N. 6/7 giugno/luglio 2015

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Stefano Cavicchini

Risponde il Professor Stefano Cavicchini, Scuola di Specializzazione in Dermatologia dell’Università degli Studi di Milano.

La figura del dermatologo negli ultimi anni sta evolvendo, anche grazie alle innovazioni degli ultimi anni. Il dermatologo ora dispone di opzioni terapeutiche in grado di curare sempre meglio importanti patologie cutanee, come la psoriasi e la cheratosi attinica, una lesione neoplastica epiteliale. Può spiegarci meglio questo tipo di evoluzione?
«Fino a qualche tempo fa le opzioni per contrastare le neoplasie cutanee erano limitate. Con l’evolversi delle terapie anche il ruolo del dermatologo subisce dei cambiamenti: diventa l’interlocutore primario a cui rivolgersi al primo comparire di neoformazioni della pelle non prima evidenti. In questo modo oltre ad una diagnosi precisa si è anche sicuri di poter accedere a terapie efficaci in grado di curare e migliorare la qualità di vita, evitando, nel caso di patologie tumorali in fase precoce come la cheratosi attinica, l’evoluzione in un carcinoma invasivo. Le patologie dermatologiche sono certamente molto diffuse; per esempio l’acne colpisce circa il 90% dei giovani; la psoriasi, invece, interessa il 3% della popolazione mondiale, 125 milioni di pazienti in tutto il mondo, di cui oltre 2,5 milioni solo in Italia, eppure studi recenti dimostrano che un paziente su due ( 50% ) non riceve trattamenti adeguati. Discorso diverso è per la cheratosi attinica, una lesione di tipo neoplastico allo stadio iniziale che colpisce l’ 1,4% della popolazione italiana sopra i 45 anni di età, ed è spesso misconosciuta e sotto diagnosticata».

La cheratosi attinica è quindi pericolosa, dato che è una lesione neoplastica, come si sviluppa?
«Attualmente la cheratosi attinica viene considerata un carcinoma cutaneo in situ. Con tale termine si indica una forma di carcinoma potenzialmente invasivo limitato allo strato superficiale dell’epidermide. L’evoluzione di una cheratosi attinica può comunque seguire tre diverse strade: scomparsa spontanea apparente, persistenza senza progressione, progressione a carcinoma squamocellulare invasivo. Nessun criterio clinico, istologico o biologico, può ad oggi predire con certezza il destino di una determinata cheratosi attinica, sebbene alcune lesioni possano avere un aspetto morfologico particolarmente sospetto.
I principali fattori di rischio per il suo sviluppo sono le esposizioni solari cumulative non protette, naturali o artificiali, per motivi professionali o ricreazionali, specialmente in soggetti con pelle e occhi chiari, capelli biondi o rossi e di sesso maschile. Un’altra categoria a rischio è rappresentata dai pazienti in terapia immunosoppressiva a causa della riduzione farmaco-indotta della sorveglianza immunologica sull’insorgenza di tumori. Le lesioni compaiono di solito sulle zone più esposte alla luce: volto, cuoio capelluto nei calvi, parte superiore del tronco, dorso, mani e avambraccia; esse sono uno dei segni dell’invecchiamento cutaneo foto-indotto. La loro presenza è anche considerata un marker di rischio per i tumori cutanei in genere».

Come si manifesta la cheratosi attinica e quali sono le stime di incidenza e prevalenza nel mondo e in Italia?
«La cheratosi attinica si presenta come una neoformazione in forma di chiazza con vari gradi di arrossamento (eritema), ricoperta da squame e croste di diverso spessore; le chiazze possono essere da quasi inapparenti a palpabili e polistratificate. Le dimensioni variano da pochi millimetri a 1-2 cm di diametro. Esistono delle varianti più rare con morfologia analoga ma di colore marrone in varie sfumature e altre con forma a corno di colore biancogiallastro, aderenti alla superfice cutanea. Le forme iniziali spesso sono piccole chiazze eritematose poco apparenti ma ruvide che causano bruciore o modesto dolore al tatto. L’evidenza di una lesione squamo-crostacea bianco-giallastra ispessita, aderente, le dimensioni superiori al centimetro, l’ulcerazione o l’indurimento alla palpazione, il sanguinamento e la crescita rapida, devono far sospettare un comportamento invasivo.
La presenza della cheratosi attinica è in aumento in Europa e varia dal 15% al 34% nella popolazione maschile e dal 6% al 18% nella popolazione femminile, rispettivamente all’età di 40 e 70 anni. Sono state descritte punte fino al 60% negli over 60 con pelle sensibile che vivono nell’emisfero meridionale. Tra i 60 e i 69 anni si ritiene che fino all’ 83% della popolazione abbia almeno una cheratosi attinica, con un trend di lesioni multiple legato all’età. Questi dati indicano come la cheratosi solare sia il carcinoma in situ più frequente nell’uomo. In Italia si stima un numero minore di casi, l’ 1,4% negli over 45 e il 3% negli over 74 anni, ma questo dato, di circa 10 anni fa, soffre di carenze metodologiche nella raccolta dei dati ed è probabilmente sottostimato. In conclusione possiamo affermare che l’incidenza della cheratosi attinica nel mondo è di circa l’ 1% della popolazione generale».

Quali sono i nuovi trattamenti disponibili per la cheratosi attinica?
«La terapia della cheratosi attinica può essere o diretta alla singola lesione, attraverso la distruzione selettiva con terapie fisiche (crioterapia, elettrochirurgia), o diretta al “campo di cancerizzazione”, bonificando, in un’area di alcuni centimetri, non solo le lesioni superficiali visibili, ma anche le lesioni subcliniche circostanti. Negli ultimi anni sono stati messi in commercio alcuni farmaci utili proprio a questo scopo (terapia fotodinamica con metil aminolevulinato, imiquimod, ingenol mebutato) che, in aggiunta alle terapie classiche, rispondono efficacemente alle specifiche necessità dei vari tipi di pazienti. In particolar modo, l’ingenolo mebutato, ultimo in ordine di tempo e con un innovativo meccanismo d’azione, coniuga l’elevata efficacia terapeutica con la brevità del trattamento (2-3 gg), garantendo così una miglior aderenza alla terapia da parte del paziente. Alla luce delle caratteristiche evidenziate e dell’innovatività farmacologica del trattamento, l’ingenolo mebutato ha ottenuto, unica tra le terapie topiche, la rimborsabilità da parte del Sistema Sanitario Nazionale».