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Un grande male che colpisce i piccoli

Annalisa Cretella, N. 1/2 gennaio/febbraio 2006

Ogni anno 1.400 bambini italiani si ammalano di una neoplasia. Il tumore pediatrico più frequente tra i piccoli della penisola è la leucemia linfoblastica acuta, con circa 400 casi l’anno, seguita dai tumori cerebrali, che colpiscono fino a 150 bimbi ogni anno. Esperienze drammatiche che sempre più, grazie ai progressi della scienza, si concludono con il lieto fine.

Oggi, almeno il 70-75% di questi pazienti guarisce completamente e può sperare in una vita del tutto normale, con percentuali che arrivano a superare ampiamente l’80% nel caso di leucemia acuta, linfoma di Hodgkin e tumori di Wilms, mentre scendono al 50-55% nel caso di leucemia mieloide acuta. La buona notizia arriva dagli esperti che il mese scorso si sono riuniti a Torino per il 32? Congresso nazionale dell’Aieop, l’Associazione italiana di ematologia e oncologia pediatrica. Il professor Franco Locatelli, presidente dell’Aieop e direttore di Oncoematologia pediatrica al Policlinico San Matteo di Pavia, è oggi con noi, per raccontarci quali sono le speranze dei ricercatori e le terapie di frontiera in questo settore tanto delicato. Per prima cosa gli chiediamo a cosa sono dovute queste percentuali di guarigione in aumento. "Dipendono in parte dai nuovi medicinali, ma soprattutto dalla possibilità di poter articolare in maniera ottimale e ottimizzata i vari farmaci chemioterapici. Non sono poi da trascurare i miglioramenti ottenuti nell’ambito della terapia di supporto; esistono, infatti, farmaci molto più efficaci in termini di prevenzione del rischio di complicanze infettive, in questi pazienti".
Il convegno dell’Aieop, oltre ad avere come scopo l’aggiornamento dei medici, è anche un’occasione di confronto su terapie consolidate o di frontiera. Cure all’avanguardia cui la ricerca si affida, come riferisce il professor Locatelli, "per tentare di recuperare anche quel 30% di bambini che si ammalano e non riescono a guarire. Puntiamo soprattutto su nuovi farmaci, nuove strategie e nuove terapie “intelligenti”". La conclusione dei lavori? "Tutto il mondo dell’oncologia e dell’ematologia pediatrica è in rapida e continua evoluzione, sta esplorando nuove frontiere, sia in termini di miglioramenti dell’inquadramento diagnostico - soprattutto per quanto concerne la stratificazione di pazienti in fasce di rischio - sia per quel che riguarda la possibilità di valutare nuove strategie di terapia, in grado di guarire una percentuale sempre più alta di bambini. C’è un dato generale che dà il quadro della situazione: di quei 1.400 pazienti, che ogni anno si ammalano di un tumore in pediatria, a 10 anni, più del 60% sono vivi".
Un argomento cui è stato dedicato ampio spazio dai conferenzieri è quello delle cellule staminali mesenchimali: "un nuovo tipo - recentemente identificato - di cellule staminali, che si possono prelevare dal midollo osseo, dal cordone ombelicale, dalla membrana amniotica e dal tessuto adiposo. Esse si rivelano di particolare interesse, da un lato perché possono differenziarsi, ossia essere impiegate in approcci di terapia cellulare riparativa per malattie dell’osso o della cartilagine, dall’altro perché hanno capacità di modulare la risposta immunitaria e quindi possono rivelarsi di notevole interesse nell’ambito della trapiantologia, sia di cellule emopoietiche sia di organo solido".
Gli esperti si sono poi confrontati sulle sindromi mielodisplastiche nel bambino, patologie rare contro cui esistono oggi nuovi approcci multidisciplinari di successo. "Ci sono stati significativi progressi - conferma Locatelli - anche nell’ambito delle sindromi mielodisplastiche che sono delle condizioni preleucemiche rare, ma non eccezionali nel bambino, dove la messa a punto delle strategie ottimali di gestione terapeutica, consente di ottenere delle probabilità di successo molto alte". Una sessione è stata dedicata anche al capitolo della talassemia.
"Abbiamo discusso di nuovi approcci di trapianto con staminali ematopoietiche - sottolinea il presidente dell’Aieop - ma anche di farmaci. In particolare ce ne sono due, nuovi, che di fatto riescono a rimuovere il sovraccarico di ferro accumulabile con le trasfusioni, in maniera molto efficace, soprattutto essendo somministrabili per bocca. Fino a oggi la terapia di base per prevenire il sovraccarico di ferro si basava, invece, sull’impiego di un farmaco somministrabile per via sottocutanea. Soprattutto nei bambini poter somministrare un farmaco per bocca offre vantaggi significativi rispetto ai farmaci per via infusiva, sottocutanea".
Gli esperti, durante i lavori, hanno approfondito anche i progressi diagnostico-terapeutici ottenuti nel medulloblastoma, una delle più frequenti neoplasie cerebrali dell’età pediatrica. "Ormai, soprattutto nelle forme non metastatiche, ottimizzando il trattamento radiante ed eventualmente gli approcci chemioterapici, è possibile guarire una percentuale elevata di soggetti. Questi nuovi marcatori di tipo biologico consentono, inoltre, di differenziare la popolazione affetta da questa neoplasia in differenti fasce di rischio, permettono cioè di identificare pazienti a maggiore o minore rischio e quindi modulare l’intensità del trattamento, riservando le terapie più intensive ai pazienti a maggior rischio di ricadute di malattia o di resistenza della malattia stessa". Specifiche sedute di aggiornamento sono state riservate ai nuovi farmaci antineoplastici e antinfettivi. Dopo il convegno di Torino, il professor Locatelli, coglie adesso l’occasione, tramite Prevenzione Tumori, per lanciare un appello affinché, in Italia, gli adolescenti malati di leucemia vengano curati con terapie adeguate alla loro età e non come se fossero adulti, perché questo compromette la percentuale di guarigione. "Si è appena concluso uno studio in Italia - assicura l’esperto - che dimostra che gli adolescenti, intendendo come tali i pazienti compresi tra i 14 e i 18 anni di età, hanno un 20-30% di probabilità di cura più elevata, quando vengono trattati con protocolli pediatrici in centri pediatrici, rispetto a pazienti della stessa età con le stesse malattie leucemiche, trattati in centri dell’adulto con protocolli dell’adulto". Il professor Locatelli fornisce un dato che si commenta da solo: "Nella penisola si registrano circa 400 nuovi casi di leucemia linfoblastica acuta ogni anno, e almeno il 50% dei pazienti “over 14” finisce in reparti per grandi, anche se trattarli in un centro pediatrico vorrebbe dire guarirne molti di più. È fondamentale, dunque, un’assistenza più specifica ai teenager con tumori del sangue: è importante che siano i pediatri ad avere la gestione terapeutica e l’affidamento anche di questa fascia d’età". Il suggerimento è quello di "considerare i 18 anni, e non i 14, come confine tra età pediatrica ed età adulta. Così accade negli Stati Uniti, ma anche in alcune regioni d’Italia". La situazione, infatti, varia del tutto se si fa riferimento, per esempio, a un centro in Lombardia, dove un quattordicenne rientra nella categoria bambini, piuttosto che a uno in Emilia Romagna, dove il ragazzino rientrerebbe nel reparto adulti.

La leucemia
La leucemia è un tumore delle cellule del sangue. Le cellule normali che si ritrovano nel sangue, globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, prendono origine da cellule immature, dette anche cellule staminali o blasti, che si trovano nel midollo osseo, cioè in quella parte di tessuto spugnoso contenuto all’interno delle ossa. Nelle persone affette da leucemia vi è una proliferazione incontrollata di queste cellule, che interferisce con la crescita e lo sviluppo delle normali cellule del sangue. La leucemia può essere acuta o cronica. Il termine leucemia acuta si riferisce alla rapidità di insorgenza dei sintomi e della progressione della malattia che, se non curata, può condurre a morte in breve tempo, a differenza della leucemia cronica il cui decorso è in genere molto meno tumultuoso.
Chi colpisce?
I tumori delle cellule del sangue sono molto più frequenti nell’età infantile rispetto a quella adulta. Solo in Italia, ogni anno, vengono colpiti circa 400 bambini. Le leucemie acute, in particolare, rappresentano il 25% di tutti i tumori dei bambini e si collocano quindi al primo posto.
Tra le leucemie acute, la leucemia linfoblastica è il tipo più frequente nei bambini, ma può anche colpire gli adulti; anche la leucemia mieloide acuta si può presentare sia in età infantile sia in età più avanzata. Le leucemie croniche sono invece più caratteristiche dell’età adulta.
Fattori di rischio
Gran parte delle leucemie che insorgono in età pediatrica dipendono da anomalie del DNA, sia a livello dei cromosomi, come accade nella leucemia mieloide cronica, sia a livello di singoli geni.
Inoltre alcune malattie, come la sindrome di Down, sono collegate a un rischio da 10 a 20 volte superiore di sviluppare una leucemia nei primi dieci anni di vita.
Per quanto riguarda gli adulti, esiste un collegamento tra l’esposizione a dosi massicce di radiazioni e alcuni tipi di leucemia. Esiste, inoltre, un’associazione con l’esposizione a sostanze come il benzene e la formaldeide, utilizzate nell’industria chimica. Infine altri fattori di rischio che sono noti con certezza sono la chemioterapia e la radioterapia, effettuate in precedenza per curare altre forme tumorali.
Le leucemie acute e croniche
Come abbiamo detto le leucemie vengono comunemente distinte in acute e croniche, sulla base della velocità di progressione della malattia. Nella leucemia acuta il numero di cellule tumorali aumenta più velocemente e la comparsa dei sintomi è precoce; nella leucemia cronica, invece, le cellule maligne tendono a proliferare più lentamente. Con il tempo, però, anche queste ultime diventano più aggressive e provocano un aumento delle cellule leucemiche all’interno del flusso sanguigno. Un’altra importante distinzione riguarda le cellule da cui prende origine il tumore. La cellula staminale, durante le varie fasi di maturazione, dà origine a cellule di tipo mieloide e cellule di tipo linfoide: da queste si differenzieranno successivamente i globuli rossi o eritrociti, le piastrine e i globuli bianchi (leucociti e linfociti). Pertanto avremo quattro tipi comuni di leucemia: la leucemia linfoblastica acuta (LLA), la leucemia linfocitica cronica (LLC), la leucemia mieloide acuta (LMA) e la leucemia mieloide cronica (LMC). Esistono poi altri tipi di leucemia più rari.
I sintomi
La leucemia cronica può non dare sintomi nelle fasi iniziali, mentre nella leucemia acuta i sintomi si presentano precocemente e possono peggiorare con rapidità. I disturbi dipendono innanzi tutto dalla diminuzione delle cellule mature nel sangue, cosicché si potranno avere: astenia, palpitazioni, difficoltà di respiro, febbre ed infezioni, sudorazioni notturne, stanchezza e affaticamento, mal di testa, dolori ossei e articolari, perdita di peso, ecchimosi ed altre manifestazioni emorragiche da mancanza di piastrine, rigonfiamento di linfonodi, in particolare del collo e sotto le ascelle.
Possono esserci disturbi dovuti anche all’accumularsi dei linfoblasti anomali nel midollo, nel sangue o in altri organi. Talvolta la leucemia può coinvolgere anche lo stomaco, l’intestino, i reni e i polmoni. I disturbi e i sintomi sono variabili da paziente a paziente e possono essere variamente combinati, perché il tipo di cellule mancanti e la gravità del deficit sono molto diversi da caso a caso. Tuttavia non allarmatevi se riscontrate alcuni di questi sintomi, in quanto molti sono comuni ad altre diverse malattie.
Come si previene
Poiché non si conoscono con certezza le cause che portano ad ammalarsi di leucemia, non è possibile dare suggerimenti per evitare o anticipare la malattia. Se possibile, si dovrebbe evitare l’esposizione frequente a radiazioni oppure a sostanze chimiche come il benzene.
Come si fa diagnosi di leucemia linfoblastica acuta?
Se in base ai vostri sintomi il medico sospetta che si tratti di leucemia, vi farà sottoporre a un esame emocromocitometrico e la formula leucocitaria: il primo valuta il numero dei vari tipi di cellule del sangue e la quantità di emoglobina; il secondo consente di valutare l’aspetto dei globuli e delle piastrine e stabilire se sono normali o patologici.
In un paziente con leucemia linfoblastica acuta, questi esami dimostreranno un aumento dei globuli bianchi (a volte si può anche avere una diminuzione), spesso con anemia e/o piastrinopenia, variamente associate nel singolo caso; inoltre, alla formula leucocitaria potrà esserci una percentuale di cellule immature, cioè di blasti. Se sarà necessario, dopo aver conosciuto l’esito di questi esami, vi dovrete rivolgere a un centro specializzato, per effettuare altri prelievi di sangue e il prelievo del midollo mediante agoaspirato. In genere è eseguita anche la biopsia osteomidollare. Sui campioni prelevati, saranno effettuati studi estremamente sofisticati per stabilire il tipo di leucemia e, in base al livello di rischio, sarà stabilito il programma terapeutico (nei casi ad alto rischio è probabile che venga proposto il trapianto di midollo, o l’inserimento in studi clinici per valutare nuovi farmaci, nuove terapie, ecc.).
Come viene curata la leucemia linfoblastica acuta?
La chemioterapia costituisce sia nei bambini sia negli adulti, la metodologia di cura principale.
Questa è somministrata per via endovenosa. Alcuni farmaci possono essere somministrati anche per via intramuscolare e i nuovi farmaci anche per via orale. Alcuni centri consigliano anche la radioterapia sul cranio, sul midollo spinale, sui testicoli per aumentare la probabilità di uccidere tutte le cellule annidate in queste zone dell’organismo difficilmente raggiungibili dai farmaci: queste regioni del corpo sono conosciute anche come “santuari” della malattia. Molti centri hanno comunque eliminato la radioterapia cranio-spinale e testicolare dai loro protocolli, soprattutto nei bambini.
La chemioterapia viene somministrata in tre-quattro fasi: induzione della remissione; terapia postremissione (a volte suddivisa in fase di consolidamento e fase di intensificazione della remissione); terapia di mantenimento.
Con la terapia di induzione si cerca di ottenere la remissione completa, ottenibile nel 90-95% dei casi di leucemia linfoblastica acuta nei bambini e in una percentuale minore negli adulti.
Per remissione completa si intende il ripristino delle condizioni normali nel midollo e nel sangue periferico: meno del 5% di blasti nel sangue periferico ed assenza di anemia, piastrinopenia, leucocitosi e/o leucopenia. Ottenere la remissione completa rappresenta indubbiamente il primo, fondamentale passo verso la guarigione definitiva. Tuttavia, non abbiamo oggi a disposizione un mezzo sicuro che ci consenta di stabilire se, dopo questa prima fase di terapia, siano state distrutte tutte le cellule leucemiche. È per questo motivo che si esegue sempre la terapia postremissione con la speranza che, continuando la terapia, si riesca ad eliminare anche l’ultima cellula eventualmente rimasta.
La terapia di mantenimento consiste nella continuazione della terapia per un periodo di circa due-tre anni dopo l’ottenimento della remissione completa e ha lo scopo di mantenere la remissione, eliminando eventuali cellule rimaste. Il 70-75% dei bambini con leucemia linfoblastica acuta, che ottengono la remissione completa, possono essere considerati guariti definitivamente. Le percentuali sono inferiori negli adulti.
Ci possono essere effetti collaterali della terapia?
Si, purtroppo. Possono comparire anche a distanza di tempo ed essere di una certa gravità: sterilità, secondi tumori, deficit intellettivi, ecc. Per esempio i bambini curati e guariti per la leucosi linfoblastica acuta, possono presentare deficit di crescita e ridotta statura. Il 25% circa dei bambini guariti dalla leucemia linfatica acuta (LLA) ha questo effetto collaterale.

Per informazioni
Oncoematologia pediatrica al Policlinico San Matteo di Pavia,
professor Franco Locatelli.
Tel. 0382.502705

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