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Se il pericolo è l’HPV, alla salute non pensarci domani

Paola Sarno, N. 8/9 agosto/settembre 2015

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha aggiornato le factsheet sui papillomavirus umani (HPV), estremamente comuni in tutto il mondo. Ne esistono, infatti, oltre 100 tipi, di cui 13 sono definiti ad alto rischio e collegati all’insorgenza di diversi tumori. L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) sostiene da tempo l’importanza di una adeguata informazione e responsabilizzazione dei cittadini e della prevenzione in particolare attraverso la vaccinazione che deve diventare sempre più universale, in quanto non comporta solo benefici alla persona che vi si sottopone, ma anche risvolti positivi sul resto della comunità. A ricordarlo è stato anche il presidente dell’AIFA, Sergio Pecorelli, intervenuto all’evento organizzato dal Ministero della Salute “ La Sanità in Italia: falsi miti e vere eccellenze “. Nello specifico, Pecorelli si è espresso chiaramente al riguardo nel corso di una tavola rotonda dal titolo “ Alla salute ci penserò domani “.
Chiamato a esprimersi a partire dai luoghi comuni delle nuove generazioni legati alla contraccezione, ha sottolineato l’importanza della conoscenza e dei modi per prevenire le malattie sessualmente trasmissibili. «Le regole sono importanti, come sempre nella vita, e la prima è quella di una corretta prevenzione. Non è vero che la pillola anticoncezionale protegge da queste malattie, come molti credono. È fondamentale sapere quali sono le armi a disposizione per una prevenzione efficace e tempestiva. Tra queste proprio il vaccino contro l’HPV, erogato gratuitamente dal nostro SSN, che rappresenta una difesa importante contro malattie gravi, come il cancro del collo dell’utero e le patologie testa-collo. È poi fondamentale che la vaccinazione sia effettuata non solo dalle ragazze ma anche dai coetanei di sesso maschile per giungere alla eradicazione della malattia».

A rischio non solo le teenager ma anche le donne over 45
Per avere un’idea dei numeri in Italia relativi a questa malattia ci si può riferire ai dati forniti dal Centro Nazionale dell’epidemiologia per la sanità pubblica (CNESPS) dell’Istituto Superiore di Sanità, basati sugli studi condotti in Italia in donne di età tra 17 e 70 anni, in occasione di controlli ginecologici di routine o di programmi di screening organizzato, che mostrano una prevalenza di un tipo qualsiasi di HPV compresa tra il 7% e 16%. La prevalenza aumenta al 35 – 54% nelle donne con diagnosi di citologia anormale, per raggiungere il 96% in caso di displasia severa o oltre. La prevalenza delle infezioni da Hpv varia con l’età: è più elevata nelle giovani donne sessualmente attive, mentre un secondo picco di prevalenza si nota nelle donne intorno alla menopausa o dopo.
Uno studio condotto nell’Italia settentrionale in donne tra 25 e 70 anni ha mostrato come la prevalenza diminuisca dal 13-14% nella fascia di età 25-39 anni, all’11% nelle donne tra 40 e 44 anni, e al 5% nelle donne oltre i 44 anni. Il tipo di virus più frequente è il 16, pari al 30% circa di tutte le infezioni. In ogni caso, la maggior parte delle infezioni (fra il 70% e il 90% ) è transitoria, perché il virus viene eliminato dal sistema immunitario prima di sviluppare un effetto patogeno. In particolare, è stato documentato che, a distanza di 18 mesi dall’infezione, l’ 80% delle donne era HPVnegativa. La probabilità che l’infezione evolva verso la persistenza sembra dipendere dal tipo del virus ed è più elevata per i tipi ad alto rischio, fra i quali l’HPV 16. E, solo In Italia, ogni anno si verificano circa 3500 nuovi casi con 1500 decessi.

Come cambia la mappa del virus
Nell’arco di un decennio (dal 2002 al 2012), la percentuale di adolescenti che a 15 anni dichiara di avere avuto rapporti sessuali è cresciuta dal 20% al 51% tra le adolescenti e dal 28% al 57% tra gli adolescenti. In un recente studio condotto in Lombardia su 175.000 adolescenti, il 24% delle ragazze e il 27% dei ragazzi tredicenni ha dichiarato di aver già avuto rapporti sessuali. È evidente che, a fronte di questi cambiamenti, vanno adottati tutti gli strumenti di prevenzione: dall’informazione all’attenzione nelle pratiche sessuali saltuarie e occasionali, dall’uso dei preservativi agli screening che consentono di giungere a diagnosi precoci nonché ad effettuare gli eventuali trattamenti antineoplastici in modo tempestivo e valido. Ma le vaccinazioni rappresentano sicuramente il primo scudo contro le infezioni e le loro conseguenze. Nel caso delle infezioni da HPV l’incidenza sta crescendo specie in età precoce, ma si registrano incrementi anche dai 45 anni in su. È per questa ragione che diventa sempre più necessario parlare di vaccinazione universale, anche in età più avanzata.

 

Gli scenari a livello mondiale

Il quadro globale delle infezioni da papilloma virus umano viene fornito dall’OMS proprio nelle fact sheet, dalle quali emerge che: l’HPV è un acronimo che comprende un gruppo di virus estremamente comuni in tutto il mondo. L’HPV si trasmette principalmente attraverso il contatto sessuale e la maggior parte delle persone sono infettate dall’HPV poco dopo l’inizio dell’attività sessuale. Il tumore della cervice uterina è causato da un’infezione contratta per via sessuale con alcuni tipi del papilloma virus umano; in particolare l’HPV16 e l’HPV18. Virus che, inoltre, causano il 70% dei tumori del collo dell’utero e delle lesioni cervicali precancerose, nonché tumori dell’ano, della vulva, della vagina e del pene: Inoltre, il cancro cervicale è il secondo tumore più comune nelle donne che vivono nelle regioni meno sviluppate del nostro pianeta, con una stima di 445.000 nuovi casi nel 2012 ( 84% dei nuovi casi in tutto il mondo). Nel 2012, infatti, delle circa 270.000 donne decedute per una neoplasia del collo dell’utero oltre l’ 85% risiedeva nei Paesi a basso e medio reddito, mentre i vaccini contro l’HPV 16 e 18 sono in commercio in molte nazioni dei Paesi più avanzati. Nei Paesi “ ricchi ” sono disponibili per le donne anche programmi di screening che consentono di identificare e trattare precocemente le lesioni prima che evolvano in cancro. Tale trattamento impedisce fino all’ 80% la formazione del tumore del collo dell’utero. Con programmi di screening efficaci e trattamenti programmati Il tasso di mortalità da cancro cervicale ( 52% ) potrebbe essere ridotto a livello globale. Nel panorama mondiale, infatti, il cancro cervicale è il quarto tumore più frequente nelle donne con una stima di 530.000 nuovi casi e nel 2012 ha rappresentato il 7,5% di tutte le morti per cancro femminile.

 

Le raccomandazioni dell’OMS

E l’aggiornamento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, oltre ad evidenziare gli elementi di scenario, fornisce anche raccomandazioni utili per la prevenzione e il trattamento. L’OMS raccomanda, infatti, un approccio di tipo globale e integrato per la prevenzione ed il controllo del cancro del collo dell’utero. L’insieme di azioni consigliate comprende interventi da attuare nel corso della vita. La prevenzione primaria inizia con la vaccinazione per l’HPV delle ragazze di età compresa tra 9-13 anni, ovvero prima che diventino sessualmente attive. Altri interventi preventivi raccomandati per i ragazzi/e sono: l’educazione alle pratiche sessuali sicure; la promozione e fornitura di preservativi per chi ha già un’attività sessuale; avvertimenti sull’uso del tabacco, che è un fattore di rischio importante; la circoncisione maschile. Le donne sessualmente attive, infine, dovrebbero essere sottoposte a screening cervicale a partire dai 30 anni di età.

 

Che cos’è il papilloma virus?

Il papillomavirus umano (HPV) è la più comune infezione virale del tratto riproduttivo. La maggior parte delle donne e degli uomini sessualmente attivi n un dato momento della loro vita sono vulnerabili al virus e alcuni possono essere ripetutamente colpiti dall’infezione. Il momento temporale più pericoloso per contrarre l’infezione sia per le donne che per gli uomini è poco dopo essere stati sessualmente attivi. Esistono varie tipologie di infezione da HPV e molte non causano particolari problemi. La maggior parte dei pazienti affetti dal papillomavirus non presenta né sintomi né problemi di salute ad esso collegati: nel 90% dei casi il sistema immunitario distrugge l’HPV naturalmente nel giro di due anni. Solo una piccola percentuale di infezioni con alcuni tipi di HPV può persistere e progredire in cancro.Il cancro cervicale è di gran lunga la più comune malattia correlata all’ HPV. Infatti, quasi tutti i casi di cancro del collo dell’utero possono essere attribuiti a infezione da HPV. Altri tipi di papilloma virus sono in grado di provocare il cancro del collo dell’utero ed anche altre forme di tumori, meno comuni ma gravi, che ad esempio colpiscono i genitali della donna e dell’uomo ma anche alcune zone della testa e del collo (cavo orale).In alcuni casi, poi, alcuni tipi di papillomavirus possono causare condilomi genitali, sia negli uomini sia nelle donne; più raramente si formano anche papillomi nella gola (papillomatosi respiratoria ricorrente, RRP).

 

“Valore”: un progetto ISS per migliorare l’adesione al vaccino

Dal 2007 nel nostro Paese è prevista la vaccinazione anti Hpv per tutte le undicenni e nel 2014 è stata raggiunta una copertura nazionale del 71%. Tuttavia, i dati locali mostrano da sempre profonde differenze lungo la penisola, con valori che oscillano tra il 27 e l’ 86%. Al riguardo, il nuovo rapporto semestrale sullo stato di avanzamento della campagna vaccinale per l’Hpv 2015, con i dati regionali di copertura vaccinale. Al 31 dicembre 2014, una copertura per ciclo completo di vaccino del 70% è stata raggiunta da 13 Regioni per la coorte di nascita 1997, da 13 Regioni per la coorte 1998, da 15 Regioni per la coorte di nascita 1999, da 13 per la coorte 2000, da 9 Regioni per la coorte 2001 e da 2 Regioni per la coorte di nascita 2002. Dopo oltre 5 anni dall’avvio del programma di immunizzazione, la copertura vaccinale per ciclo completo di vaccino contro l’Hpv sembra essersi stabilizzata intorno al 71%, senza mostrare l’incremento atteso nelle nuove coorti invitate. Continua a essere evidente una variabilità tra i dati regionali, che contrasta con la necessità di garantire in modo uniforme a tutta la popolazione un uguale diritto di accesso agli interventi di prevenzione vaccinale che rientrano nei Livelli essenziali di assistenza (Lea). Sono alcune delle informazioni che emergono dal rapporto a cura del Reparto di epidemiologia di malattie infettive del Cnesps-Iss in collaborazione con il coordinamento Interregionale della Sanità Pubblica. Anche per questo motivo, un gruppo di lavoro dell’Istituto Superiore di Sanità – all’interno del progetto Valore (VAlutazione LOcale e REgionale delle campagne di vaccinazione contro l’Hpv) – ha condotto uno studio finalizzato a descrivere le strategie adottate nelle Asl italiane per offrire e promuovere la vaccinazione contro l’Hpv e identificare quali azioni potrebbero migliorare l’adesione alla vaccinazione. I risultati, illustrati nell’articolo “ Actions improving Hpv vaccination uptake – Results from a national survey in Italy ” (Vaccine, Volume 33, Issue 21, 15 May 2015, Pages 2425–2431), sottolineano la necessità di promuovere la vaccinazione attraverso azioni che agiscano in sinergia. In particolare, risulta importante investire nella formazione dei diversi servizi e professionisti sanitari coinvolti nella promozione della vaccinazione contro l’Hpv e favorire la loro collaborazione per un obiettivo comune.

 

Ormoni in menopausa? Sì, ma solo se estrogeni
Il progesterone nella terapia ormonale sostitutiva (TOS) aumenta il rischio di tumore del seno mentre gli estrogeni hanno l’effetto inverso. A dirlo erano già stati i risultati di trial condotti nell’ambito dalla Women Health Initiative (WHI) che avevano contribuito a studiare il rapporto tra TOS e incidenza del tumore della mammella. Ora, un lavoro pubblicato su JAMA Oncology aggiunge un altro tassello alla complessa materia. Scopo dei ricercatori statunitensi che hanno condotto lo studio (JAMA Oncol 2015 – doi:10.1001/ jamaoncol.2015.0494) era valutare l’effetto della terapia ormonale combinata (estrogeni e progestinici insieme) e di quella a base di soli estrogeni sul rischio di contrarre il cancro del seno durante l’assunzione dei farmaci e negli anni successivi alla interruzione della terapia. Gli studiosi hanno quindi analizzato due coorti di donne, una costituita da 16.608 componenti del gentile sesso non isterectomizzate partecipanti ai trial WHI che ricevevano per via orale estrogeni coniugati equini più medrossiprogesterone acetato o placebo per una media di 5,6 anni; l’altra di cui facevano parte 10.739 donne sottoposte a isterectomia trattate con placebo o estrogeni da soli in media per 7,2 anni. Dal confronto emerge un netto vantaggio per la terapia a base di soli estrogeni. In questo caso infatti il rischio di tumore della mammella è inferiore a quanto registrato nel gruppo placebo sia nel periodo del trattamento sia nei tre anni successivi. La terapia estroprogestinica, al contrario, è sempre associata a un aumento significativo del rischio di tumore, anche molti anni dopo la sospensione della terapia. «L’inclusione del progesterone nella terapia ormonale sostitutiva in menopausa causa un aumento del rischio di tumore del seno che permane dopo l’interruzione della terapia e porta allo sviluppo non solo di tumori positivi agli ormoni, ma anche di quelli senza recettori ormonali » ha scritto Rama Khokha del Princess Margaret Cancer Centre di Toronto (Canada) in un editoriale di commento, che conclude: « Benché i trial WHI si riferiscano al periodo menopausale, i risultati che via via si accumulano aiutano a comprendere il ruolo potenziale del progesterone nello sviluppo del tumore della mammella anche in pre-menopausa ».

 

Un test della saliva per individuare tumori al seno e alle ovaie?

Forse la ricerca per la prevenzione dei tumori registra un’altra importante conquista. un sistema sviluppato da una start up della Silicon Valley (Usa) sarebbe in grado, infatti, di rilevare le mutazioni dei due principali geni, meglio conosciuti come BRCA1 e BRCA2, correlati al rischio di incidenza tumorale al seno e alle ovaie. Il metodo, vorrebbe “ rendere più democratico l’accesso agli esami genetici “, grazie a un kit di analisi disponibile al costo di 249 dollari, mentre gli altri test cui si ricorre generalmente, possono invece costare sino a 4.000 dollari. Elad Gil, una delle co-fondatrici della Color Genomics, ha spiegato che per ridurre il costo sono state utilizzate tecnologie avanzate al fine di automatizzare gran parte del processo. Il test della saliva si basa sull’assunto secondo cui in questo modo si rileverebbe la presenza di alcuni sottoprodotti degli oncogeni nella cavità orale delle donne ammalate. Riuscire a diagnosticare per tempo un carcinoma con un esame clinico così semplice, rapido, indolore, non invasivo, ripetibile molte volte ed economico rappresenterebbe certo un’arma importante per combattere i tumori femminili e uno strumento di prevenzione di semplice uso. Non si deve far altro, infatti, che immettere un campione di saliva in una apposita provetta e agitarla dopo averla unita a un composto presente nel kit. La “ lettura “ viene poi effettuata da un medico specializzato. Ma l’annuncio della Color Genomics – questo il nome della start up – ha scatenato reazioni contrastanti. Alcuni esperti e medici elogiano la possibilità di effettuare esami genetici in maniera più accessibile, mentre altri dicono che potrebbero non essere utili o addirittura essere dannosi.

 

Tumore mammario: possibile ‘ereditarlo’ anche dal padre

Una storia familiare di cancro della prostata aumenta il rischio di tumore del seno per le donne in post menopausa. A dirlo in modo inequivocabile è il lavoro di un gruppo di ricercatori della Wayne State University di Detroit, Michigan (USA) che hanno analizzato la storia clinica familiare di circa 78.000 donne in post menopausa incluse nell’Health initiative observational study rilevando come per le donne, il fatto di avere un parente di primo grado con cancro alla prostata aumenti del 14% il rischio di contrarre un tumore della mammella. Inoltre, nel caso in cui nella storia familiare si annoverino casi sia di cancro prostatico sia di tumore della mammella, il rischio per le donne di cancro del seno aumenta del 78%. «L’incremento del rischio di cancro al seno associato a una familiarità positiva per carcinoma prostatico è modesta, ma quasi raddoppia nelle donne con parenti di primo grado ammalatisi di entrambi i tumori », ha affermato infatti Jennifer Beebe-Dimmer, prima firmataria del lavoro uscito su Cancer sottolineando come ora occorra determinare quale sia il contributo dei geni e dell’ambiente (presumibilmente condiviso, in parenti di primo grado) al rischio di ammalarsi di entrambi i tumori.

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