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I tumori dell'occhio

Paola Sarno, N. 4 aprile 2005

Al Policlinico Agostino Gemelli di Roma è già cominciata l’organizzazione di un polo di diagnosi e cura delle malattie tumorali del bulbo e degli annessi oculari grazie all’arrivo del Professor Emilio Balestrazzi, che da qualche mese sta riorganizzando tutta la struttura dell’Istituto di Oftalmologia, da lui diretto, sul modello di quanto già collaudato presso l’Università dell’Aquila.
Al Gemelli, come in altri centri all’avanguardia, viene offerta al paziente la possibilità di eseguire tutti gli esami di cui necessita durante il suo iter diagnostico e di disporre di tutte le opzioni terapeutiche necessarie alla cura della sua malattia.
Proprio con il Prof. Balestrazzi abbiamo parlato dei principali tumori oculari e delle terapie conservative oggi possibili, in particolar modo quelle combinate, fra le quali la terapia cosiddetta “sandwich”, per un miglior controllo locale della neoplasia e una migliore radicalità dell’intervento.
Professore, quali sono i principali tumori oculari?
«Negli adulti i tumori più frequenti in campo oculare sono i melanomi. Questi possono avere una manifestazione superficiale, detta epibulbare, all’esterno dell’occhio, sulla congiuntiva. In questo caso il melanoma viene detto “melanoma congiuntivale”. Rappresenta un tumore raro (circa il 2 percento dei tumori oculari maligni) ed è unilaterale, cioè colpisce solo un occhio interessando persone di razza bianca, di entrambi i sessi e di età media. Come il melanoma cutaneo, si diffonde all’interno del corpo per via linfatica. I fattori di rischio noti sono rappresentati dalla presenza di un neo congiuntivale e dalla melanosi primaria acquisita (PAM) con atipia (il 71 percento dei melanomi insorge, infatti, da una PAM e circa il 20 da un neo preesistente). La sopravvivenza a cinque anni è di circa il 64 percento dei casi, a dieci anni del 71 percento.
Per il trattamento di questi tumori viene utilizzata la chemioterapia topica (collirio) a base di nitromicina o ciclosporina o interferone, che ha un buon effetto di arresto della progressione della malattia. Si può intervenire anche chirurgicamente, tuttavia questo approccio viene utilizzato nella minoranza dei casi.
Quello invece più frequente e nettamente più maligno è il melanoma endobulbare, che si presenta all’interno dell’occhio, nell’iride, nel corpo ciliare e nella coroide, vale a dire nel polo posteriore dell’occhio. I casi più importanti sono proprio quelli a carico del corpo ciliare e della coroide. Definito generalmente “melanoma uveale” è la neoplasia maligna primitiva intraoculare più frequente, con un’elevata tendenza a metastatizzare. Si tratta, infatti, della sola patologia intraoculare primaria che negli adulti può essere fatale. Il problema in questo caso, quindi, investe sia la vista sia la vita del paziente, in quanto sappiamo benissimo che questi tumori, lasciati a se stessi sono inevitabilmente fatali, perché metastatizzano direttamente per via ematica. Questo perché l’uvea è priva di vasi linfatici: quindi non possono esserci stazioni metastatiche intermedie, ghiandolari, come avviene per altri tipi di tumore. Tuttavia sappiamo con certezza che l’organo che viene colpito direttamente dalla metastasi è sempre il fegato. Anche nel monitoraggio è sufficiente tenere d’occhio il fegato mediante un’ecografia o con gli enzimi serici-epatici, per avere la certezza di tenere sotto controllo la situazione del tumore.
Il melanoma uveale è responsabile del 90 percento delle morti dovute a tumore oculare. Mostra un’incidenza annuale di circa 6-7 casi per milione di popolazione di razza bianca. L’incidenza è tuttavia minore nei soggetti di età inferiore ai 50 anni (21 nuovi casi per milione di abitanti).
La patogenesi di questa neoplasia è multifattoriale, nel senso che è necessaria l’interazione di fattori genetici ed ambientali perché si sviluppi il tumore. A oggi non sono ancora stati individuati veri e propri fattori di rischio per il melanoma dell’uvea, sebbene siano conosciute alcune condizioni predisponenti allo sviluppo di questo tumore, come la melanocitosi oculare e oculodermica e la presenza di nei coroideali. Pertanto non è possibile attuare una prevenzione primaria, volta a limitare l’insorgenza della neoplasia attraverso l’eliminazione di fattori di rischio, anche se sarebbe auspicabile la programmazione di una prevenzione secondaria o diagnosi precoce del melanoma uveale, attraverso uno screening periodico dei pazienti affetti da lesioni che possano predisporre all’insorgenza della neoplasia».
Quali approcci terapeutici si impiegano nel trattamento di questi tumori oggi?
«Una volta l’unica terapia a disposizione per il trattamento di questo tipo di tumore era quella demolitiva, che decretava l’inesorabile perdita dell’occhio. Oggi, invece, abbiamo tutta una serie di varianti conservative, che ci permettono di agire con successo senza che il paziente perda la vista: anche in questo caso si impiegano la brachiterapia, la termoterapia transpupillare (TTP), l’elezione chirurgica conservativa e la radioterapia esterna con acceleratore di protoni. Con tutte queste opzioni terapeutiche, indipendentemente dalla terapia scelta, a dieci anni abbiamo la stessa percentuale di guarigione: su 100 casi si riscontra il 50-60 percento di remissioni complete. La scelta, quindi, viene compiuta caso per caso, sulle esigenze del singolo paziente e sulle caratteristiche dello specifico tumore, sempre evitando la soluzione demolitiva e, pertanto, la perdita dell’occhio. All’enucleazione si ricorre ancora solo in quei casi in cui il tumore è troppo esteso e non è quindi possibile altro rimedio. Secondo la nostra casistica, che è una delle più importanti del mondo, essendo un centro di riferimento, attualmente si ricorre all’enucleazione nel 34 percento dei casi circa. Ciò significa, quindi, che il 66 percento dei casi viene trattato con un approccio conservativo.
L’orientamento attuale è comunque sempre quello delle terapie combinate, soprattutto l’associazione di termoterapia transpupillare e brachiterapia. La termoterapia transpupillare (TTP), innanzitutto, adotta un approccio molto poco invasivo, realizzato con un laser a diodi a pupilla dilatata, andando a colpire e a distruggere con un raggio la parte più interna del tumore. La parte più esterna viene trattata applicando delle piccole placche episclerali per effettuare la brachiterapia. Questo trattamento viene denominato “terapia sandwich”, in quanto dietro al tumore vengono applicate le placche e, contemporaneamente, davanti la neoplasia viene colpita dal laser. La “terapia sandwich” consente di trattare conservativamente i melanomi localizzati al polo posteriore dell’occhio, con spessore fino a 12,5 mm, se vengono utilizzate placche caricate con iodio 125, e sino a 8,5 mm, se vengono impiegate placche di rutenio 106. In questo lavoro si opera a stretto contatto con il medico nucleare, che prepara le placche esattamente dosate con le sostanze che servono e nelle quantità necessarie per quello specifico tumore. Delle placche conosciamo anche l’emivita, il tempo cioè di “durata” del rilascio delle sostanze a contatto con il tumore, in modo da distruggerlo: si va da 24 ore a tre giorni o più. Poi la placca viene rimossa, sterilizzata e tenuta da parte per ulteriori trattamenti che si dovessero rendere necessari. Alla fine di questa “terapia sandwich” il paziente deve solo essere sottoposto a monitoraggio attraverso un’ecografia epatica per controllare, in ogni caso, che non sussistano rischi di metastasi al fegato».
Esistono altre combinazioni oltre alla “terapia sandwich”?
«Un’altra opzione è rappresentata dalla resezione chirurgica conservativa, che consiste, laddove è possibile, nell’asportazione del tumore e nella successiva applicazione di placche per la brachiterapia. Ciò consente di eliminare anche i più piccoli frammenti di tumore che non è possibile vedere chirurgicamente e di sterilizzare anche quel poco che dovesse essere rimasto dopo l’intervento. Un’ulteriore opzione consiste nel procedere con il collimatore che emette protoni; tuttavia, questa è una scelta che viene riservata solo a pochi casi, perché sarebbe come sparare a un uccellino con un grosso cannone: ci sono quindi degli effetti collaterali non indifferenti, che possono danneggiare, per esempio, il nervo ottico e la cornea. Per questo motivo generalmente si preferisce utilizzare le altre metodiche che hanno minore incidenza di complicazioni. Ma bisogna sempre valutare caso per caso.
L’associazione di due o più opzioni terapeutiche consente una migliore radicalità dell’intervento e quindi maggiori garanzie di riuscita. Se quindi è vero che questo tipo di intervento non ha migliorato i dati di mortalità perché a dieci anni di distanza sia con i trattamenti demolitivi, sia con quelli conservativi, il tasso di guarigione è rimasto invariato, in tutti i casi abbiamo conservato l’occhio e in molti casi anche una vista discreta o buona».
Come si interviene invece nei tumori oculari che si presentano nella prima infanzia?
«Il più frequente tumore oculare nell’infanzia, che può presentarsi anche a pochi mesi dalla nascita, è il retinoblastoma, con circa un caso ogni 16.000 nascite, secondo le stime più recenti e attendibili. La sua incidenza è rimasta invariata nel corso degli anni e il tumore si presenta in forma bilaterale nel 25-30 percento dei casi. Si distingue una forma sporadica e un’ereditaria del retinoblastoma. Nei casi familiari il soggetto eredita la mutazione dal genitore portatore, in quelli sporadici da un genitore sano nel quale si è verificata una nuova mutazione germinale del gene RBI. Il retinoblastoma è una neoplasia fatale se non è prontamente identificata e curata. Si tratta, quindi, di un problema importante che può non solo mettere in pericolo la vista, ma anche attentare alla vita di questi bambini, ma che tuttavia ha già trovato delle risposte adeguate nelle terapie conservative. Queste prevedono, innanzitutto, una chemioriduzione iniziale, cioè una riduzione e una sterilizzazione del tumore con un cocktail polichemioterapico, che si somministra in cinque o sei cicli. Alla fine di questa chemioterapia si verifica se si è riusciti a sterilizzare completamente il tumore o se è necessario intervenire con dei supporti terapeutici ulteriori.
Anche in questo caso, le terapie oncologiche dell’occhio oggi all’avanguardia sono le terapie combinate: la termoterapia transpupillare (TTP) effettuata con un laser a diodi, la crioterapia o la brachiterapia. Con varie metodiche associate, e grazie ai progressi in campo diagnostico e all’istituzione di centri di riferimento specializzati, la percentuale di guarigione si aggira oggi intorno al 95 percento a cinque anni dalla diagnosi e a oltre l’80 percento a trentacinque anni dalla diagnosi. Il grande progresso delle terapie conservative risiede nel fatto che, con le metodiche attualmente a disposizione, si possono ottenere risultati eccellenti senza dover enucleare il bulbo oculare, senza quindi dover sacrificare l’occhio, cosa che invece avveniva fino a pochi anni fa e a cui oggi si ricorre solo in una percentuale modesta dei casi di retinoblastoma (10-20 percento dei casi). Purtroppo, invece, nei casi bilaterali, in cui sono entrambi gli occhi a essere coinvolti, ed esiste un’ereditarietà di tipo dominante, se non è assolutamente possibile salvarli entrambi, enucleiamo il più grave e impieghiamo le terapie conservative sull’altro».

Per saperne di più
Policlinico “Agostino Gemelli”
Largo Francesco De Vito, 1 - 00168 Roma
Professor Emilio Balestrazzi, direttore Istituto di Oftalmologia

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