Urla del silenzio

Patrizia Miazzo, N. 10 ottobre 1999

Negli ultimi anni, sempre più si è radica fra i medici ed il pubblico, il concetto della migliore "qualità di vita" del paziente neoplastico, una filosofia che ha indubbiamente migliorato il livello dell'assistenza al paziente, mirando ad un controllo il più possibile completo della sintomatologia conseguente alla malattia tumorale. Appare quindi evidente come le terapie di supporto ricoprano un ruolo fondamentale nell'ambito oncologico, rappresentando a volte l'unica forma di terapia in pazienti non altrimenti trattabili. Ci soffermiamo in questo contesto sulla terapia del dolore.
Le neoplasie polmonari, come molti altri tipi di neoplasie, sono caratterizzate da una evoluzione che condiziona gravemente sia la durata che la qualità di vita dai pazienti colpiti. Il sintomo spesso predominante è il "dolore": chi ne è affetto non dorme, non si alimenta e reagisce a tutto ciò sviluppando ansia, rabbia e depressione. Circa il 40-60% dei pazienti affetti da tumore polmonare presenta nella sua storia clinica il sintomo del dolore, una tragica realtà alle volte sottostimata o non trattata adeguatamente. Il dolore può essere correlato all'evoluzione del tumore che invade i tessuti e gli organi vicini, può essere, anche se in minor peso, conseguente alle terapie o può essere indipendente dalla malattia tumorale e dalle cure.
Purtroppo, le strutture preposte alla didattica medica hanno fino ad oggi fatto assai poco per educare gli operatori sanitari alla buona conoscenza di questo problema. Infatti, è frequente constatare l'enorme confusione esistente sia sotto il profilo diagnostico che, ancor più, terapeutico. Non sono molti i medici chiamati al capezzale di un paziente neoplastico, affetto da dolore di intensità elevata, capaci di distinguere se il dolore sia viscerale, somatico, neuropatico o misto. Tale distinzione, lungi dall'essere un mero fatto accademico, rappresenta la base per una corretta terapia. Il dolore da cancro può essere considerato come un fenomeno duplice: la percezione della sensazione e la reazione emozionale che da essa scaturisce. L'interpretazione e la risposta che il malato di cancro ha in conseguenza dello stimolo doloroso varia con la cultura, con la morale, con l'umore, con le precedenti esperienze dolorose e con l'aspettativa di guarigione. La sofferenza dipende dal contesto sociale, culturale, familiare e dal significato che viene attribuito al dolore.
La tipologia del dolore può essere rappresentata da:
n quello di origine somatica, dovuto a stimolazione per rapporti di vicinanza delle fibre nervose. È in genere descritto come un dolore a morsa, a coltello, a pressione;
n quello neurogenico**, dovuto al coinvolgimento, con relativa distruzione, del tessuto nervoso sia a livello periferico che centrale. Questo dolore è descritto come una sensazione di bruciore, o come una presenza di aghi, spilli e scosse;
n quello misto, più frequente nelle fasi avanzate, dove i due precedenti aspetti si presentano contemporaneamente.
La storia clinica del dolore, un accurato esame obiettivo, ed il ricorso ad indagini clinico-strumentali costituiscono la base per un'attenta valutazione della sua intensità e localizzazione e per la più idonea strategia terapeutica da adottare. L'Organizzazione Mondiale della Sanità, già dal 1986, ha delineato le linee guida basate sull'utilizzazione di farmaci analgesici da usare in sequenza:
n la copertura analgesica deve interessare tutte le 24 ore (non bisogna aspettare l'insorgere del sintomo per agire);
n la terapia deve essere personalizzata (ogni paziente ha una propria soglia del dolore);
n i dosaggi devono essere adeguati e gli effetti collaterali (nausea, stipsi, iporessia, etc.) devono essere prevenuti;
n la somministrazione dei farmaci deve essere facilitata, in modo da dare al paziente mobilità e indipendenza, per esempio attraverso l'assunzione del farmaco per via orale;
n se necessario, occorre associare farmaci adiuvanti (ansiolitici, antidepressivi, etc.);
n la terapia deve riuscire a cancellare la memoria del dolore attraverso la riduzione delle paure ed ansie, ottenibile con una prevenzione costante del sintomo;
n il decorso clinico del paziente deve essere attentamente controllato.
Circa il criterio di scelta degli analgesici, la sequenza si basa su una scala a tre gradini che parte dai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), seguiti dagli stupefacenti minori e dagli stupefacenti maggiori. Il passaggio allo scalino successivo è determinato dall'inefficacia del farmaco o dai suoi effetti collaterali. Oggi la terapia antalgica costituisce una branca medica specialistica gestita generalmente da centri anestesiologici, ai quali sempre più spesso gli oncologi si rivolgono per una migliore gestione della sintomatologia dolorosa che tanta parte riveste nell'iter clinico dei pazienti affetti da tumore.
La UPSAMEDICA nasce dieci anni fa in italia come filiale di un gruppo multinazionale francese acquisito poi dalla multinazionale Bristol-Myers Squibb. La UPSAMEDICA parte in italia con il paracetamolo in diversi dosaggi e associazioni e si posiziona oggi con prodotti che si collocano dal primo al terzo livello della scala OMS per la terapia del dolore, che sono paracetamolo per il primo, paracetamolo e codeina per il secondo e da due anni con una morfina in microgranuli a rilascio prolungato per il terzo livello della scala OMS. Abbiamo incontrato il Dr. Giorgio Lippi, medico e Marketing Manager della UPSAMEDICA, per avere aggiornamenti sulla Terapia del Dolore.
Migliorare la qualità di vita dei pazienti oncologici. Quali le prospettive?
Oggi un oncologo che si rispetti vive con attenzione il tema della terapia antalgica del paziente oncologico. Purtroppo l'italia, per quanto riguarda la terapia del dolore oncologico, è molto indietro rispetto ai paesi europei, senza considerare poi gli Stati Uniti o l'Australia. Solo considerando la Francia e la Spagna si registra un consumo di morfina pro-capite sensibilmente più elevato che non in Italia. Disponiamo di statistiche (1997) che pongono il nostro Paese a livelli di consumo pari all'Albania.
Quali le ragioni di un così basso consumo?
Le ragioni dell'insufficiente utilizzo dei farmaci oppiodi in Italia devono essere essenzialmente ricercate in quattro ambiti:
1. influenza della legislazione
2. cultura ed educazione
3. disponibilità dei farmaci
4. organizzazione dell'assistenza sanitaria
Aspetti legislativi: da sempre gli oppiodi vengono utilizzati oltre che a scopo terapeutico per le loro caratteristiche di potenti analgesici, anche e in larga misura, per scopi non medici; ciò ha portato allo sviluppo di una legislazione internazionale per il controllo della loro diffusione abusiva. Il problema sorge dal fatto che nel formulare queste leggi e regolamenti si è spesso tenuta in minor considerazione l'esigenza di assicurare un'adeguata disponibilità per gli usi terapeutici. Mentre per comprimerne l'uso improprio è spesso prevalso un atteggiamento eccessivamente restrittivo, con la conseguenza che si è privata o fortemente ostacolata la possibilità di utilizzare correttamente questi farmaci. Tra i paesi europei l'Italia ha una legislazione, relativa alla prescrizione dei farmaci oppiodi, tra le più complesse e rigorose. Ciò ha certamente un effetto negativo su un più esteso uso terapeutico dei farmaci oppiodi, senza che sia in alcun modo dimostrata una qualche efficacia nella prevenzione dell'abuso. Nei paesi con regole prescrittive molto basse (Regno Unito, Olanda, Belgio, Danimarca) il tasso di mortalità per droga non risulta più alto che in Germania o Italia. In Francia il consumo terapeutico di morfina tra il 1986 e il 1990 è cresciuto del 650% mentre le morti per tossicodipendenza solo dell'89%. In Danimarca i dati corrispondenti sono del 106% e del 6%, mentre in Grecia, a fronte di una completa stabilità dell'uso medico di oppiodi, i morti per abuso di narcotici sono aumentati del 136%.
Aspetti culturali ed educativi: numerose ricerche dimostrano che perlopiù il personale sanitario, medici e infermieri, non ha avuto e tuttora non riceve un'adeguata formazione relativa al trattamento del dolore e, in particolare, del dolore da cancro. Molti medici sono restii a prescrivere oppioidi in parte per le difficoltà correlate alle numerose normative, ma anche per la scarsa preparazione ricevuta relativamente all'uso di questi farmaci. Studi recenti dimostrano che solo una percentuale molto bassa (‰ 16%) dei medici di medicina generale prescrive oppiodi per il controllo del dolore da cancro: inoltre quasi sempre le dosi prescritte sono inadeguate o la durata del trattamento è troppo breve per produrre l'effetto desiderato.
Disponibilità dei farmaci: in Italia la disponibilità dei farmaci non deve essere intesa tanto in termini di disponibilità assoluta o di insufficiente rifornimento, quanto in termini di disponibilità di forme farmaceutiche particolari o di molecole oppiodi alternative alla morfina. Nello specifico, oggi il medico ha disponibile per la somministrazione orale solo morfina solfato a rilascio lento, mentre la morfina pronta, indispensabile per aggiustare in tempi brevi la dose terapeutica efficace e per controllare le esacerbazioni acute del dolore, non esiste sul mercato se non come preparazione magistrale, per di più a totale carico del paziente. Farmaci con caratteristiche interessanti, come l'ossicodone, sono praticamente introvabili.
Aspetti di politica sanitaria: le risorse impegnate nella cura dei malati oncologici in fase avanzata e terminale sono minime rispetto a quanto viene speso per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dei tumori. Si assiste a una quasi completa mancanza di leggi o di direttive stabili e univoche che regolamentano l'istituzione dei servizi di Terapia del Dolore e di Cure Palliative diffusi nel territorio e collegati sia con le strutture residenziali ospedaliere che con la rete dei servizi sanitari e socio-assistenziali territoriali.
Cosa si sta facendo per migliorare la situazione e per raggiungere un adeguamento europeo?
Esiste oggi un movimento di opinione molto forte che parte proprio dai clinici stessi. Il prof. De Conno, Responsabile della terapia antalgica dell'Istituto dei Tumori di Milano, è tra gli esperti del Ministero della Sanità per quanto riguarda una revisione e una rivalutazione di quelli che sono gli aspetti legati alla terapia antalgica e soprattutto quella del paziente oncologico. Il tema del dolore è assolutamente sottostimato al punto che a livello ministeriale si muovono in tre direzioni: gli aspetti culturali, quindi l'impegno del ministero nella diffusione delle linee guida dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) e in generale per i corsi di terapia del dolore; l'aspetto legato al trattamento farmacologico, il rimborso dei farmaci (che oggi avviene solo per certi dosaggi o categorie) o addirittura di molecole che in altri paesi esistono, come alternativa alla morfina, accelerando il processo di registrazione di questi farmaci che diverrebbero specifici per la terapia del dolore oncologico. L'ultimo è l'aspetto legislativo che dovrà essere comparato ai paesi europei.

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