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La ladra di ossa

Stefania Bortolotti, N. 8/9 agosto/settembre 2015

È furba, silenziosa, subdola. Una ladra che agisce con destrezza, senza che il soggetto che ha preso di mira se ne renda conto fino a quando il “ bottino ” non è così consistente da non aver lasciato quasi più nulla. È l’osteoporosi, nemica delle donne, “ ladra di ossa ” capace di incidere profondamente nella qualità di vita. Una malattia che le donne devono prevenire se non vogliono una vecchiaia fragile. Che devono combattere se non vogliono andare incontro a fratture e disabilità. L’osteoporosi è la malattia dei paradossi (che si traduce in fratture, in invalidità, in mortalità): è una patologia da grandi numeri, con altissimi costi economici e sociali, con conseguenze in termini di autonomia. La pressoché totale assenza di dolore che accompagna questa patologia, per questo definita “ epidemia silenziosa ”, rende difficile una diagnosi precoce e molto comune è il suo manifestarsi improvviso quando la compromissione ossea è già tale da determinare uno stato di invalidità. Tutto sta a prenderne coscienza, prevenire il “ furto ” e, al momento opportuno, chiedere aiuto alle terapie che, ci sono, e funzionano purché assunte correttamente.
“ Due guardie per una ladra ”. Si potrebbe sintetizzare così l’approccio terapeutico “ due in uno ” per combattere l’osteoporosi, la “ ladra di ossa ” per eccellenza. Le guardie sono il principio attivo e la vitamina D, che lavorando in stretta sinergia in un’unica assunzione settimanale, consentono una gestione della malattia più semplice ed efficace. La terapia con alendronato/ colecalciferolo è una delle strategie terapeutiche a disposizione del medico per combattere l’osteoporosi.

Tumore al seno ed osteoporosi
Per le donne in età postmenopausale sopravvissute ad un tumore mammario precoce il rischio di osteoporosi è superiore alla media. Infatti, in generale, le donne con tumore mammario sono a maggior rischio di osteoporosi dopo il trattamento, soprattutto se trattate con aromatasi inibitori o chemioterapia. Va ricordato che il tumore mammario è una malattia cronica che la donna si trova ad affrontare sempre impreparata, nonostante la comunicazione a riguardo sia molto intensa. Il nostro Paese è sicuramente all’avanguardia nel riconoscimento precoce del tumore, nelle terapie avanzate e nel successo del follow-up. Ma esiste un’area ancora oscura nella gestione della paziente con questa patologia, quella della complicanza che la terapia adiuvante anti-ormonale provoca a livello osteoartico. Il cancro al seno è il primo tumore nelle donne sia per incidenza, che per mortalità. Si stima che ogni anno in Italia ne vengano diagnosticati 40-45.000 nuovi casi. La maggioranza dei tumori al seno esprime il recettore per gli estrogeni (ER+), ormoni che favoriscono la crescita tumorale e devono pertanto essere bloccati. Dopo la menopausa, gli estrogeni circolanti si formano per lo più a partire dagli androgeni grazie all’azione dell’enzima aromatasi.

Per questo motivo si utilizzano farmaci inibitori dell’aromatasi (anastrozolo, letrozolo, esemestane) come terapia adiuvante nelle donne in menopausa con tumore mammario positivo al recettore per gli estrogeni (ER+). Effetto collaterale di tutti questi farmaci è la riduzione della massa ossea, che è rapida e rilevante, fino al punto di provocare fratture da fragilità, che impongono in ogni caso l’esecuzione di una serie di esami diagnostici al fine di escludere che non si tratti di metastasi ossee. Oltre ai costi enormi legati all’esecuzione di visite mediche e di ulteriori esami diagnostici sofisticati (Risonanza Magnetica e TAC sono gli esami base, ma anche la scintigrafia ossea e la PET vengono proposte alle pazienti che si fratturano dopo un tumore al seno), non possono essere trascurate le enormi sofferenze e gli inconvenienti causati alle donne ed ai loro familiari dal presentarsi di un sospetto di recidiva neoplastica, che invece è più semplicemente una frattura causata da un processo osteoporotico secondario di tipo iatrogeno. Le fratture che si sviluppano nelle pazienti con pregressa diagnosi di carcinoma mammario nel corso del trattamento con inibitori dell’aromatasi sono più frequentemente fratture di polso e vertebrali (ma avvengono anche in altri siti scheletrici), come dimostrato da numerosi studi.

Il trattamento medico del tumore prostatico e l’osteoporosi. Un problema spesso nascosto.
La terapia di deprivazione androgenetica (ADT) è il cardine del trattamento per il cancro della prostata metastatico ed è un fattore di rischio significativo per l’osteoporosi negli uomini anziani. Infatti, nei pazienti trattati con ADT, la perdita ossea è rapida: nell’ordine del 2-4%, a livello della colonna lombare e dell’anca durante il primo anno di trattamento. Uno studio eseguito negli Stati Uniti ha valutato più di 50.000 uomini con diagnosi di cancro alla prostata negli anni novanta, ed ha valutato l’incidenza di fratture: il 19,4% degli uomini che hanno assunto ADT aveva una frattura, rispetto al 12,6% di quelli che non assumevano ADT, una differenza statisticamente significativa. Sono comunque pochi gli uomini con tumore prostatico che vengono sottoposti a deprivazione androgenica ed informati sugli effetti della terapia a carico della densità ossea e la prevenzione. Si tratta di effetti collaterali reali ed importanti. È bene indirizzare questi pazienti verso lo screening dell’osteoporosi. Gli ambulatori multidisciplinari potrebbero aiutare il paziente ad affrontare questi effetti collaterali in modo più efficace.

Osteoporosi
Si intende la riduzione della massa ossea, che si osserva quando la perdita è maggiore rispetto alla formazione della massa ossea. Tutto ciò si manifesta in una maggiore fragilità ossea e dolore osseo, con conseguente aumento del rischio di frattura. L’osteoporosi è un evento molto frequente nei pazienti lungo sopravvivienti trattati per linfoma, leucemia, neoplasia mammaria e prostatica. È causata dalla neoplasia stessa, dalla terapia steroidea, dalla menopausa indotta dalle terapie, dalle terapie ormonali che riducono il testosterone. Anche una malnutrizione, con un ridotto apporto di calcio e vitamina, come pure un lungo periodo di allettamento possono influire sull’origine dell’osteoporosi. È pertanto importante monitorare il quadro osseo mediante esami strumentali (MOC) ed ematochimici (metabolismo osseo), e quindi impostare un adeguato trattamento farmacologico affiancato anche dall’attività fisica.

Intervista al Professor Giancarlo Isaia
Presidente della Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro (SIOMMMS) – Direttore di “Geriatria e Malattie Metaboliche dell’osso” Ospedale Molinette della Città della Salute e della Scienza di Torino

Professor Isaia, “Ladra di ossa” sembra il titolo di un romanzo giallo e, invece, è una patologia presente e molto diffusa nel nostro Paese. Eppure ancora molto trascurata. In Italia l’osteoporosi colpisce circa 5 milioni di persone e di queste l’80% sono donne in post-menopausa. E poi ci sono le donne a rischio cioè quelle colpite da tumore al seno. In sintesi che cosa è l’osteoporosi, cosa fare per prevenirla e soprattutto cosa devono fare le donne colpite da tumore mammario?
« Oltre i 50 anni una donna su tre è affetta da osteoporosi, anche se per fortuna non tutte poi si frattureranno. E questo perché con gli anni, e in particolar modo dopo la menopausa quando si registrano nella donna bassi livelli di estrogeni, le ossa iniziano a perdere calcio e fosforo e lentamente diventano più fragili. Talmente fragili da andare incontro ad una frattura anche in seguito ad un micro trauma. Quando si arriva alle fratture significa che la situazione è veramente compromessa e si parla di osteoporosi severa, una condizione che se non adeguatamente trattata, porta all’invalidità ed anche ad una riduzione della spettanza di vita. Ci sono dei fattori di rischio che evidentemente non si possono controllare: il sesso – le donne hanno un rischio 4 volte maggiore – l’età avanzata, una storia familiare di fratture da fragilità, l’assunzione di farmaci che danneggiano l’osso, ma che a volte sono inevitabili, le malattie reumatiche, le malattie endocrine e così via. Tutti fattori di rischio che non si possono evitare, ma che si devono prendere in considerazione. E poi ci sono fattori di rischio evitabili: il fumo, la sedentarietà, la carenza da vitamina D (spesso non basta quel poco che si assume con l’alimentazione e l’esposizione al sole non è sufficiente), una dieta povera di calcio, l’eccessiva magrezza. Ecco, basterebbe che la donna sin da ragazza tenesse a mente tutto questo per arrivare alla menopausa meno “ fragile “.
L’insorgenza di un tumore mammario non determina di per sé un incremento del rischio fratturativo, ma alcune terapie che si devono assumere dopo l’intervento chirurgico possono interferire negativamente sull’evoluzione dell’osteoporosi. Le donne colpite da tumore mammario devono anzitutto normalizzare i loro livelli di Vitamina D esponendosi adeguatamente al sole, oppure assumendo preparati farmaceutici a base di Vitamina D, in quanto vi sono alcune evidenze che indicherebbero come tale carenza possa favorire l’evoluzione del tumore in senso negativo e poi osservare le norme preventive al pari di tutte le altre donne (attività fisica, corretta alimentazione ecc)».

In che modo l’osteoporosi incide sulla qualità della vita nelle donne colpite da tumore al seno?
« In una donna già colpita da patologia tumorale, la presenza dell’osteoporosi di per sé non influenza negativamente la sua qualità della vita, almeno fino a quando non si verifichino fratture anche per minimi traumi: in tal caso è necessario sottoporsi a trattamenti chirurgici e riabilitativi che sono sicuramente in grado di incidere negativamente sulla qualità di vita della paziente».

La MOC è l’esame che misura il nostro bagaglio di osso. In presenza di un tumore al seno, con quale frequenza va eseguito?
« Questa indagine è ritenuta utile in generale nelle donne oltre i 65 anni. Nei maschi e nelle donne di età inferiore l’indagine può essere di utilità solo in presenza di determinati fattori di rischio o condizioni come: menopausa precoce (45 anni), magrezza (57 kg), tabagismo, uso di farmaci osteopenizzanti, condizioni morbose potenzialmente in grado di provocare osteoporosi. Oggi la Mineralometria Ossea Computerizzata a Raggi X con tecnica DXA è l’esame più consigliato per analizzare lo stato della massa ossea, in quanto consente di misurare la quantità di minerale presente nella colonna lombare, nella parte alta del femore e nel polso, zone significative per valutare la presenza di osteoporosi. In presenza di una densitometria bassa è necessario studiare il livello di rischio della donna attraverso la sistematica applicazioni di algoritmi validati e reperibili in rete (Frax e DeFRA). Le donne colpite da tumore al seno non devono comportarsi, quanto all’esecuzione della MOC, in modo sostanzialmente differente rispetto a tutte le altre donne».

Le terapie per l’osteoporosi ci sono e sono efficaci. Eppure se ne parla poco, come se la malattia fosse un ineluttabile “acciacco” della terza età da accettare con rassegnazione. Ci parli anche delle terapie in caso di tumore al seno.
« Prima di parlare di terapia dell’osteoporosi è fondamentale parlare di “ appropriatezza terapeutica ”. Perché le terapie ci sono, e sono molto efficaci, purché vengano assunte correttamente. E purché assunte dalle donne che le devono assumere. Un’affermazione che potrebbe sembrare scontata ed anche forse banale, ma che, al contrario, nel nostro Paese non lo è affatto. Se si analizzano i dati AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) sul consumo di farmaci per l’osteoporosi in Italia, si scopre che solo il 28% delle donne fratturare o ad alto rischio segue una terapia. E non il 100% come sarebbe giusto che fosse. E di questo 28% circa la metà interrompe le cure entro pochi mesi. Questo significa che ogni 100 donne che devono prendere i farmaci perché sono ad alto rischio di frattura solo 14 lo fanno. E poi ci sono le donne trattate “ occasionalmente ” e cioè per un massimo del 20% di giorni coperti, cosa questa assolutamente inutile al fine della prevenzione delle fratture.
Per quanto riguarda le terapie che si devono seguire in caso di tumore mammario, dopo l’asportazione del tumore, va detto che esse non di rado, accanto ad innegabili benefici sulla patologia di base, possono indurre danni sulle ossa: mi riferisco in particolare agli inibitori dell’aromatasi che hanno lo scopo di azzerare completamente la produzione estrogenica che è presente, sebbene in misura limitata, anche nella donna in menopausa, Ebbene, questi farmaci, assai utili per prevenire recidive o metastasi della neoplasia, esercitano un danno sulle ossa al punto tale da indurre, per fortuna non in tutti i casi, una riduzione della densità minerale ossea ed anche la comparsa di fratture per traumi minimi. Per fortuna esistono dei farmaci che riescono a bilanciare questi effetti e che, se assunti correttamente, sono in grado di ridurre considerevolmente il rischio di fratture indotto da tali trattamenti».

Professore, perché questa inappropriatezza? La classe medica sta sottovalutando il problema? E quando si parla di tumore al seno, la situazione è ancora più preoccupante. Allora, cosa fare?
«Credo l’inappropriatezza terapeutica riconosca diverse responsabilità ed ovviamente in primo luogo da parte dei Medici. Poiché in Italia non è molto diffuso lo specialista in osteoporosi (Bone Specialist), la gestione di questi pazienti è demandata a vari specialisti, in primo luogo all’Ortopedico, al Fisiatra ed al Medico di Medicina Generale in caso di fratture, ma anche al Ginecologo, al Geriatra, al Reumatologo e ad altre figure specialistiche, non tutte sempre in possesso dei necessari requisiti culturali in grado di affrontare a tutto tondo questa patologia. Sul sito della SIOMMMS ( ww.siommms.it ) è disponibile l’elenco dei Centri gestiti da nostri Associati che, frequentando i nostri Congressi o Corsi di aggiornamento, offrono teoricamente ai cittadini maggiori garanzie di appropriatezza diagnostica o terapeutica. Inoltre non è molto diffusa in generale nella classe medica la “ cultura dell’osso ” che non viene spesso neppure adeguatamente fornita durante il corso di Laurea in Medicina e Chirurgia. E poi ci sono le donne che non percependo alcun sintomo trascurano il problema, lo ritengono secondario o poco importante, con conseguente bassa aderenza alla terapia che magari viene iniziata, ma subito interrotta. Fino a quando insorgono le fratture e allora la malattia si affaccia in tutta la sua drammaticità. In particolare, nella gestione del tumore mammario, il livello di conoscenza dei danni ossei potenzialmente conseguenti ad un trattamento farmacologico è ancora più basso, in quanto non tutti gli Oncologi hanno elaborato e mettono in pratica le relative precauzioni: ne consegue che occorre assolutamente che le donne in terapia chiedano espressamente a chi le segue di affrontare anche questo problema, oppure si rivolgano a Medici esperti di Osteoporosi».

Le innovazioni terapeutiche già disponibili e quelle in sviluppo stanno aprendo la strada per un domani più “libero e attivo” per le persone con osteoporosi e tumori. Quali sono le iniziative nel campo della ricerca?
«Vi sono numerosi farmaci in grado di contrastare gli effetti negativi dell’osteoporosi sulla qualità di vita delle pazienti in generale e di quelle colpite da tumore in particolare. Va detto anzitutto che tali farmaci vanno prescritti ed assunti soltanto da parte delle Pazienti che presentano un elevato rischio di frattura e non soltanto dopo l’acquisizione di una densitometria (MOC) patologica: occorre che il Medico inserisca il dato fornito da tale esame in un algoritmo specifico, insieme ad altri dati relativi alla storia clinica, alla presenza di fratture non traumatiche, alle abitudini voluttuarie, all’assunzione di farmaci, ottenendo in definitiva un dato che con buona approssimazione lo può informare sulla probabilità di andare incontro ad una frattura da parte di quella determinata paziente: soltanto laddove sia stato evidenziato un livello di rischio elevato, è necessario attivare una terapia che deve essere assunta per molti anni, sempre dietro controllo medico, e che è in grado di ridurre considerevolmente tale rischio ed allontanare, ma spesso anche scongiurare, l’eventualità di incorrere in fratture. La ricerca in questo campo è assai vivace e sono allo studio numerosi farmaci che, incidendo sul metabolismo dell’osso, sono in grado di preservarlo da eccessive perdita di minerali e di mantenerlo adeguatamente resistente ai traumi».

L’osteoporosi colpisce anche gli uomini e il numero di fratture sta crescendo nel sesso maschile. Quanto rischia chi è colpito da cancro alla prostata? A quali trattamenti deve ricorrere?
« È vero: l’osteoporosi colpisce anche i maschi, sebbene in misura minore rispetto alle femmine e di conseguenza anche loro vanno attentamente monitorati. I Pazienti colpiti da cancro alla prostata, qualora dovessero attivare quelle terapie che hanno lo scopo di contrastare l’evoluzione della malattia attraverso la riduzione degli ormoni sessuali maschili, possono presentare gli stessi problemi che si verificano nelle donne con cancro al seno ed in terapia antiestrogenica: riduzione della massa ossea, maggiore rischio fratturativo, ulteriore riduzione della loro qualità di vita. Anche in questi Pazienti è però possibile attivare terapie specifiche (Bisfosfonati o Denosumab) in grado di contrastare i negativi effetti di questi farmaci sul tessuto osseo».

Professor Isaia, quanto è importante la creazione di un gruppo multidisciplinare per poter far fronte al problema osteoporosi/tumori?
«La creazione di un gruppo composto da oncologi e da Specialisti del metabolismo osseo è fondamentale per affrontare adeguatamente i numerosi problemi che possono presentarsi in questi Pazienti, sia a seguito della malattia di per sé e sia a seguito dei trattamenti antitumorali. Da noi alle Molinette lo abbiamo già attivato ed i risultati sono in generale molto buoni: i Pazienti che necessitano di un approfondimento metabolico osseo ci vengono inviati dai colleghi oncologi con i quali si concorda un percorso diagnostico e terapeutico adeguato, conforme alle Linee Guida e rispettoso dei rispettivi ruoli professionali, senza richiedere di attivare ulteriori prenotazioni o lunghe attese a Pazienti già provati, nel corpo e nella psiche, da malattie importanti che, benché in gran parte curabili, sono in grado di minarne notevolmente la qualità di vita».

Cosa dicono i numeri
Secondo l’AIRTUM (Associazione Italiana dei Registri TUMori) ogni anno in Italia sono diagnosticati circa 38.000 nuovi tumori della mammella (contro i 23.000 della prostata). Nell’arco della vita, 1 donna su 8 si ammala di tumore mammario e 1 su 33 ne muore. Per raffronto con la popolazione maschile, nell’arco della vita 1 uomo su 7 si ammala di tumore prostatico e 1 su 33 ne muore (invece 1 uomo su 9 si ammala di tumore polmonare e 1 uomo su 10 ne muore). Il tumore della mammella è anche la neoplasia al primo posto per mortalità nel sesso femminile. Il 16% di tutte le donne che muoiono ogni anno a causa di un tumore muoiono per carcinoma mammario (negli uomini il tumore della prostata è responsabile di 8,5% dei decessi dovuti a neoplasie). Secondo l’ISTAT, ogni anno sono oltre 12.000 i decessi per tumore della mammella (mentre quelli per cancro della prostata si attestano a quota 9.000).

Indirizzi utili

CITTÀ DELLA SALUTE DI TORINO
Corso Bramante, 88/90 10126 Torino
Prenotazioni/informazioni: Tel. 011.6332220
Centralino: 011.6331633
www.cittadellasalute.to.it

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