N. 12 dicembre 2015

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Sergio Bracarda

Professor Sergio Bracarda, Direttore del Dipartimento Oncologico dell’Azienda Usl 8 di Arezzo.

Professor Bracarda, al recente Congresso Europeo sul cancro che si è tenuto a Vienna sono state presentate delle importanti novità sul tumore del rene, può dirci qualcosa di più?
«Il tumore del rene è difficile da diagnosticare perché, soprattutto nelle fasi iniziali, dà pochi segni. Più del 50% dei casi di tumore del rene viene scoperto in maniera occasionale, in seguito a un semplice controllo per altri motivi. Una casualità che presenta conseguenze positive perché in questo modo la malattia è spes-
so individuata in fase precoce e può essere curata con successo. Ma circa un quarto delle diagnosi avviene in stadio avanzato, con limitate possibilità di trattamento. Oggi si stanno aprendo nuove opportunità per questi pazienti, grazie a un farmaco immuno-oncologico nivolumab, che ha dimostrato di ridurre il rischio di morte del 27% nelle persone colpite da tumore del rene metastatico rispetto alla terapia standard (everolimus). Questo risultato importante, ottenuto con lo studio Check Mate – 025, è stato presentato al Congresso europeo sul cancro di Vienna. Nei pazienti trattati con nivolumab si è osservata una sopravvivenza globale mediana pari a 25 mesi rispetto ai 19,6 mesi di quelli trattati con everolimus (in entrambi i casi dopo un precedente trattamento anti-angiogenico). Un risultato mai ottenuto finora nel tumore del rene e così rilevante da meritare la presentazione nella Presidential Session a Vienna e la pubblicazione sulla prestigiosa rivista scientifica New England Journal of Medicine. Questo risultato è la conferma dell’efficacia dell’immuno-oncologia, un approccio rivoluzionario che stimola il sistema immunitario per combattere il cancro».

Come agisce l’immunoterapia?
«L’immunoterapia è la pratica di sfruttare le difese naturali del corpo – il sistema immunitario – contro tutti i tipi di malattie, incluso il cancro.
L’immunoterapia applicata al trattamento dei tumori è definita anche immuno-oncologia ed è la nuova arma a disposizione dell’oncologo medico: si affianca alle terapie tradizionali – chirurgia, radioterapia e chemioterapia – e contrasta la malattia attraverso la stimolazione del sistema immunitario.
Spieghiamo meglio: se un batterio, un virus o un antigene tumorale invadono l’organismo, il sistema immunitario si attiva per espellere il corpo estraneo e, una volta esaurito il suo compito, si “spegne”. Nel cancro, le cellule maligne possono evadere, attraverso vari meccanismi, il controllo immunitario, “arrestando” la risposta immune e continuando a replicarsi. Con l’immunoterapia è quindi possibile bloccare uno dei meccanismi di disattivazione e mantenere sempre accesa la risposta difensiva, per contrastare il tumore».

Ci sono effetti collaterali?
«Gli effetti collaterali sono generalmente un riflesso del meccanismo d’azione di una terapia, di qualsiasi tipo, anche la più semplice. Per questo, gli eventi avversi osservati con l’immuno-oncologia sono diversi da quelli che si manifestano con la chemioterapia tradizionale. Con l’immuno-oncologia il potenziamento della nostra sorveglianza può portare ad un aumento dei meccanismi di difesa in altre parti del corpo, in cui lo stimolo non è necessario. Ciò può causare, ad esempio, un’infiammazione temporanea a livello gastrointestinale o sulla pelle, sotto forma di eruzioni cutanee. La tossicità da immuno-terapie risulta tuttavia facilmente gestibile grazie a specifici algoritmi terapeutici».

Lo studio Check Mate – 025 è il quarto studio in 13 mesi in cui è stato sperimentato nivolumab, prima nel melanoma, poi nel tumore del polmone squamoso e in quello non squamoso, ora nel cancro del rene, interrotto in anticipo perché ha raggiunto l’obiettivo ambizioso. Questi risultati avranno un impatto concreto nella pratica clinica?
«Certamente, ma serviranno un follow up più lungo e ulteriori studi per poter parlare di sopravvivenza a lungo termine nel tumore del rene, ma i risultati già ottenuti nel melanoma con il 20% dei pazienti vivi a dieci anni aprono prospettive importanti. Oggi i nuovi farmaci immuno-oncologici come nivolumab, che agiscono togliendo il freno indotto al sistema immunitario dal tumore, funzionano in diversi tipi di neoplasia perché il meccanismo di sblocco è trasversale a molte neoplasie. Nel cancro del rene la chemioterapia e la radioterapia si sono dimostrate poco efficaci. Il trattamento di elezione per la malattia localizzata è rappresentato dalla chirurgia, conservativa quando possibile. Un terzo dei pazienti, anche se operati in maniera radicale, va tuttavia incontro a recidiva. Per cui la disponibilità di nuove armi come nivolumab potrà migliorare in maniera significativa la capacità di gestione complessiva di questa neoplasia».

Quanti sono i casi stimati di tumore al rene in Italia?
«Nel 2015 in Italia sono stimati circa 12.600 nuovi casi di tumore del rene, 8.300 tra gli uomini ( 4% di tutte le neoplasie) e 4.300 tra le donne ( 3% ). Questa neoplasia prevale nei maschi (con un rapporto di 2 a 1 fra uomini e donne) e colpisce soprattutto gli over 60. Nel 2012 (dato Istat) i decessi sono stati 3.299 ( 64% tra gli uomini). L’età media alla diagnosi è di circa 65 anni, ma si sta purtroppo abbassando. Oggi la sopravvivenza dei pazienti colpiti dalla malattia in fase avanzata è mediamente compresa fra 24 e 36 mesi. Questa neoplasia sembra verificarsi più frequentemente nelle aree urbane rispetto a quelle rurali. Le cause precise non sono ancora note, ma si conoscono alcuni possibili fattori di rischio: in particolare il fumo di sigaretta, a cui sono attribuibili circa il 40% dei casi nei maschi. Secondo alcune stime, l’abolizione di questo vizio potrebbe ridurre del 20% la probabilità di sviluppare la malattia. Ulteriori fattori di rischio sono: l’esposizione occupazionale all’arsenico ed altri cancerogeni chimici, l’obesità e l’ipertensione arteriosa Inoltre, l’elevato consumo di grassi animali (carni, latticini) può essere una concausa, mentre una dieta ricca di vegetali può svolgere un ruolo protettivo. Esiste inoltre una componente di rischio legata a fattori genetici. I sintomi caratteristici? «Sono tre: presenza di sangue nelle urine (ematuria); dolore al fianco, dorso, addome; massa palpabile».

Il tumore del rene presenta alcuni elementi in comune con il melanoma, quali sono i tratti comuni?
«In passato le due neoplasie sono state studiate insieme per verificare l’efficacia di diversi approcci terapeutici di tipo immunoterapico. In seguito il percorso comune si è separato perché la capacità del sistema immunitario di riconoscere le cellule tumorali è risultata maggiore nel melanoma mentre nel carcinoma renale sono stati messi a punto numerosi trattamenti anti-angiogenici».