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Dolore: no grazie!

Lara Bettinzoli, N. 6/7 giugno/luglio 2003

Due anni fa con la Legge 12 - 8 febbraio 200, firmata dall’allora ministro della Salute Umberto Veronesi, “Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore” si è voluto garantire una maggiore efficacia nel trattamento del dolore e fornire ai medici un nuovo ricettario per la prescrizione di dieci sostanze stupefacenti (buprenorfina, codeina, didrocodeina, fentanyl, idrocodone, metadone, morfina, ossicodone, ossimorfone, idromorfone) da utilizzare nella cura dei malati terminali e cronici.
A tutt’oggi, però, vi sono ancora molte persone che affrontano la loro malattia nel dolore e in acute sofferenze; nel nostro paese delle 170mila persone colpite dal cancro circa 100mila muoiono soffrendo. Questo è dovuto a una serie di cause spesso concatenanti come i ritardi nella distribuzione dei ricettari per la prescrizione degli oppiacei, la scarsa informazione a medici e pazienti sulle possibilità di cura del dolore e di conseguenza l’opinione sbagliata di molti medici che ritengono superflua la prescrizione dei farmaci antidolorifici.
“È un problema soprattutto legislativo e di scarsa informazione” sostiene il dottor Cesare Bonezzi anestesista, neurochirurgo e direttore dell’Unità di terapia del dolore presso la Fondazione Maugeri di Pavia e autore di un libro intitolato “Liberi dal dolore”, pubblicato dalla Mondadori, nel quale precisa “possiamo tracciare una storia del tentativo umano di lenire la sofferenza, ma non una storia della terapia del dolore, perché questa è appena iniziata”.
“Solo ora – continua il dottor Bonezzi – si inizia a capire cosa significa veramente praticare la terapia del dolore: non solo somministrazione di un farmaco, ma diagnosi, terapia e successiva riabilitazione del paziente”.
Il problema del dolore in oncologia, in particolare quello nella fase in cui il paziente si sottopone ai trattamenti della malattia, riveste particolari caratteristiche. Va ricordato che il paziente oncologico è una persona debole e debilitata e quindi facilmente attaccabile da altre malattie, per cui può avere un dolore collegato al tumore o conseguente alle terapie che vengono praticate, ma anche un dolore provocato da malattie che si aggiungono al tumore stesso.
La malattia neoplastica provoca dolore quando invade i tessuti sensibili e i nervi.
Vi sono, però anche tumori che crescono in organi insensibili al dolore, che non danno dolore come il cervello, il polmone, il fegato; finché il tumore rimane delimitato all’interno di questi visceri non provoca dolore, cosa invece che avviene quando la neoplasia va a toccare nel cervello la dura madre, nel polmone la pleura, nel fegato il rivestimento epatico.
Il dolore non è sempre uguale, può essere spontaneo o provocato e per ogni tipo di dolore si deve utilizzare una propria cura.
Posso dire che non esiste il dolore da cancro ma esiste il dolore causato dalle lesioni che il cancro o il chirurgo o la radioterapia fanno sui tessuti dell’organismo. E il primo passo che noi medici dobbiamo fare è quello di stabilire le cause del dolore, capire quale è il meccanismo che lo genera e poi cercare di curarlo”.
Il dolore
Lo IASP (Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore) fornisce questa definizione: “esperienza emotiva e sensoriale spiacevole associata a un danno tissutale in atto o potenziale e descritta in termini di tale danno”.
“Questa sensazione spiacevole – commenta il dottor Bonezzi – modifica la qualità di vita della persona, soprattutto nel paziente neoplastico, nel quale molto spesso la malattia si manifesta solo perché c’è dolore. Noi medici cerchiamo di togliere il dolore, di ridare una qualità di vita migliore e la possibilità di vivere normalmente.
Quando due anni fa siamo andati al Parlamento Europeo – eravamo una ventina di medici europei e io rappresentavo l’Italia – a parlare di dolore, lo abbiamo definito una malattia. Questo sposta il concetto di dolore come sintomo di una malattia in atto a dolore come malattia di per sé. Alcune volte il dolore sconvolge talmente la vita di una persona (disagi esistenziali, depressione, non voglia di vivere) e innesta dei sistemi di degenerazione tali che diventa una vera e propria malattia (una malattia a se stante).
Nel paziente oncologico, in fase terminale, il dolore si associa alla perdita di ruoli sociali, alla debilitazione legata al tumore, alla perdita anche dei ruoli famigliari e per questo viene definito totale.
In questo stadio finale della malattia, anche se togliamo il dolore, il malato non riuscirà ad avere una buona qualità di vita perché lui stesso è consapevole di andare verso la morte; è comunque necessario e obbligatorio, per noi medici, togliergli almeno la sofferenza fisica.
Togliere il dolore che accompagna la malattia neoplastica, durante la fase terapeutica vuol dire invece riabilitare la persona e ridargli una vita”.
Il dolore accompagna l’uomo da sempre, e da sempre si è cercato di eliminarlo ricorrendo alla magia, alla religione, alla scienza e alla medicina. Basti ricordare che nelle epoche preistoriche la trapanazione del cranio avveniva per scopi terapeutici; nel 2600 a. C., Imothep medico, architetto e sacerdote egizio cercava di alleviare le sofferenze dei suoi pazienti con erbe medicamentose come la Cannabis o il Papaver somniferum, e Ippocrate nel 400 a. C. diceva cosi: “Divinum est opus sedare dolorem” (sedare il dolore è un atto divino); Galeno (131-200 d.C.) classificò e descrisse gli oppioidi, ma purtroppo fino al XIX secolo il dolore venne considerato una colpa da espiare; soltanto nel 1817 Friederich Serturner isolò la morfina e nel 1899 la Bayer sintetizzò l’aspirina. Venne poi introdotta l’anestesia generale (a metà secolo) evitando così ai malati sofferenze atroci.
La terapia
“Fino a poco tempo fa – spiega il dottor Bonezzi – per quanto riguarda l’aspetto terapeutico, si ragionava in termini diversi rispetto ai giorni nostri, infatti, per la scelta della cura appropriata ci si basava sull’intensità del dolore: per un dolore lieve venivano utilizzati gli antinfiammatori, per un dolore un po’ più intenso gli oppiacei minori e per un forte dolore gli oppiacei maggiori. Quindi si faceva un rapporto tra intensità e farmaco. Con l’avanzare della ricerca si è capito che non è l’intensità l’elemento principale da considerare, ma il meccanismo con cui il tumore invade e distrugge: ad esempio se si è di fronte ad un tumore che sta distruggendo la pleura si utilizza un antinfiammatorio, se il tumore interessa un nervo si utilizza oltre all’antinfiammatorio anche un antipiretico.
In altre parole, si può dire che la scala dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) di dolore lieve, dolore medio, dolore intenso, stà cedendo il posto alla terapia basata sul meccanismo: si sceglie la terapia appropriata non in base all’intensità, ma in base al tipo di dolore.
Per poi decidere la terapia mirata è fondamentale la diagnosi”.
Gli ostacoli
“La terapia, in particolare quella che prevede l’uso di oppioidi, – spiega Bonezzi – ha trovato, nel corso degli anni, notevoli ostacoli. Per mia personale curiosità, ho letto la definizione di “morfina” su tutti i vocabolari della lingua italiana, dagli anni ‘80 a oggi, e ho potuto notare che solo nell’ultimo Zanichelli, quello del 2002, la morfina non veniva definita droga o veleno, come in tutte le edizioni precedenti, ma farmaco.
C’è stata una grossa campagna pubblicitaria contro la morfina a partire dalla fine dell’800.
È ancora diffusa la convinzione che impiegando gli oppioidi si vada facilmente incontro a effetti collaterali gravi come la depressione e l'arresto respiratorio, in quanto la morfina, agendo sul sistema nervoso centrale, interferisce anche sull’attività dei centri del respiro.
C'è anche la credenza che usare la morfina porti a un aumento senza fine dei dosaggi, a causa del fenomeno detto tolleranza (il farmaco perde di efficacia via via che prosegue l'impiego). Un’altra paura è quella di rendere il malato un tossicodipendente.
È anche vero che la morfina è un farmaco dato solo su prescrizione medica e il paziente dovrebbe venire maggiormente seguito per tenere sotto controllo gli effetti collaterali che questa può provocare”.
Dai dati diffusi dall’OMS nel 2002, risulta che l’Italia ha combattuto il dolore acuto e cronico con meno morfina della Nambia, con dosi 8 volte inferiori a quelle impiegate in Francia o negli Stati Uniti, 10 volte inferiori a quelle dell’Austria, 12 volte a quelle del Canada.
Va ricordato che ogni medico iscritto all'Ordine può utilizzare i nuovi modelli di ricettari, come ha sottolineato una nota del Ministero della Salute: "I medici, convenzionanti o non convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale, possono dotarsi dei ricettari per la prescrizione di farmaci stupefacenti, rimborsati dal Servizio Sanitario".
Precocità e programmazione
“È importante togliere subito il dolore al paziente: se si aspetta, si corre il rischio che nel sistema spinale si formi un dolore cronico; il dolore da sintomo può trasformarsi in malattia, e può avvenire che nel sistema nervoso si generino dei fenomeni di potenziamento tali che questo possa provocare dolore senza più cause.
Per questo è fondamentale la precocità d’intervento, la libertà di utilizzare il farmaco appropriato alla malattia e l’utilizzo dei farmaci in modo programmato; le terapie dovrebbero sempre seguire un programma quotidiano: il farmaco/i non viene più somministrato al bisogno ma programmando tutta la giornata”.
Le tecniche di neuromodulazione
“Vi sono dei casi particolari – spiega il dottor Bonezzi – che necessitano di tecniche antalgiche.
Ad esempio nelle neoplasie del pancreas si può intervenire con l’alcolizzazione del ceriaco cercando di interrompere l’afflusso di impulsi al sistema nervoso centrale.
È stato provato che la morfina agisce sul midollo spinale, per questo, in alcuni casi, ad esempio quando questo “farmaco” provoca un evidente sbilanciamento tra benefici e effetti collaterali, la si inietta direttamente nel midollo spinale: i vantaggi sono notevoli perché se ne utilizza una dose minore. È un piccolo intervento chiamato “modulazione farmacologica”, praticato in anestesia locale, durante il quale si manda un piccolo catetere, collegato a una pompa elettronica, nel midollo spinale; questo non provoca effetti collaterali perché la morfina va ad agire direttamente sul sistema nervoso.
Per chi soffre di danni provocati da radioterapia viene utilizzata un’altra tecnica la “modulazione elattrica: si raggiunge il midollo spinale, non con un farmaco, ma con la corrente elettrica e si mandano, con un elettrodo, degli impulsi sui nervi. Il paziente al posto del dolore sente solo un leggero formicolio. Questa tecnica viene utilizzata solo per quei pazienti guariti dal tumore, ma ai quali è rimasto un danno neurologico.
Queste due tecniche vengono definite di neuromodulazione: modulazione farmacologica e modulazione elettrica e purtroppo vengono praticate in pochissimi centri italiani (circa una trentina)”.

Il dolore in ospedale
Il 9 per cento dei malati non denuncia dolore;
22 per cento presenta un dolore lieve;
23 per cento presenta un dolore moderato;
46 per cento presenta dolore intenso;
le cure
28,5 per cento riceve farmaci, di cui il 57,4 per cento sono Fans (farmaci antinfiammatori non steroidei come l’aspirina), l’11 per cento sono oppioidi.

Sirchia scrive ai medici
Il Ministro della Salute Girolamo Sirchia ha inviato una lettera a tutti i medici e farmacisti per affrontare il problema del grave ritardo, nel nostro Paese, nell'utilizzo della terapia del dolore acuto e cronico; in questa lettera il Ministro ricorda le iniziative e normative culturali intraprese dal Ministero per consentire al medico di intervenire in questo settore con l’utilizzo degli strumenti terapeutici più idonei. Gli strumenti d’intervento finora a disposizione sono:

  • la semplificazione delle modalità di prescrizione degli oppiacei con la possibilità di prescrivere due farmaci per una terapia di 30 giorni;
  • la distribuzione dei nuovi ricettari (200mila) a tutte le Regioni e Asl;
  • la disponibilità in fascia A (gratuita) dei farmaci oppiacei nelle diverse formulazioni (fiale, compresse, sciroppi, formulazioni ritardo e transdermiche);
  • l'informazione di alto livello e gratuita fornita ai medici attraverso l'invio di un numero speciale del Bollettino d'informazione sui farmaci e, in generale, con la Guida all'uso dei farmaci, che contiene tutte le informazioni sulla prescrizione degli analgesici oppiacei;
  • l'organizzazione della Giornata del sollievo, lo scorso 26 maggio.

Il Ministro fa, inoltre, presente nella lettera come, oggi, esistano le condizioni procedurali, informative, di accesso gratuito ai farmaci per poter curare al meglio il dolore sia acuto che cronico. Aggiunge inoltre di volere sottoporre al Parlamento la maggiore semplificazione delle procedure per la prescrizione degli oppiacei. Infine, il Ministro preannuncia un programma di aggiornamento obbligatorio di formazione sul tema rivolto a medici, farmacisti e infermieri, nell'ambito dei programmi ECM, con crediti formativi elevati e in accordo con le Regioni.

Il Tribunale dei diritti del malato risponde a Sirchia
Il segretario nazionale del Tribunale per i diritti del malato, Stefano Inglese, ha inviato il 2 marzo una lettera aperta al Ministro nella quale fa presente che a due anni dalla legge che ha semplificato la prescrizione dei farmaci oppiacei, “poco o nulla è cambiato e l'Italia è ancora ben lontana dal raggiungimento degli standard europei”.
Sono state dunque formulato alcune proposte

  1. inserire la terapia del dolore nei Livelli minimi di assistenza;
  2. certificare l’impegno per la terapia del dolore;
  3. considerare la presenza di servizi del dolore un elemento discriminante per l’accreditamento per il Servizio Sanitario Nazionale;
  4. attenzione alla terapia del dolore in età pediatrica;
  5. formazione adeguata;
  6. informazione ai cittadini;
  7. copromuovere, con istituzioni e organizzazioni civiche, la prossima Giornata del sollievo.

Cosa dice la legge

  • Con ogni ricetta è possibile prescrivere sino a 2 farmaci
  • Durata della prescrizione fino a 30 giorni
  • Le Asl provvedono alla distribuzione dei ricettari ai medici
  • Consegna a domicilio degli oppioidi da parte degli infermieri
  • Depenalizzazione degli errori formali

I centri specializzati
Sono circa 200 in Italia gli ospedali che hanno centri specializzati in terapia del dolore. Ecco alcuni indirizzi per la Lombardia:

  • Istituto Nazionale dei Tumori,
    via Venezian 1, Milano
    tel 02.23901;
    www.istitutotumori.mi.it
  • Fondazione S. Maugeri, Servizio di Anestesia, Terapia del Dolore e Cure Palliative,
    via A. Ferrata 4, Pavia
    tel. 0382.5921;
    www.fsm.it
  • Istituto europeo di oncologia, Unità di Terapia del Dolore,
    Via Ripamonti 435, 20141 Milano
    tel. 02.574891;
    www.ieo.it
  • Ospedale V. Buzzi, Servizio di Terapia del Dolore,
    via Castelvetro 32, Milano
    tel. 02.57991
  • Ospedale G. Salvini, Unità operativa di Terapia del Dolore e Cure Palliative,
    Viale Forlanini 121, Garbagnate Milanese
    tel. 02.995131

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