Un’oncologia finalmente sostenibile

Paola Sarno, N. 10 ottobre 2011

In ogni scelta presa nei reparti di oncologia si cela una specie di “fustella" del prezzo aggiuntivo, che contiene i costi non solo economici, ma anche di tossicità clinica sui pazienti e di impatto sull’ambiente e che è pagata dall’ospedale, dal sistema sanitario, dal Paese, dal nostro pianeta e che spesso ricade anche sulla salute di tutti. Questa la motivazione alla base di un nuovo paradigma concettuale ed operativo in oncologia proposto da Salvatore Palazzo, oncologo e direttore dell'U.O.C. di Oncologia Medica dell' A.O. di Cosenza, nel suo libro, “Per un’oncologia sostenibile”. Per capire meglio l’approccio che la green oncology sostiene e che a Cosenza è già realtà lo abbiamo intervistato.
«La green oncology rappresenta, rispetto al tradizionale modello centrato sull’interesse del singolo paziente e sul suo esclusivo rapporto con il medico, un gradino evolutivo verso azioni cliniche partecipate, condivise ed eco-responsabili del potenziale impatto sull’ambiente animale, umano, professionale, strutturale, tecnologico ed organizzativo in cui si originano, nonché  sulla biosfera. Ne origina un’attenzione alle conseguenze delle decisioni nella clinica che non è un’ operazione di facciata, ma rappresenta una coscienza collettiva “verde”».

Quali problemi si pongono oggi in oncologia medica nella cura dei tumori?
«Il tema emergente riguarda soprattutto la consapevolezza dell’impatto globale dei farmaci innovativi e di quelli biologici nel contesto sociale, economico e sanitario. Se, infatti, c’è una ventata di ottimismo nata dalla constatazione dei miglioramenti raggiunti nella cura del cancro grazie a questi farmaci, è però necessaria una eco-valutazione complessiva, che tenga conto non solo degli aspetti relativi al loro profilo clinico, ma anche del peso finanziario che si trascinano. Il prezzo di tali farmaci, infatti, è in genere particolarmente elevato ed è necessario tener conto della loro sostenibilità economica e della compatibilità organizzativa delle scelte  anche in termini di spesa farmaceutica. A fronte di ciò noi oncologi e tutta la comunità scientifica non possiamo evitare di confrontarci con il problema delle risorse limitate, con l’illusione che i vincoli alla prescrizione di tali farmaci e tecnologie costose siano solo un problema temporaneo e che prima o poi si ritorni al tempo di “tutto-a-tutti”.  È necessario invece adottare politiche che mirino innanzitutto a impedire la somministrazione di farmaci costosi a pazienti per i quali c’è la certezza di assenza di qualunque beneficio, con addirittura la possibilità di peggioramento anche della storia naturale di malattia oncologica».

L’ approccio “sostenibile” quali ambiti riguarda e come potrebbe migliorare la situazione?
Sostenibilità significa una coscienza collettiva che tenga conto dell’impatto delle nostre scelte in ogni contesto: quello economico, mediante l’ applicazione delle opportunità di rimborso dall’industria offerte da strumenti gestionali come la condivisione del rischio, o la lotta agli scarti; quello tecnologico con l’adozione di protocolli minimalisti; l’impiego mirato delle tecnologie allo scopo di ridurre l’inquinamento ambientale; quello strategico, ponendo attenzione alla prevenzione e alla promozione della salute; quello clinico, privilegiando quando possibile l’uso di terapie orali, con le quali sono inferiori sia l’utilizzo dei mezzi di trasporto da parte dei pazienti, sia il consumo di energia, sia i rischi di incidentalità da trasporto, sia le ore di lavoro dei care-giver.
Con il nostro approccio ci sono, poi, miglioramenti nel contesto organizzativo, con l’estensione della domiciliarizzazione delle cure, l’assistenza in rete anche con la telemedicina. Ad avere vantaggi da questa tensione alla sostenibilità  sarebbe anche il contesto socio-sanitario grazie all’uso intensivo dell’health technology assessment  e  all’approccio biopsicosociale, soprattutto per i bambini e gli anziani. E, infine, vantaggi si avrebbero anche sulla biosfera ponendo più attenzione al “ciclo di vita” dei farmaci oncologici.

Come dovrebbe quindi essere gestito un reparto di oncologia sulla base di questi criteri?
Munendosi di una sua “Carta etica manageriale”, che impegni gli oncologi alla formazione di se stessi, del team, dei pazienti e  delle famiglie. Ciò implica scelte etiche. Innanzitutto nei rapporti con i pazienti e i loro familiari, non cedendo alle richieste di prestazioni inappropriate, riconoscendo e prevenendo con un’attenta comunicazione ogni forma di accanimento terapeutico, ed eventuali aspettative sproporzionate ai reali successi terapeutici, affrontando il tema della preservazione della fertilità nei pazienti giovani, impegnandosi a garantire pari opportunità a tutti i malati anche quelli di culture diverse, attivando processi partecipativi con gli utenti anche con il volontariato. L’etica è indispensabile anche nei rapporti fra colleghi medici, soprattutto in caso di necessità di consulenze, che devono essere erogate solo su richiesta dei pazienti e delle famiglie e pertinenti in termini di accessibilità delle tecnologie e compatibili in termini di prescrittibilità e rimborsabilità dei farmaci nonché delle caratteristiche culturali e antropologiche della regione di origine del paziente. Necessario pensare poi alla compatibilità ambientale e allo smaltimento dei rifiuti dei pazienti in trattamento chemioterapico secondo un riciclo differenziato.

E per quanto concerne le scelte diagnostiche,  terapeutiche e di assistenza?
“Libertà di cura” non è  “poter fare quel che si vuole”, ma piuttosto poter esercitare la propria professionalità senza vincoli illegittimi: la libertà di cura è totale solo se chi deve curare sopporta direttamente le spese, mentre è limitata se si fa ricorso a un terzo pagante. Il team oncologico, inoltre, deve dar conto del proprio operato a tutti gli attori del sistema, sottoponendosi a controllo e monitoraggio. Ogni scelta, per essere valida, deve essere basata sull’evidenza e per gli aspetti legati alla efficacia clinica e alla trasferibilità del dato dalla ricerca alla clinica. Va, poi, garantita la gestione del rischio sia per il paziente sia per il personale e per la società. Ogni scelta, poi, deve sortire da una valutazione collegiale, di cui il paziente deve essere consapevole, e in cui tutte le figure professionali, che operano nel team oncologico vanno coinvolte. È importante, infine, pensare anche alle ricadute sulle generazioni future.
Altro capitolo importante in termini di un approccio “etico” è quello che riguarda i rapporti con le aziende farmaceutiche e i media…
In nome della trasparenza i rapporti con l’industria vanno  specificati anche sul web nei curriculum vitae di ogni operatore per essere a disposizione di tutti mentre negli studi scientifici devono essere esplicitati tutti i potenziali conflitti di interesse. Solo dannoso poi  condurre sperimentazioni futili o quelle il cui il prevedibile risultato sia così piccolo da risultare banale con il solo obiettivo di pubblicare. Con i media è inoltre necessario tener conto che dalle false speranze nascono richieste esorbitanti di accesso a cure oncologiche non standard. La green oncology, invece, pone attenzione anche al  risparmio di risorse in un’ottica di appropriatezza prescrittiva, diagnostica e terapeutica, oltreché organizzativa ed economica. Il tutto in una cornice di etica della persona e di responsabilità e solidarietà umana e ambientale.

Le possibilita di tornare a “una vita come prima” intervenendo tempestivamente
«In Italia sono più di due milioni le persone che vivono con una diagnosi pregressa di tumore, 75.000 circa solo in Veneto», ha affermato il presidente eletto dell’Aiom (Associazione Italiana di Oncologia Medica), Marco Venturini nel corso  quinto convegno nazionale «Per una vita come prima”, tenutosi all’Ospedale Sacro Cuore Don Calabria di Negrar (VR). A cinque anni dalla scoperta della malattia, infatti, il 57 per cento dei pazienti sopravvive. Tempestività è la parola d’ordine: prima si interviene, più alte sono le possibilità di guarigione. I successi ottenuti nel trattamento delle neoplasie di mammella e testicolo sono i più evidenti: se si agisce durante i primissimi stadi, la sopravvivenza raggiunge il 98 per cento nel primo caso e sfiora il 100 per cento nel secondo». Il convegno rivolto ai pazienti oncologici e alle famiglie ha messo in luce anche come il Veneto si confermi terra di primati, compreso purtroppo il record per le neoplasie al seno. Insieme a Friuli-Venezia Giulia e Trentino Alto Adige condivide infatti un tasso di 131 casi ogni 100.000 abitanti, contro la media italiana di 93. Queste regioni sono però in linea con il resto del Paese rispetto alle possibilità di guarire: in Italia oggi 8 donne su 10 superano il tumore, anche quando è particolarmente aggressivo.

Chi è sovrappeso rischia il 20 per cento in più
Grasso e tumori, un binomio che la ricerca scientifica sta individuando come sempre più connesso. Chi è sovrappeso, infatti, ha il 20 per cento in più di possibilità di sviluppare una malattia neoplastica.  Lo ha sottolineato anche  Pier Franco Conte, direttore del reparto di Oncologia medica del Policlinico di Modena, a Chicago durante il congresso ASCO, da cui sono emersi diversi studi che confermano il legame tra massa grassa e tumori, rilevando tra l'altro il maggiore rischio di recidiva di tumore alla mammella nelle donne sovrappeso o obese. «Il grasso - ha spiegato Conte - raccoglie tossine cancerogene ed è una “discarica” naturale dove si accumulano veleni che possono portare al cancro. Inoltre è una fonte di estrogeni, altra potenziale causa dell’insorgere di patologie neoplastiche. Infine, oggi sappiamo che gli zuccheri in eccesso, presenti nelle persone sovrappeso, attivano la proteina M-Tor, che facilita la nascita di masse tumorali».I carcinomi più direttamente correlati al grasso sono quelli alla prostata, al seno, all'endometrio, e naturalmente tutti quelli gastrointestinali. «Al contrario - ha insistito l’oncologo modenese - per abbassare la soglia di rischio è necessario migliorare gli stili di vita, comprese le  abitudini alimentari».

Con i tagli alla spesa sanitaria a rischio le cure oncologiche
Secondo Carmelo Iacono, presidente dell’Aiom (Associazione Italiana di Oncologia Medica), con i tagli alla spesa sanitaria a rischiare sono anche le cure oncologiche. E la situazione sarebbe critica soprattutto nelle regioni sottoposte a piani di rientro finanziario. L’allarme è stato lanciato dall’Aiom in occasione del  congresso Asco di Chicago. «Assistiamo - ha messo in guardia Iacono - a una declassificazione delle prestazioni e a una ristrutturazione preoccupante dell'assistenza oncologica, con la chiusura di molte unità operative complesse di oncologia. Il malato oncologico - ha insistito il presidente dell’Aiom - ha bisogno di prestazioni di alta specializzazione e riportarlo in un’unità operativa di medicina generale fa perdere queste specificità. Oggi riusciamo ancora ad assistere i pazienti che usufruiscono di cure tra le migliori al mondo, ma il problema dei tagli si sente e si concentra anche sul costo dei farmaci oncologici». Un’impostazione non corretta secondo l’Aiom che, come soluzione, ha proposto  una maggiore appropriatezza delle cure e  il recupero delle risorse attraverso la razionalizzazione degli esami. Oltre al lavoro su standard precisi, da individuare in tutte le regioni anche per evitare fenomeni di migrazione interna.

Il caregiver del paziente complesso
Caregiver significa letteralmente “donatore di cure”, vale a dire colui il quale si occupa di una persona che necessita di aiuto (malato cronico, anziano non autosufficiente, disabile). Il caregiver del paziente complesso ed il suo addestramento - manuale di Educazione Terapeutica ad uso degli operatori sanitari e socio-assistenziali (Edizioni Panorama della Sanità, pagg. 144, 22,00 euro, prefazione di Salvo Calì e Luigi De Lucia) a cura di Maria Angela Becchi, docente di Medicina di Comunità nell’Ateneo di Modena e Reggio Emilia, ha l’obiettivo di far comprendere “cosa deve insegnare l’operatore” e “cosa deve imparare il caregiver” in riferimento ai diversi aspetti della cura: della somministrazione dei farmaci, dei trattamenti sanitari, del controllo di parametri vitali e funzioni, del riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti, della gestione della mobilità e delle attività della vita quotidiana, nonché degli aspetti cognitivo-comportamentali, della sicurezza, degli aspetti psicologici nella relazione di cura, dell’accesso e dei rapporti con i servizi. Concepito specificatamente come un manuale tecnico, il testo è scaturito da un percorso di formazione pratica seguito dalla raccolta e sistemazione scientifica in forma di compendio. Il suo bacino di utenza, quindi, si identifica in tutti quei professionisti sanitari e socio-assistenziali che operano negli ospedali e nei servizi territoriali e che, con compiti specifici, rientrano nei percorsi di cura e assistenza ai pazienti complessi. 

Carne rossa e insaccati aumentano  il rischio di cancro al colon
Uno studio condotto da ricercatori dell’Imperial College di Londra, che ha portato ad una revisione di oltre mille ricerche condotte in passato, confermerebbe che il 45 per cento dei tumori del colon-retto potrebbe essere evitato se solo si seguisse un’alimentazione più sana e si svolgesse regolare attività fisica. Lampante l’esempio della carne rossa: consumarne 100 grammi al giorno aumenterebbe del 17 per cento il rischio di cancro al colon. I ricercatori inglesi non hanno registrato invece un aumento significativo del rischio per consumi inferiori ai 500 grammi a settimana. Ma peggio ancora andrebbe con il consumo di insaccati, prosciutti e affini: consumarne 100 grammi al giorno aumenterebbe del 36 per cento il rischio di cancro del colon. E quanto più aumenta il consumo, tanto più crescerebbe il rischio, ovviamente. Per i ricercatori dell’Imperial College lo studio mette quindi fine a una querelle che si trascina da tempo e che vede da una parte i difensori del consumo di carne, dall’altra quanti ne mettono in luce i rischi.

Il premio “fumo, salute e sanità” al policlinico di Modena e all'Ospedale San Camillo-Forlanini di Roma  
Il Centro Antifumo del Policlinico di Modena e quello dell’Ospedale San Camillo-Forlanini di Roma hanno vinto la seconda edizione del Premio “Fumo, Salute e Sanità”, istituito dall’Osservatorio Sanità e Salute, in collaborazione con l’Osservatorio Fumo, Alcol e Droga (Ossfad) dell’Istituto Superiore di Sanità (Iss), per promuovere le buone pratiche cliniche all’interno dei centri antifumo. Obiettivo del premio - consegnato oggi in occasione del World No Tobacco Day presso l’Iss – è, infatti, quello di offrire un contributo per favorire il proseguimento delle attività dei centri impegnati nella lotta al tabagismo, già operanti sul territorio nazionale e che hanno ottenuto i migliori risultati nella riduzione del numero dei fumatori. I progetti presentati all’Iss costituiscono un esempio concreto di come si possa contribuire alla riduzione dei fumatori in Italia, a oggi costituita da undici milioni di persone (5,9 milioni uomini, e 5,2 milioni donne). I medici di famiglia, gli specialisti, gli operatori sanitari possono insieme concorrere a ridurre il numero dei dipendenti da nicotina e abbassare il conseguente indice di mortalità, nonché i costi economici associati a questa abitudine pericolosa. Basti pensare che una riduzione del 50 per cento porterebbe ad evitare dai 20 ai 30 milioni di morti premature entro il 2025 e circa 150 milioni entro il 2050 in tutto il mondo.

La rivista “Tumori” compie 100 anni
La rivista “Tumori” celebra il suo centesimo anniversario con un’importante novità: tutti gli articoli indicizzati su PubMed saranno direttamente linkati al full-text sul sito della casa editrice Il Pensiero Scientifico (www.tumorionline.it). “Tumori” è tra le più antiche riviste scientifiche di oncologia: fu fondata nel 1911, quale archivio bimestrale di Cancerologia Sperimentale ed Applicata, dal Gaetano Fichera. Pubblicata dalla Fondazione Irccs Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, è organo ufficiale della Società Italiana di Cancerologia, dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica, della Società Italiana di Chirurgia Oncologica e dell'Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica. È diretta dal direttore scientifico della Fondazione Irccs Istituto Nazionale dei Tumori, Marco A. Pierotti, mentre il direttore esecutivo è Franco Zunino. Fin dal 1980 è pubblicata in inglese, scelta ha contribuito a fare della testata una rivista internazionale: negli ultimi dieci anni il numero dei lavori inviati è triplicato (da circa duecento a più di seicento) con autori provenienti da molti paesi del bacino mediterraneo, dall’Est europeo e dall’estremo oriente. Nel 2010 si è registrato il sorpasso delle pubblicazioni provenienti dall’estero rispetto a quelli italiane.

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