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Trapianti: ricerca, normative, numeri

Lara Bettinzoli, N. 8/9 agosto/settembre 2011

“Riprogrammare” le cellule del sistema immunitario per accettare gli organi trapiantati. Questa la ricerca apparsa sulla rivista “Science Translational Medicine” ed è opera di un gruppo di ricercatori della King’s College di Londra. Il metodo assolutamente rivoluzionario si basa sulla “rieducazione” del corpo ad accettare gli organi impiantati, facendo sì che esso “pensi” che l’organo impiantato sia proprio e non estraneo. Questo significherebbe per i pazienti, abbandonare l’uso dei farmaci antirigetto e anche prolungare a tempo indeterminato la durata dell’organo donato. La tecnica consiste nel produrre in laboratorio cellule ibride ricavate mescolando le cellule immunitarie del donatore con quelle del ricevente. Successivamente queste cellule vengono iniettate nel corpo del ricevente, dove “riprogrammano” il sistema immunitario. Attualmente i pazienti sottoposti a trapianto devono assumere, per tutto il resto della loro vita, farmaci immunosoppressori necessari per evitare il rigetto, ma che colpiscono pericolosamente il sistema immunitario indebolendolo, con il rischio di sviluppare tumori e infezioni; inoltre a volte gli organi trapiantati possono “durare” anche meno di 10 anni.
Per fare il punto della situazione dei trapianti di fegato in Italia, abbiamo intervistato, data la sua vasta esperienza in chirurgia generale toracica e addominale in particolare epatobiliopancreatica e appunto in trapianti d’organo, il Prof. Michele Colledan, Direttore del Dipartimento di Chirurgia e dei Programmi di Trapianto di Fegato, di Polmone, di Intestino e di Pancreas presso Ospedale Riuniti di Bergamo. In particolare nell’ambito dei trapianti, il centro da lui diretto è tra i più importanti al mondo per volumi di attività e risultati e per il trapianto di fegato in età pediatrica.

A che punto è la ricerca nell’ambito dei trapianti?
La ricerca viaggia fondamentalmente su tre filoni principali, tutti molto ambiziosi e sui quali si sta lavorando da decenni senza però che siano stati fatti molti passi avanti in termini di applicazione clinica. Il primo origina dalla possibilità di non aver più bisogno dei trapianti; si basa sull’idea di “riparare” gli organi per esempio con le cellule staminali. Il secondo filone altrettanto ambizioso è quello di produrre gli organi in laboratorio, partendo da matrici di struttura di organi “veri” facendoli ripopolare da cellule staminali; in questo caso abbiamo assistito negli ultimi anni a qualche progresso. Il terzo ambito è quello in cui rientra la ricerca apparsa sulla rivista “Science Translational Medicine” che studia il modo di fare accettare al corpo gli organi impiantati per ovviare al problema del rigetto o meglio, alle conseguenze dovute alle terapie che si fanno per evitarlo. Le terapie con i farmaci immunosoppressori, infatti, sono molto efficaci per evitare o curare il rigetto, ma espongono l’organismo a un rischio aumentato come infezioni o tumori. Anche questa terza linea è ambiziosa, si stanno facendo parecchi passi in avanti per quanto riguarda la ricerca, ma la strada è ancora lunga e difficile.

In quali casi, pur essendo necessario, non è possibile eseguire un trapianto di fegato?
Solo in pochi casi non è possibile eseguire un trapianto di fegato, per esempio nel caso di malattia infettiva grave o tumore al di fuori del fegato che non possano essere curati e guariti prima del trapianto. Oppure quando oltre al fegato ci sono altri organi malati che non consentirebbero il trapianto, però in alcuni casi selezionati si può procedere al trapianto di due organi. Infine, gli organi disponibili sono numericamente inferiori rispetto al numero dei pazienti che necessitano di trapianto, per cui viene stabilito un criterio di assegnazione.

Quali sono le principali tecniche di trapianto di fegato?
In termini pratici la grossa distinzione è tra il trapianto di fegato intero che avviene nel caso di un donatore deceduto, e il trapianto di una parte di fegato che può avvenire o da un donatore deceduto utilizzandolo per due pazienti, oppure da un donatore vivente, consenziente e sano che può donare parte del suo fegato; nel mondo occidentale, di solito è un consanguineo o familiare.

Quale è la situazione attuale per i pazienti bambini?
I bambini sono una categoria a parte, fortunatamente quelli che hanno bisogno di trapianto, sono pochi almeno in Italia e in molti altri paesi occidentali. Grazie alla tecnica di dividere in due il fegato, in Italia è l’unica categoria che non conosce la mortalità in lista d’attesa. Sono bambini che hanno varie patologie alcune ereditarie, altre no e la più comune è una malformazione congenita che si chiama atrofia delle vie biliari. L’età mediana ha meno di 1 anno e i risultati sono migliori di almeno il 10% rispetto agli adulti.

Quali sono i tempi di attesa per un trapianto in Italia?
I tempi, nel mondo, tendono ad allungarsi e questo dipende dal tasso di donazione di un Paese. In Europa la media di donatori per milione di abitante è intorno a 16-17, in Italia è intorno al 20, e c’è molta disparità tra le regioni (le più virtuose hanno anche punte di 32-37), in Spagna è 30-35. In ogni caso, anche ipotizzando che tutto il mondo avesse un tasso di donazione uguale a quello della Spagna, i tempi di attesa si accorcerebbero ma non basterebbe ancora per soddisfare tutte le richieste.

Quali sono le condizioni di vita dopo un trapianto?
Se si considera che i pazienti arrivano al trapianto, nella maggioranza dei casi, in condizioni disperate, probabilmente non ci sono in medicina altri casi in cui il prima e il dopo la cura presenti differenze così clamorose, la ripresa è sorprendente ed è anche tendenzialmente, molto rapida. I più sorprendenti sono i bambini che dopo il trapianto cominciano a crescere regolarmente e riescono a condurre una vita decisamente normale. Certamente esiste il rischio di rigetto che col passare del tempo diminuisce, e quello di infezioni e tumori. La maggior parte di queste complicanze però, può essere curata e guarita intervenendo in tempo, per questo possiamo dire che un trapiantato è un “sorvegliato speciale” qualunque alterazione va indagata, anzi alcuni esami vanno eseguiti prima che la malattia si manifesti. Il trapianto non preclude nessuna possibilità di una vita normale, la differenza sta nel dover essere sempre sotto controllo.

Qual è la vita media di un fegato trapiantato?
Sappiamo ancora troppo poco, ci sono pochissimi superstiti dei trapianti fatti negli anni ’70, ma i risultati di quelle prime prove erano disastrosi. Il boom dei trapianti è avvenuto tra fine anni ‘80 e inizi anni ’90, ed è passato ancora troppo poco tempo per avere un’idea chiara. Questo è un problema soprattutto per i pazienti bambini, perché la prospettiva di vita naturalmente è su 80 anni e al momento sappiamo qualcosa solo dei primi 20, per fortuna però la ricerca continua ad andare avanti.

Trapianti in Italia: qualità e risultati
La qualità dei trapianti effettuati in Italia è migliorata negli ultimi anni sempre di più. Nel 2008 l'outcome dei trapianti italiani è paragonabile o superiore ai principali Paesi europei, come si evidenzia dai principali registri internazionali. Un traguardo raggiunto grazie anche all’Istituto Superiore di Sanità (ISS), che nel 2002 ha avviato un progetto di valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria con l’obiettivo di migliorare lo stato di salute e incrementare il grado di soddisfazione dei cittadini. Il Centro Nazionale Trapianti è stato il primo ad aderire al progetto dell'ISS sottoponendo l'attività di trapianto a valutazione, attraverso l'individuazione di criteri condivisi e il coinvolgimento di tutti i centri operativi e dei professionisti del settore. Il sistema trapianti in Italia prevede che il coordinamento dell’attività di donazione, prelievo e trapianto sia articolato su quattro livelli: nazionale (Centro Nazionale Trapianti), regionale e interregionale (Centri Regionali Trapianto e Centri Interregionali Trapianto) e locale (Asl e Centri Trapianto).
Tale organizzazione ha permesso, al sistema trapianti italiano, di raggiungere livelli di eccellenza negli ultimi anni sia per qualità dei trapianti effettuati sia per condizioni dei pazienti trapiantati.

Giornata Nazionale per la Donazione: i dati
Il 29 maggio è stata la “Giornata Nazionale per la Donazione degli organi”, evento promosso dal Ministero della Salute con l’intento di sensibilizzare l’opinione pubblica sull’importanza di donare gli organi. I volontari dell’AIDO (Associazione Nazionale per la Donazione degli Organi, tessuti e cellule) presenti nelle principali piazze italiane, hanno distribuito materiali, informazioni e risposto alle domande dei cittadini. Ecco i dati presentati in vista dell’evento:
9.668 il numero dei pazienti che sono attualmente iscritti nelle liste di attesa per un trapianto di organo; 3 anni di attesa, in media, per un trapianto di reni, 2,04 anni per uno di fegato, invece per un trapianto di polmone si attende 1,856 anni e per il pancreas si arriva a 3,25 anni.
La città italiana capitale dei trapianti è Torino con 301 interventi eseguiti nel 2010.
Infine, il risultato di uno studio condotto dal Centro Nazionale Trapianti rivela che nel 71,4% dei casi sono le donne a donare un rene al marito contro il 24,4% dei mariti donatori.

La Rete Nazionale dei Trapianti
È del 1° aprile 1999 la legge (Legge 91 - 'Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti') che regola le attività trapiantologiche in Italia.
Strumento essenziale della Rete Nazionale Trapianti è il SIT (Sistema Informativo Trapianti), operativo dal 2002, che raccoglie e smista i dati relativi a 35.000 donazioni di organi, 25.000 trapianti, 56.000 iscrizioni nelle liste di attesa, 107.000 dichiarazioni di volontà.
La legge stabilisce che si può procedere al prelievo degli organi, o del singolo organo, solo dopo che un'apposita commissione composta da tre medici (un medico legale, un neurofisiopatologo e un anestesista-rianimatore) ha accertato la morte del paziente, dopo aver svolto e registrato tutti gli esami per almeno tre volte durante le ore di osservazione previste dalla legge (sei, dodici o ventiquattro ore a seconda dell’età del donatore). Decretato il decesso, il potenziale donatore viene segnalato al centro di riferimento trapianti, che dovrà effettuare ulteriori analisi di compatibilità dopo avere ricevuto campioni di sangue e tessuto linfatico del donatore. Il centro ha il compito di informare i trapiantologi dell’eventuale disponibilità degli organi e attraverso procedure codificate vengono individuati i pazienti in lista d’attesa cui deve essere data la priorità per un immediato trapianto, secondo specifici criteri detti di “allocazione”. I tempi sono molto ridotti a causa del rapido deperimento degli organi. Una figura fondamentale nell’organizzazione della rete dei trapianti è rappresentata dal coordinatore locale. Le funzioni di coordinamento delle strutture per i prelievi sono svolte, appunto, da un medico esperto designato dal direttore generale dell’azienda sanitaria per un periodo di cinque anni, con possibile rinnovo. I coordinatori locali hanno i seguenti compiti:

  • garantire la comunicazione immediata dei dati relativi al donatore, tramite il Sistema Informativo Trapianti (SIT), al centro regionale o interregionale competente e al Centro Nazionale,
  • coordinare gli atti amministrativi relativi agli interventi di prelievo,
  • urare i rapporti con le famiglie dei donatori,
  • organizzare le attività di informazione, educazione in materia di trapianti.

La creazione di una rete così strutturata ha consentito all'Italia di superare i livelli donativi di Paesi come Germania e Inghilterra e di assumere una posizione di rilievo nel contesto trapiantologico europeo. Oggi Spagna, Italia e Francia sono le nazioni che riescono a garantire ai propri cittadini le maggiori opportunità in termini di trapianti di organi, tessuti e cellule, sia in senso quantitativo che qualitativo.

Normativa sulla donazione
La legge 91 del ’99 è servita anche a regolamentare la controversa dichiarazione della volontà di donare gli organi. Il prelievo degli organi può avvenire solo quando sia stata accertata la morte e solo ed esclusivamente nel caso in cui il defunto abbia lasciato una dichiarazione di volontà o si sia espresso a favore della donazione con i parenti. Se al contrario ha lasciato scritto o detto ai familiari di non essere favorevole alla donazione dei propri organi non ci sarà alcun prelievo. Se infine non è stata data o lasciata alcuna indicazione, saranno interpellati i familiari che potranno, eventualmente, decidere di opporsi alla donazione. L’art 4 della legge n.91/99 introduce, infatti, il principio del “silenzio assenso”, in base al quale a ogni cittadino maggiorenne viene chiesto di dichiarare la propria volontà sulla donazione dei propri organi e tessuti, dopo essere stato informato che la mancata dichiarazione di volontà è considerata quale assenso alla donazione. Tale principio, però, non è ancora in vigore. In questa fase transitoria, la manifestazione della volontà è regolamentata dall'art. 23 della stessa legge (disposizioni transitorie) che introduce il principio del consenso o del dissenso esplicito.
A tutti i cittadini viene data la possibilità (non l’obbligo) di esprimere la propria volontà in merito alla donazione dei propri organi. Attraverso la dichiarazione di volontà ogni singolo cittadino ha la possibilità di esprimersi liberamente, facendo in modo che, in caso di morte, la sua volontà non venga violata dalle decisioni altrui.
Se un cittadino non esprime la propria volontà, al momento attuale la legge prevede la possibilità per i familiari di presentare opposizione alla donazione degli organi.
Attualmente nel nostro Paese si può esprimere la propria volontà tramite:

  • una dichiarazione da portare unitamente ai propri documenti. La dichiarazione è valida se contiene: cognome e nome, data di nascita, dichiarazione di volontà, numero documento identità, data e firma.
  • la registrazione della propria volontà presso le ASL o i medici di famiglia.
  • la compilazione dei tesserini blu distribuiti nel 2000 dal Ministero della Salute, da custodire sempre con i documenti personali.
  • l'atto olografo dell'AIDO o la tessera dell’AIDO.

Liste di attesa, come iscriversi
Possono essere iscritti in lista di attesa per trapianto tutti i cittadini assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale, nonché i pazienti stranieri o extracomunitari purché assistiti dal SSN. Sulla base di indicazioni nazionali ogni centro di trapianto ha il compito di valutare l’idoneità clinica dei candidati che appartengono al proprio programma di trapianto e di provvedere all’iscrizione e all’aggiornamento in lista di attesa. Per i riceventi adulti (oltre i 18 anni di età), la richiesta di iscrizione in lista avviene attraverso un solo centro di trapianto della Regione. Di ogni paziente vengono forniti i dati anagrafici, clinici ed immunologici necessari. La valutazione immunologica è eseguita dal Centro Regionale o Interregionale Trapianti (CRT/CIT) e/o da laboratori di tipizzazione da questo delegati.
Il numero di iscrizioni consentite varia a seconda della tipologia di trapianto. Nel trapianto di rene, per esempio, il paziente può iscriversi nelle liste di attesa di un centro trapianti della regione di residenza e di un altro centro trapianti a scelta su tutto il territorio nazionale. Se la regione di residenza effettua un numero di donazioni inferiore a 5 donatori per milione di abitanti, il paziente può iscriversi, oltre che nel centro dell’area di residenza, in alri due centri di sua scelta (tre iscrizioni complessive). Nel trapianto di fegato, invece, ogni paziente può iscriversi in un solo centro di trapianto del territorio nazionale di sua libera scelta. Per gli altri programmi di trapianto (cuore, polmone, pancreas) pur non essendoci specifiche Linee Guida di riferimento, si tende a privilegiare la “mono iscrizione” sul territorio nazionale effettuata sempre attraverso il centro trapianti prescelto dal paziente. Per il trapianto di intestino ci si può iscrivere al momento solo presso i tre centri autorizzati sul territorio nazionale (Bologna, S. Orsola – Roma, La Sapienza – Milano, Policlinico).
Per i pazienti pediatrici (entro il 18° anno), esiste una lista nazionale unica per tutti i programmi di trapianto, è quindi consentita una sola iscrizione sul territorio nazionale che viene effettuata da centro interregionale cui afferisce il centro trapianti scelto dal paziente.
Numero verde 800 333 033 per iscriversi alle liste d’attesa.

Il libro-esperienza
Chiedo scusa – Francesco Abate e Saverio Mastrofranco Ed. Einaudi
Un romanzo nato da una storia vera, quella di Francesco Abate, raccontata a quattro mani con Saverio Mastrofranco - pseudonimo di Valerio Mastandrea per le incursioni extra-cinematografiche -, con la delicatezza e l'ironia necessarie «a rendere il racconto un po' più accettabile, dato che la realtà aveva superato i limiti della credibilità».
È la storia di Valter, un uomo che da sempre si rifugia nel sarcasmo e nel risentimento per non soccombere. È la storia di un trapianto di fegato, un viaggio nel dolore, raccontato con cinismo, ironia e grande autenticità. «Una goccia rossa, prepotente, si è infranta sul tavolo di cristallo»: inizia così, senza preavviso e senza alcun sospetto l'odissea di Valter, durante una riunione di lavoro, al cospetto dei colleghi preoccupati che gli offrono il primo soccorso. Cronista di nera, Valter ha il disincanto e l'ironia di chi non si lascia scuotere facilmente dalle difficoltà almeno fino a quando una malattia metterà a repentaglio la sua stessa vita. In attesa di un trapianto, unica speranza di sopravvivenza, Valter si riapproprierà dei propri ricordi, imparerà a convivere con un presente fatto di terapie invasive, corsie, sale di attesa e personaggi col suo stesso percorso, veri e propri “compagni di viaggio”. Ma soprattutto, imparerà a chiedere scusa, perché - racconta Francesco Abate - «è una necessità dell'uomo chiedere scusa agli altri uomini rispetto a quello che una natura sempre carogna ci infligge, accanendosi sempre sul più debole».
È un libro che ha la forza lucida, di raccontare un'esperienza terribile, come quella di un trapianto, nei dettagli più intimi e segreti, come solo chi l'ha vissuta davvero potrebbe.

Prof. Michele Colledan
Direttore del Dipartimento di Chirurgia e dei Programmi di Trapianto di Fegato, di Polmone, di Intestino e di Pancreas degli Ospedali Riuniti di Bergamo
Largo Barozzi, 1 - 24128 Bergamo;
Telefono: 035269390 - Fax: 035266898
E-mail: mcolledan@ospedaliriuniti.bergamo.it

Nel 1984 si è specializzato in Chirurgia Generale e nel 1989 in Chirurgia Vascolare a Milano. La sua carriera professionale è iniziata nel 1984 presso la Clinica Chirurgica dell’Università di Reims (Francia) e si è quindi svolta dal 1985 per 12 anni presso l’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano e dal 1997 presso gli Ospedali Riuniti di Bergamo dove ha diretto dal 1999 al 2003 l’ Unità di Chirurgia Generale II e attualmente dirige dal 2003 il Dipartimento di Chirurgia e dei Programmi di Trapianto di Fegato, di Polmone, di Intestino e di Pancreas. Il Prof. Colledan ha una vasta esperienza estesa a tutta la chirurgia generale toracica e addominale, specie epatobiliopancreatica, e ai trapianti d’organo. In particolare in quest’ultimo ambito il centro da lui diretto è tra i più importanti al mondo per volumi di attività e risultati per il trapianto di fegato in età pediatrica. Il Prof. Colledan ha aperto numerose nuove strade ideando, eseguendo con successo e pubblicando per la prima volta al mondo la tecnica di divisione del fegato di un donatore che consente di trapiantare due pazienti adulti. Ha inoltre eseguito per la prima volta in Italia con successo, il trapianto polmonare, quello intestinale e quello multiviscerale addominale in bambini di età inferiore ai 10 anni e i trapianti combinati di polmoni e fegato in pazienti adulti. E’ autore di oltre 300 pubblicazioni scientifiche su riviste nazionali e internazionali. E’ professore a contratto dell’Università di Pavia ed è membro di numerose società scientifiche internazionali. E’ stato il primo chirurgo italiano a fare parte del consiglio direttivo della European Liver and Intestine Transplant Association della quale è attualmente tesoriere. E’ membro del consiglio direttivo del Nord Italian Transplant Program.

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