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4 volte radioterapia

Annalisa Cretella, N. 3 marzo 2006

Per la prima volta, in Italia, un acceleratore lineare di nuova concezione che permette di curare in modo più selettivo ed efficace anche tumori non operabili. Stiamo parlando della Radioterapia in 4D, cioè quattro dimensioni, che permette di “inseguire” il tumore e colpirlo con estrema precisione tenendo conto del movimento degli organi dovuto al respiro. Il nuovissimo macchinario, un acceleratore lineare ad alta energia, unico in Italia, è utilizzato presso l’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano. In tutta Europa ce ne sono in funzione solo altri due, uno ad Arau, in Svizzera, e uno a Stoccolma. Diversi invece quelli presenti in America. Ma già altri centri italiani si stanno attrezzando per averlo, provando in collaborazione con le Università, sistemi simili a raggi infrarossi.
Ci parla di questa metodica innovativa - che si chiama Adaptive radiotherapy e permette di trattare in modo più selettivo ed efficace diversi tipi di tumore, fino ad oggi incurabili (come i carcinomi del fegato e del pancreas, i mesoteliomi pleurici, i tumori del polmone e le lesioni a livello della testa e del collo) - la dottoressa Marta Scorsetti, responsabile dell’Unità Operativa di Radioterapia e Radiochirurgia dell’Humanitas. Il nuovo acceleratore permette anche di effettuare trattamenti ad intensità modulata (IMRT) irradiando in modo differente le diverse zone del bersaglio tumorale, e di radioterapia stereotassica corporea.

L’iter per arrivare alla terapia 4D
La radiochirurgia, come sappiamo, è una tecnica particolare di radioterapia che permette di inviare un’elevata quantità di radiazioni in un punto. È stata inventata da un neurochirurgo svedese circa sessant’anni fa, e veniva utilizzata a livello encefalico. Questo perché attraverso un sistema di coordinate cartesiane si riusciva a localizzare il punto preciso per irradiare una dose. A livello cerebrale non sussiste il problema dell’organ motion, in quanto il cervello rimane praticamente fermo, c’è solo un lievissimo movimento dovuto al liquor nei ventricoli. A questo punto ci si è chiesti come estendere questa tecnica radiochirurgica anche al resto del corpo e quindi a livello polmonare, addominale, ecc. La grossa problematica che impediva l’applicazione di questa tecnica anche ad altri tumori, riguardava l’impossibilità di controllare il movimento interno degli organi, dovuto alla respirazione e a movimenti naturali. Senza dubbio, negli anni, ci sono stati progressi importanti in radioterapia, perché dall’era 1D, 2D, in cui si calcolava manualmente la dose da irradiare, si è passati a quella 3D, in cui si riusciva a ricostruire tutto il volume della massa tumorale. Ma il problema di base che restava irrisolto era che questo volume cambia nel tempo, si muove. Arrivare a definire esattamente il volume, significa riuscire a ridurre quel margine in più di “sicurezza” di tessuto, che si irradiava per essere certi di colpire il tumore. Generalmente, infatti, non riuscendo a controllare il respiro, per essere sicuri di colpire il bersaglio scelto, occorreva irradiare una zona più ampia, con notevole aumento della tossicità. Sono chiari i vantaggi di un sistema che permette di controllare il movimento dell’organo: il volume della massa tumorale si riesce ad acquisire con precisione.

La radioterapia in 4D
Il nuovo acceleratore lineare ad alta energia permette di fare una radioterapia più selettiva e dunque efficace, tenendo conto non solo delle 3 dimensioni dello spazio, ma anche di una quarta dimensione: il tempo. Con le 4 dimensioni è possibile selezionare una fase respiratoria e, in base a come respira il paziente, si individua il punto ideale per fare il trattamento radioterapico.
All’interno del nostro corpo, gli organi non sono sempre fermi nella medesima posizione, ma nel tempo sono soggetti a lievi movimenti dovuti ad esempio al respiro e alla peristalsi intestinale. Grazie ad un sofisticato sistema di “organ motion control”, detto anche “gating respiratorio” il nuovo acceleratore attivo in Humanitas registra il movimento respiratorio del paziente, traducendolo in un tracciato. In questo modo possiamo scegliere di irradiare il tumore in una fase determinata della curva respiratoria e cioè quando è più lontano dagli organi vitali e più stabile. La scelta viene fatta dal medico, anche in base alle condizioni cliniche del paziente, dunque con estrema precisione. Questo sofisticato macchinario consente quindi di essere più selettivi, aumentando l’efficacia terapeutica della radioterapia e diminuendo gli eventuali effetti collaterali, in particolare a livello del torace e dell’addome, dove il movimento del respiro e degli organi interni incide molto. Applicazioni cliniche elettive sono rappresentate dai tumori del polmone, dell’addome (tumori epatici primitivi e secondari, carcinoma del pancreas) e della pelvi (prostata, retto, tumori ginecologici).
Questa metodica è la base per fare altri studi, per intensificare la dose. Se si riescono a ridurre i margini del tessuto da irradiare, infatti, significa poter irradiare una dose maggiore e ottenere risultati più efficaci.
L’utilizzo di una tecnica 4D porta un vantaggio su tutte le tecniche radioterapiche, sia sulla radiochirurgia sia sulle tecniche conformazionali standard 3D. È ovvio che le indicazioni alla radiochirurgia piuttosto che a un altro tipo di radioterapia, come per esempio la radioterapia a intensità modulata, si devono dare caso per caso. Purtroppo se la malattia si è già diffusa in più parti del corpo, bisogna usare una terapia sistemica e non un’arma loco regionale.
Al momento, non sono ancora disponibili dei confronti tra la radioterapia 4D e quella 3D. Le varie ditte che si occupano di indagare la tecnologia, hanno cercato dei sistemi per arrivare a questo punto, ma le installazioni sono recentissime. Quello che è emerso fin ora è lo studio di un giapponese, pubblicato su una rivista autorevole del settore, sulla radioterapia stereotassica corporea. In questo studio, che traccia le linee guida, è assolutamente segnalato che vanno utilizzati dei sistemi 4D per ottenere il miglior risultato.
A questo proposito, la dottoressa Scorsetti ha annunciato che l’Humanitas intraprenderà due studi multicentrici che probabilmente partiranno a febbraio, "per allinearci agli studi che sono in corso in America". Il primo, è un progetto di ricerca ministeriale per il trattamento con radioterapia stereotassica (SBRT - Stereotactic Body Radiation Therapy) di pazienti affetti da tumori primitivi e secondari epatici, allo scopo di valutare l’efficacia della cura anche nei pazienti non operabili o che non hanno tratto beneficio dai precedenti trattamenti. Lo studio, la cui durata prevista è di circa 2 anni, permetterà di ottimizzare le modalità del trattamento e la scelta delle dosi e dei volumi. Poiché in letteratura la casistica è molto limitata, l’obiettivo è di validare questo tipo di metodica, questo strumento che permette di migliorare le tecniche che sono già in uso.
Un secondo studio multicentrico verrà intrapreso per il trattamento con SBRT di tumori polmonari non operabili primitivi o secondari. Da studi preliminari la SBRT risulta essere efficace nel 90 % dei pazienti.

Radioterapia stereotassica corporea (SBRT - Stereotactic Body Radiation Therapy)
La Radiochirurgia è una moderna tecnica radioterapica, che permette l’irradiazione di piccole lesioni cerebrali con estrema accuratezza e precisione. Recentemente questa tecnica è stata estesa alle lesioni neoplastiche localizzate anche a livello corporeo come i tumori polmonari, i carcinomi epatici primitivi e secondari, le neoplasie del pancreas e delle vie biliari. Grazie al nuovo sistema che controlla il movimento respiratorio (“Respiratory Gating”) è possibile irradiare in poche sedute (1-4) anche lesioni a livello toracico e addominale con un ottimo controllo locale della malattia. La terapia non è invasiva e nella maggior parte dei casi non richiede il ricovero ospedaliero. Pazienti non operabili o che hanno recidive di malattia dopo pregressi trattamenti, possono essere sottoposti alla SBRT con notevoli vantaggi.

Radioterapia ad intensità modulata o IMRT
Nella radioterapia tradizionale, i raggi X rilasciano soltanto parte dell’energia sul tumore e coinvolgono anche i tessuti sani. Per aumentare la dose e meglio controllare il tumore, si usano molti fasci di raggi X incrociati (IMRT = Intensity Modulated Radiation Therapy). L’acceleratore ad alta energia permette, inoltre, di effettuare anche la radioterapia ad intensità modulata o IMRT. Non tutto il volume tumorale è uguale: in esso ci sono zone più o meno aggressive, che vanno irradiate in modo differente. L’utilizzo della PET permette di individuare le aree metabolicamente più attive, che vanno sottoposte a dosi maggiori di radioterapia: questo consente di studiare tecniche di “dose-escalation” cioè di intensificazione della dose, in modo da ottenere un maggior controllo locale della malattia. Tutto questo migliora non solo l’efficacia del trattamento, ma anche la qualità di vita del paziente, diminuendo la tossicità e i tempi di esecuzione delle terapie. La IMRT è particolarmente efficace per i tumori della testa e del collo.

La radioterapia in Humanitas
La radioterapia, basata sull’utilizzo di radiazioni ionizzanti, rappresenta oggi una delle più importanti modalità di cura dei tumori. Non invasiva, non richiede anestesia o medicamenti particolari e si esegue in tempi brevi: per questo è indicata anche per pazienti non operabili o che non possono effettuare chemioterapie. Impiegata da sola o in associazione ad altre modalità terapeutiche (chirurgia e/o chemioterapia) può avere intento curativo o palliativo.
In Humanitas la radioterapia occupa un’area di circa 800 metri quadrati, con tre bunker dedicati.
L’Unità Operativa, diretta dalla dottoressa Marta Scorsetti, utilizza le più avanzate tecnologie attualmente disponibili: simulazione virtuale, costituita da una TAC dedicata e un sistema di tre laser mobili; tre acceleratori lineari, dotati di collimatore multi-lamellare statico e dinamico e dispositivo di verifica portale al silicio amorfo; sistema OBI (On-board imager system), costituito da un tubo a raggi X e da un rivelatore al silicio amorfo solidali all’acceleratore. Cone Beam CT mode, ossia un software che permette di realizzare una scansione TC direttamente all’acceleratore
per verificare il posizionamento del paziente. RPM (Repiratory Gating) Respiration synchronized imaging and treatment, costituito da un sistema di telecamere a infrarossi che monitora la respirazione del paziente e consente l’erogazione della dose solo nelle fasi preselezionate dal medico. Sistemi di immobilizzazione, riposizionamento e localizzazione dedicati per ogni distretto corporeo; software per l’elaborazione dei piani di cura, con moduli per Radiochirurgia Stereotassica e tecniche di intensità modulata (IMRT). Software per la fusione di immagini provenienti da diverse modalità diagnostiche (RMN/PET/TAC). Sistema per la gestione computerizzata dell’intero processo radioterapico.
Per informazioni: telefonare alla segreteria della radioterapia 02.82248505, Marta Scorsetti

La radioterapia
La radioterapia è il trattamento delle malattie basato sull’impiego di radiazioni ionizzanti. Attualmente, è quasi esclusivamente impiegata per la cura di patologie tumorali. La radioterapia sfrutta la capacità delle radiazioni emesse da apposite apparecchiature (acceleratori lineari, sorgenti di Co60) di uccidere le cellule tumorali. Queste però vanno a colpire anche le cellule sane dell’organismo, pertanto, prima di eseguire il trattamento, è necessario delimitare con precisione la regione corporea da irradiare, provvedendo a sagomare sul paziente appositi campi di schermatura, per proteggere gli organi sani. In genere un ciclo di radioterapia ha una durata media di 4/6 settimane e si svolge per 5 giorni la settimana. Il trattamento viene diviso in sedute, dette frazioni, in quanto si tollerano meglio piccole dosi ripetute che un’unica dose molto elevata. La radioterapia a volte è indicata come il trattamento più efficace, altre volte rappresenta una valida alternativa all’intervento chirurgico o alla chemioterapia. Bisogna tener conto di diversi fattori nella scelta della terapia migliore. Per esempio nei confronti della chirurgia, a parità di risultati, la radioterapia richiede un tempo più lungo ma è più conservativa evitando, spesso, gravi mutilazioni, psicologicamente difficili da accettare. Nella maggior parte dei casi, comunque, i risultati migliori si ottengono con l’associazione delle diverse terapie: la radioterapia associata alla chirurgia o alla chemioterapia o a entrambe.

  • La radioterapia può essere utilizzata per finalità diverse, quali il trattamento curativo allo scopo di ottenere la guarigione dal tumore o di contribuire al raggiungimento di questo obiettivo nell’ambito di una strategia integrata con la chirurgia e la terapia con farmaci; e per la terapia sintomatica, che ha, invece, un obiettivo più limitato: quello di migliorare la qualità di vita del malato, controllando i sintomi della malattia.
  • I tipi di radioterapia sono essenzialmente due: quella a fasci esterni e la brachiterapia.
    Nella radioterapia a fasci esterni una macchina, l’acceleratore lineare, dirige dall’esterno il fascio di radiazioni in una zona precedentemente individuata. Quando si effettua tale tipo di trattamento il paziente può svolgere una normale vita relazionale, senza alcun pericolo per le persone che lo circondano. La brachiterapia (che significa “terapia da vicino”), invece, prevede l’introduzione della sostanza radioattiva in vicinanza o direttamente nelle vicinanze del tessuto da sottoporre al trattamento. In questo tipo di trattamento, il paziente dovrà restare isolato per tutta la durata del ciclo.
  • La radioterapia viene impiegata soprattutto nel Morbo di Hodgkin, malattia nella quale il trattamento degli stadi I-II è chemioterapico e radioterapico. Anche nei linfomi non Hodgkin vi è frequente indicazione al suo impiego. Nel mielosa, la radioterapia si usa per il controllo locale della malattia, in caso di fratture patologiche, con la finalità anche di eliminare o ridurre il dolore.
    Nelle leucemie acute, la radioterapia può essere impiegata per il trattamento della meningosi leucemica.

Effetti collaterali
Le radiazioni possono causare danni ai tessuti sani che si manifestano con i cosiddetti effetti collaterali.
I disturbi del trattamento radiante possono essere acuti - e sono quelli che insorgono in genere nei primi giorni del trattamento e terminano con la fine di esso - e tardivi, che sono più gravi e possono manifestarsi anche a distanza di anni. In generale, i disturbi più frequentemente riscontrati sono l’affaticabilità, la nausea, l’inappetenza. Localmente, invece, nell’area irradiata, si possono riscontrare questi effetti: la cute della zona irradiata può apparire irritata e disidratata; successivamente si potrà avere una colorazione più scura della pelle (iperpigmentazione) che gradualmente diminuirà d’intensità nel tempo. Nel trattamento delle stazioni linfonodali laterocervicali e mediastiniche si possono verificare mucosite del cavo orale, dell’esofago e della trachea, con disfagia, secchezza della bocca, alterazione del gusto, tosse. Durante l’irradiazione dei linfonodi addominali, invece, si può manifestare mucosite del canale intestinale con dolori addominali e diarrea. Com’è noto, l’irradiazione del cranio provoca sempre alopecia.

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