N. 11 novembre 2008

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Risponde il dottor Andrea Pulvirenti
Chirurgo epatobiliare, in staff con il Professor Vincenzo Mazzaferro presso l’Unità Operativa Chirurgia dell’Apparato Digerente e Trapianto Fegato dell’Istituto Tumori di Milano, Tel 02.23902338

Dottor Andrea Pulvirenti, uno studio internazionale, cui l’Istituto Nazionale dei tumori ha partecipato, dimostra l’efficacia, per la prima volta nell’uomo, di un farmaco “mirato” contro il tumore del fegato?
I risultati di questo studio sono stati pubblicati sul prestigioso New England Journal of Medicine. Lo studio multicentrico è stato condotto in 21 paesi del mondo in pazienti affetti da epatocarcinoma: il tumore primitivo più comune del fegato. I Centri di cura italiani più attivi inclusi nel report sono stati l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e le oncologie dell’Università di Pisa, dell’Istituto Humanitas di Milano, e delle Università di Pavia e Bologna.
Il farmaco dimostratosi per la prima volta attivo contro questo tipo di tumore è il sorafenib, una molecola già dimostratasi efficace contro il tumore del rene e appartenente alla classe di farmaci denominata degli “inibitori multi-chinasici”.Si tratta di farmaci intelligenti, perché “mirati” contro un preciso bersaglio della cellula tumorale che provoca un suo rallentamento di crescita e una riduzione dell’apporto nutritivo di sangue, con un’azione combinata anti-proliferativa e anti-angiogenetica. Nei pazienti con tumore epatico avanzato che hanno ricevuto il sorafenib la sopravvivenza globale e' aumentata del 44% rispetto a coloro a cui era stato somministrato il placebo. Il 20% circa dei 602 pazienti reclutati nel mondo per questo studio proveniva dall'Italia, il secondo gruppo più numeroso dopo quello tedesco.

Può dirci qualcosa di più su questo farmaco?
Il sorafenib arricchisce l’armamentario a disposizione del medico contro il tumore del fegato. Esso è di fatto il primo farmaco dimostratosi attivo nella cura di questo tumore dopo circa altri 80 studi clinici prodotti senza risultato negli ultimi 20 anni. Il farmaco, il cui brevetto è di proprietà delle aziende farmaceutiche Bayer Heathcare AG Germany e Onyx Pharma, Emeryville California, come molti nuovi farmaci biologici ha effetti collaterali inferiori a quelli della tradizionale chemioterapia ma è ad alto costo, con un conseguente prevedibile impatto importante sulla spesa farmaceutica nazionale.
Il sorafenib deve essere prescritto da medici specialisti prevalentemente in pazienti con cirrosi epatica iniziale. Esistono potenziali effetti collaterali che devono essere monitorati; i più comuni sono: la “reazione mano-piede”, un insieme di segni e sintomi che spaziano dal semplice intorpidimento e formicolio dei piedi e delle mani, a desquamazioni cutanee associate a vesciche e/o piccole ferite. Altre complicazioni sono la diarrea e l’affaticamento generale con senso di spossatezza, emotiva e mentale che può compromettere la prosecuzione del trattamento.
Il quadro di tossicità da farmaco è quindi molto diverso da quello della tradizionale chemioterapia: con il sorafenib non si manifestano ad esempio sintomi quali la caduta dei capelli o il vomito.
Sarà quindi compito del medico prescrittore la valutazione attenta dei pazienti che potranno beneficiare del trattamento rispetto a quelli a cui sarà controindicata la terapia col Sorafenib.
Il farmaco è stato approvato per l’uso nei pazienti affetti da epatocarcinoma dall’Agenzia Europea del Farmaco (EMEA) e quindi dal 9 luglio in Italia dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA: Gazzetta Ufficiale, serie generale n. 146 del 24.6.2008 ). La prescrivibilità della molecola è stata vincolata alla classe di rimborsabilità H, cioè solo come farmaco ospedaliero e l’appropriatezza della stessa è stata garantita dalla compilazione da parte del medico prescrittore di schede raccolta dati in grado di verificare ogni 2 mesi il risultato ottenuto sul paziente. Il meccanismo di rimborsabilità del sorafenib elaborato per il Sistema Sanitario Nazionale può costituire un importante banco di prova per la definizione di criteri clinici condivisi tra specialisti in materia e autorità regolatorie in merito all’uso di molecole così costose.

In che modo i risultati positivi di questo studio cambieranno la pratica clinica per il tumore al fegato?
Nel mondo si registrano ogni anno circa 500.000 nuovi casi di carcinoma epatico, con una incidenza variabile a seconda delle aree geografiche da 5 a 15 nuovi casi per ogni 100.000 abitanti ogni anno. Globalmente il tumore del fegato è la 5° causa di morte per tumore al mondo.
Ogni anno in Italia si riscontrano circa 12.000 nuovi casi (con un rapporto maschi/femmine di 8.000 / 3.000). Il tumore è quasi sempre una temibile evoluzione della cirrosi che in più della metà dei casi è conseguenza di una epatite virale (B o C) e nel 25-30% di un abuso e/o abitudine alcolica protratta. La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di tumore epatico non supera globalmente il 20%, con un’ampia variabilità dal 50 al 75% in caso di operabilità (ad es. con chirurgia resettiva o con il trapianto di fegato) o di efficace terapia ablativa (radiofrequenza) nei tumori di più piccole dimensioni.I risultati di questo studio rappresentano una nuova frontiera nel trattamento del tumore del fegato che sino ad oggi non aveva alcun farmaco attivo da poter proporre ai pazienti, in aggiunta alle cure convenzionali sviluppate negli ultimi decenni: le resezioni chirurgiche, la procedure di termoablazione e il trapianto di fegato. I risultati positivi di questo studio sono destinati a cambiare la pratica clinica di tutti i medici che avranno a che fare con questo tipo di tumore negli anni a venire. Si tratta di centinaia di migliaia di malati, molto comuni in Asia e in Africa ma in rapido incremento di incidenza anche in Europa e nel mondo occidentale, a causa della cirrosi epatica, prevalentemente correlata all’infezione da virus dell’epatite e all’abuso di alcool. I risultati oggi acquisiti con una metodologia scientifica indiscutibile (evidence-based) premiano anche uno sforzo preciso del nostro gruppo in Istituto Tumori a Milano, dove è presente un Centro di cura multidisciplinare molto avanzato su tutti i tipi di tumori del fegato, comprendente anche il trapianto di fegato e dove è attivo da tempo un Consorzio di Ricerca sul carcinoma epatico fondato insieme all’Università di Barcelona e alla Mount Sinai School of Medicine di New York. Uno sforzo davvero cooperativo e internazionale che nell’ultimo biennio ha prodotto molti avanzamenti nell’approccio clinico e sperimentale ai tumori epatici. Grazie al nostro e ad altri sforzi di questo tipo è ora possibile perseguire reali cambi della strategia di cura e di risultato per questo tumore, in pazienti sino a pochi anni fa considerati senza speranza.