N. 10 ottobre 2012

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Paolo Ascierto

Risponde il Professor Filippo De Marinis,
direttore della I U.O. di Pneumologia Oncologica, presso l’A.O. San Camillo Forlanini di Roma.
Tel. 06.58704670

In occasione della 3° Conferenza italiana di Oncologia Toracica, tenutasi recentemente a Napoli, il professor Filippo De Marinis ha dichiarato che per quanto riguarda l’adenocarcinoma esistono pazienti di serie A e di serie B. Un’affermazione forte che non intendeva, però, creare un disagio nei pazienti ma piuttosto sensibilizzarli mostrando percorsi più idonei per i loro bisogni. Professor De Marinis ripercorriamo il cammino di un paziente. All’inizio c’è la diagnosi: e qui la distinzione tra serie A e serie B non ci dovrebbe essere?
«Sbagliato. Il primo nodo cruciale è proprio nel momento della diagnosi. Il tumore al polmone si può prevenire solo non fumando, e l’uso periodico negli USA della TAC spirale nella diagnosi precoce ha ridotto solo del 20% la mortalità. Quindi, nella maggior parte dei casi il paziente fa accertamenti a seguito di uno o più sintomi. E il più delle volte, dopo la TAC, arriva la diagnosi a seguito di un agobiopsia non necessariamente seguita lì dove poi verrà curato e che deve servire solo a fare diagnosi generica di tumore polmonare. E già le cose si fanno complicate. Oggi sappiamo che l’adenocarcinoma mostra delle anomalie genetiche che si possono mettere in evidenza attraverso esami molecolari sul tessuto. Sapere qual è l’anomalia genetica è un passo importantissimo ai fini terapeutici perché potrebbe determi – nare scelte molto differenti tra loro. Ma solo nel 50% dei casi abbiamo tessuto a disposizione per poter eseguire l’esame molecolare. Questo perché con l’agobiopsia si prelevano solo cellule e non tessuto.

Pochissimi sono i Centri italiani che hanno a disposizione un biologo molecolare per fare quest’esame?
«Ancora troppo pochi in un rapporto di 1 per ogni 10 strutture di oncologia medica. E non bisogna pensare a un paziente che si è rivolto a un piccolo ospedale di provincia, perché nella stessa Roma non tutti i grandi ospedali eseguono l’esame. E così ci sarà un paziente che tornerà a casa con una diagnosi cito-istologica di adenocarcinoma e uno che saprà anche se è presente una mutazione genetica del suo tumore».

Dunque conoscere la mutazione genetica comporta una diversa scelta terapeutica?
«Sicuramente. Oggi la strada per combattere questa forma tumorale passa senza dubbio proprio dai farmaci bersaglio molecolare. È un approccio nuovo, rivoluzionario. Mentre la chemioterapia distrugge la cellula tumorale, questi farmaci a bersaglio intervengono sulla mutazione genetica della cellula, è come se "spegnessero" l’interruttore del cancro. Non si parla di "cura", è bene non dimenticarlo mai, ma si tratta di terapie più efficaci e con minori effetti collaterali della chemioterapia. Farmaci per lo più orali che si assumono a casa e che offrono una migliore qualità della vita. E visto che spesso si parla di pazienti che hanno davanti a loro una speranza di vita limitata, la qualità non è un optional. Le mutazioni genetiche sono diverse, ma solo per una abbiamo una terapia in commercio. Per tutte le altre ci sono molecole che vengono somministrate o per via compassionevole o all’interno di studi clinici. E, quindi, solo a quella porzione di pazienti in cura in Centri di Eccellenza, perché Centri di Ricerca clinica su quella determinata patologia».

Quindi se il primo bivio tra i pazienti è alla diagnosi, qual è il loro percorso da questo punto in poi?
«Il paziente al quale non è stata fatta una diagnosi molecolare sul tessuto inizia il protocollo terapeutico chemioterapico. Non voglio in nessun modo preoccupare i pazienti che stanno seguendo la chemioterapia: non è un trattamento sbagliato o inefficace e rimane lo standard per molti pa – zienti. Dico solo che, forse avrebbero potuto accedere a terapie più mirate e meno critiche dal punto di vista della qualità di vita. Ma questo paziente non ha ancora finito di trovarsi inconsapevolmente a un bivio. Infatti, sulla sua strada potrebbe pararsi l’ostacolo della "valutazione costobeneficio", e qui le cose si complicano».

Ricapitoliamo: un paziente riceve una diagnosi di adenocarcinoma, non viene sottoposto a diagnosi genetica e inizia il protocollo chemioterapico. Quando entra in scena la "valutazione costo-beneficio"?
«Per capire la situazione è bene aver chiaro lo stato dell’arte delle conoscenze sull’adenocarcinoma. Ad oggi noi sappiamo che su 100 adenocarcinomi 59 presentano una mutazione genetica specifica. Alcune di queste mutazioni sono più frequenti ed altre meno. Ma, soprattutto, solo per una mutazione abbiamo farmaci in commercio, per la EGFR che rappresenta il 15% delle mutazioni conosciute. Fra gli inibitori di EGFR, esiste una molecola, erlotinib, che potrà a breve essere utilizzata come prima scelta nei pazienti con la mutazione ma che si è dimostrata efficace – in vari studi clinici controllati – anche per molti pazienti senza mutazione o per i quali il dato non è conosciuto. In questi casi, il farmaco viene usato in II e III linea ovvero dopo una I linea di chemioterapia, quando la malattia progredisce. Quindi, prima la chemioterapia e poi il farmaco molecolare. Questo in tutto il mondo! Questo approccio consente al paziente che ha la mutazione di EGFR, ma non lo sa – perché non è stato sottoposto alla diagnosi genetica – di avere un beneficio maggiore da questo farmaco rispetto che dalla chemioterapia; se invece il paziente non ha la mutazione EGFR avrà da questo farmaco almeno lo stesso beneficio della chemioterapia ma una qualità di vita deci – samente migliore, cosa non di poco conto. Peccato che a non tutti i pazienti viene somministrato in ragione di una valutazione del costo/beneficio. E qui entrano in campo i “contabili”. Basta pensare al "caso Umbria" ».

Che cos’è il caso Umbria?
«L’Umbria ha deliberato che questa classe di farmaci deve essere somministrata solo ai pazienti ai quali è stata fatta una diagnosi genetica e nei quali, quindi, è stata dimostrata la presenza della mutazione EGFR. Per tutti gli altri c’è a disposizione nelle linee successive alla I, solo la chemioterapia in ragione di una loro valutazione negativa del costo/ beneficio.

Ma quanti sono i pazienti ai quali è fatta la diagnosi sul tessuto?
Solo il 50%. E quindi, gli altri, misconosciuti circa la possibile presenza della mutazione, sono destinati a non accedere a queste cure anche se c’è la possibilità che siano "portatori" dell’alterazione genetica e in ogni caso anche se questa terapia è meno invasiva della chemioterapia. Nulla invece è detto o deliberato per alcuni chemioterapici ad alto costo dove il rapporto costo/beneficio sembra non interessare»

Recentemente l’erlotinib è stato al centro di una “querelle” scientifica. Uno studio italiano afferma che sia meno efficace della chemioterapia nei pazienti che non hanno la mutazione. E quindi che è opportuno non gravare il SSN con questo costo?
«I pazienti sono confusi. E i medici preoccupati che per questo interrompano le cure. È importante che i Media ci aiutino a dare un messaggio chiaro ai pazienti: ci sono molti studi, che hanno coinvolto anche Centri italiani, che dimostrano come questo farmaco sia molto efficace nei pazienti con la mutazione EGFR ma che sia comunque effi – cace – almeno come la chemioterapia e con minore tossicità – in tutti gli altri. I pazienti che stanno seguendo questa cura non devono assolutamente interromperla, non stanno prendendo una terapia data in modo improprio, anzi. Non dimentichiamo che si tratta di una compressa che il paziente assume autonomamente a casa: non voglio pensare a quali terribili conseguenze andranno incontro tutti quei pazienti che, colpiti da questi messaggi "terroristici", decidano di interrompere la terapia».