Da Impact 2011 un nuovo impulso alla cura del dolore

Paola Sarno, N. 10 ottobre 2011

Arrivano da Firenze nuovi stimoli per promuovere un approccio sempre più multidisciplinare alla gestione del dolore nelle patologie neoplastiche ma anche nella cura del dolore cronico non oncologico, per incrementare l’uso dei farmaci oppiodi da parte dei clinici e per provvedere  a un monitoraggio più stringente della qualità dell’assistenza, grazie anche a uno strumento informatico, il “Cruscotto”,  messo a punto dal ministero della Salute. Questo l’esito di Impact 2011, workshop multidisciplinare tenutosi nel capoluogo toscano sotto l’egida del Ministero della Salute, dell’Agenzia Italiana del Farmaco, delle Regioni, con la partecipazione di oltre 65 fra società scientifiche, associazioni e fondazioni ed il coinvolgimento di più di  300 esperti e tecnici. Tutti riuniti per fare il punto sullo stato di attuazione della legge 38/2010, a quindici mesi dal sua entrata in vigore. Un provvedimento nato per tutelare il diritto dei cittadini ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore, che riconosce il dolore come malattia e il cui impianto ha riscosso apprezzamenti in tutta Europa e,  in particolare, in Germania, Belgio ed Austria. 
Tuttavia, per una sua omogenea applicazione nel nostro Paese, c’è ancora molto da fare e  gli operatori riuniti a Palazzo Corsini hanno espresso osservazioni e proposte con il fine di favorire un reale processo di continuità assistenziale sul territorio e di promuovere un’uniforme ed equa applicazione della normativa nei 21 sistemi sanitari del nostro Paese. Tra le esigenze più sentite: stimolare l’operato delle Regioni affinché recepiscano in tempi brevi la Legge 38 e impieghino al meglio i fondi disponibili; implementare percorsi formativi adeguati per il personale sanitario, favorendo anche l’adozione di un linguaggio univoco e condiviso tra tutti gli operatori; dotarsi di strumenti concreti per la valutazione della qualità dell’assistenza erogata, anche attraverso l’utilizzo di questionari di customer satisfaction da sottoporre ai pazienti; puntare a una migliore appropriatezza terapeutica nel controllo del dolore, attraverso l’impiego di farmaci oppiodi.

L’invito dei politici all’impegno anche in tempi di tagli ai bilanci
Proprio dai politici è arrivato l’invito all’impegno di tutti gli addetti ai lavori, nessuno escluso, affinché si rafforzi la cultura dl diritto del paziente a non soffrire inutilmente. «Non è ineluttabile che un bambino pianga per il dolore, che un adulto si disperi perché lasciato solo con la propria sofferenza», ha commentato Michele Saccomanno, della  Commissione Igiene e Sanità del Senato. «Se la malattia ci colpisce al di là della nostra volontà, non è obbligatorio aggiungere la sanzione del dolore. La Legge 38, sia pure ancora non pienamente applicata, è la fonte normativa che rende possibile un'alleanza di cura medico-pazienti contro il dolore. Bisogna renderla efficace».
A fargli eco Paola Binetti, della Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati, che ha ammesso come il cammino da compiere sia ancora moltissimo. «La riduzione delle risorse economiche minaccia la sanità e la rende sempre meno capace di offrire risposte soddisfacenti ai bisogni delle persone, soprattutto quando le loro condizioni sono particolarmente complesse e gli interventi richiesti hanno un carattere multidimensionale», ha detto la prima firmataria della legge 38. «Occorre insistere in modo unito per non restare indifferenti al dolore e alla sofferenza di tante persone, che si aspettano dalla società uno scatto coraggioso e disinteressato di umanità».

Come evitare le disparità fra regione e regione
Secondo Marco Spizzichino, Direttore dell’Ufficio XI , creato nella Direzione generale della Programmazione Sanitaria del ministero proprio per gli interventi previsti dal provvedimento sul fronte delle risorse economiche «è , invece, fondamentale impiegare al meglio quelle già esistenti. Alcune Regioni - ha affermato - lamentano l’esiguità dei fondi disponibili ma poi non investono completamente neanche quelli a loro disposizione. Soltanto nove di esse hanno finora presentato degli specifici progetti per poter usufruire dei finanziamenti ministeriali». Fra queste particolare impegno stanno dimostrando Piemonte, Sicilia, Emilia Romagna, Veneto, Lazio, Lombardia e ora anche il Friuli. «La lotta al dolore è uno dei più grandi impegni di civiltà», ha aggiunto Daniela Scaramuccia, assessore al Diritto alla Salute della Toscana, regione che fin dal 2004 ha varato una legge sul tema e realizzato una rete di 15 hospice con interventi formativi per gli operatori.  «È indispensabile far capire a tutti – malati, medici, operatori, amministratori, ma anche ai cittadini – che la sofferenza si può e si deve evitare, con ogni strumento. Negli ultimi anni in Italia abbiamo recuperato il grande ritardo su questo fronte, ma ancora tanto si può fare, promuovendo un cambiamento culturale».

Necessario coinvolgere tutti gli attori del sistema
Soddisfazione è stata espressa anche da  Gian Franco Gensini, presidente del Comitato Scientifico di  Impact 2011 e preside della facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Firenze. «Pensiamo di essere riusciti a iniziare la fase di coinvolgimento delle istituzioni, del ministero, delle Regioni, delle società scientifiche, primo elemento di aggregazione da cui siamo partiti, ma anche delle associazioni e delle fondazioni, ossia di tutti i soggetti che hanno un ruolo nella realizzazione del modello organizzativo previsto dalla Legge 38. Uno dei punti essenziali emersi dalla discussione», ha voluto sottolineare Gensini, «è l’interdisciplinarietà, ossia il coinvolgimento ampio e organico non solo dei medici e degli infermieri ma anche dei farmacisti, dei fisioterapisti e di tutti coloro che supportano le persone con dolore. Riteniamo inoltre fondamentale accelerare i tempi di recepimento da parte di molte Regioni della legge 38 e promuovere un utilizzo più adeguato di farmaci molto efficaci come gli oppioidi, che sono gli analgesici di ampia e certificata utilità per lenire la sofferenza».

Strumenti indispensabili: formazione e monitoraggio informatico
Anche Guido Fanelli, Coordinatore della Commissione ministeriale Terapia del Dolore e Cure Palliative e papà della legge 38 ha rilevato come la formula vincente di Impact, dovuta al suo carattere multidisciplinare abbia garantito una visione di insieme della discussa problematica  Un buon auspicio per riuscire ad essere in futuro realmente propositivi su più fronti anche su quello della formazione. «Un’esigenza - ha detto Fanelli, - sentita da parte di tutte le società scientifiche con la richiesta di istituire un percorso universitario per la lotta al dolore, sia nei corsi di laurea sia nelle scuole di specializzazione. Per quanto riguarda, poi, la richiesta di un monitoraggio più stringente della qualità assistenziale erogata - ha concluso Fanelli - uno strumento estremamente utile sarà proprio il  “Cruscotto” che il Ministero ha da poco attivato: si tratta di uno specifico software per rilevare la tipologia delle prestazioni ospedaliere e monitorare le prescrizioni, importante preambolo per definire un codice di disciplina per la terapia del dolore». Anche perché la vera sfida si gioca ora sull’appropriatezza prescrittiva: se il consumo di oppioidi sta crescendo, restiamo ancora il primo Paese al mondo per impiego di Fans, cioè  dei farmaci antinfiammatori non steroidei, il cui consumo è sempre molto elevato. Cosa che, di fatto, costituisce una scelta spesso fuori tempo e fuori luogo.

Oggi è possibile curarsi mantenendo lavoro e retribuzione
Un diritto in più, un problema in meno per le oltre 300mila persone che ogni anno in Italia si ammalano di cancro. Con l’approvazione definitiva del dlgs, in attuazione dell’articolo 23 del collegato lavoro (legge 183/2010) relativo alla “delega al Governo per il riordino della normativa in materia di congedi, aspettative e permessi”, sollecitato a lungo dall'AIMAC (Associazione Italiana Malati di Cancro), i malati oncologici hanno ottenuto, infatti, il riconoscimento di curarsi mantenendo la retribuzione e il lavoro. Un grande successo se si pensa che fino ad ora i malati oncologici con invalidità riconosciuta superiore al 50%, quando si assentavano per le cure oltre al periodo previsto dal contratto di lavoro perdevano la retribuzione. Da oggi, invece, i lavoratori invalidi potranno fruire ogni anno, anche in maniera frazionata, di un congedo per cure anche se per un periodo non superiore a trenta giorni. La disposizione di legge, inoltre, chiarisce che durante il periodo di congedo, il dipendente ha diritto a percepire il trattamento calcolato secondo il regime economico delle assenze per malattia. Secondo Elisabetta Iannelli, vicepresidente dell’AIMAC si tratta di un cambiamento epocale che incide sulla qualità della vita del malato, migliorando le condizioni di tutela per i 2 milioni di cittadini che ogni giorno combattono il cancro e che convivono con questa malattia.

Mammografia: a volte meno è meglio?
Secondo uno studio pubblicato sugli “Annals of Internal Medicine”,  che comunque invita alla cautela, sottoporre le donne a basso rischio di sviluppare un cancro al seno a una mammografia ogni tre/quattro anni sarebbe un intervento costo-efficace. Un risultato che metterebbe in discussione le linee guida sull’uso di questa tecnica diagnostica (che prevedono  un test ogni due anni) e aggiungere un ulteriore tassello verso la messa a punto di screening personalizzati.
I ricercatori Usa  hanno, infatti,  ipotizzato differenti scenari conseguenti all’impiego della mammografia con diverse periodicità e in donne con profili di rischio diversi. In particolare, gli studiosi si sono concentrati sul rapporto costo/efficacia, considerando come limite accettabile la cifra di 100mila dollari per ogni anno di vita guadagnato. Su questo piano, qualunque sia la frequenza, per le donne con 40 anni di età e basso profilo di rischio (cioè con seno poco denso, senza precedenti biopsie né familiarità), lo screening ha sempre un rapporto negativo e anche se effettuato ogni 3-4 anni, il costo per anno di vita guadagnato sarebbe superiore ai 220mila dollari. Colpa soprattutto dei falsi positivi, che comportano un ulteriore ricorso a esami. Il discorso cambierebbe del tutto nelle donne a rischio. Anche a 40 anni, lo screening sarebbe costo-efficace con una spesa intorno ai 23 mila dollari per ogni anno di vita guadagnato se effettuato ogni 3-4 anni e di 38mila dollari se eseguito a cadenza biennale.

L'eccellenza della Breast Unit del Policlinico Umberto I di Roma
È partito al Policlinico Umberto I di Roma il progetto "I trust you - Mi fido di voi", con lo scopo di  promuovere l'impegno dei clinici nella lotta al tumore al seno. Grazie a questa iniziativa le donne che si rivolgono alla Breast Unit del noto ospedale romano possono contare su un team multidisciplinare, competenze specialistiche e accesso alle cure innovative, come la target therapy: un'arma in più nella lotta alle neoplasie mammarie, che dovrebbe consentire la cura anche delle forme neoplastiche più aggressive. L’approccio della Breast Unit dell’Umberto I promuove il dialogo interdisciplinare tra specialisti, la continuità e l’unitarietà dell’intervento nonché la valutazione costante dei risultati. Inoltre, il progetto intende stimolare anche percorsi  di condivisione con i soggetti e le strutture sanitarie impegnate sul territorio. «L’attività della Breast Unit e la piena integrazione tra le professionalità in questa presenti - ha  rilevato  il direttore generale dell’Umberto I, Antonio Capparelli - si inserisce perfettamente nell’impegno mostrato dal policlinico nel rispondere in modo attento e puntuale alle esigenze delle donne affette da tumore al seno».  Che sono molte nel Lazio. La regione registra infatti più di 4.200 nuovi casi ogni anno e si colloca al secondo posto in Italia, dopo la Lombardia, per il numero di donne che convivono con la malattia.

Creato un database europeo sulla nuova chirurgia mammaria
È stato costutuito il più grande database europeo su gli interventi di oncologia mammaria effettuati con il nuovo metodo di diagnosi molecolare intra-operatoria del linfonodo sentinella  denominato Osna-One Step Nucleic Acid Amplification (Amplificazione in singola fase degli acidi nucleici). Il sofrtware raccoglierà un campione di circa 20.000 interventi per offrire informazioni utili a valutare e migliorare gli esiti di questa nuova tecnica di intervento. Capofila dell’Osna in Italia è l’Istituto Regina Elena di Roma che fin dal 2007 effettua interventi di questo genere anche in regime di  day surgery. La nuova metodica, che consente in 30-40 minuti di determinare  la presenza o meno di cellule tumorali all’interno del linfonodo sentinella e di provvedere quindi alla sua rimozione in fase intraoperatoria,  è già impiegata anche in Giappone, Francia, Germania e Olanda. Inoltre, la radioterapia effettuata durante l’intervento evita alle pazienti le numerose sedute post operatorie. In pratica nell’arco delle 12 ore la paziente affronta tutte le fasi di cura della neoplasia mammaria. All’Ire negli ultimi 5 anni 327 pazienti delle 882 operate in day surgery hanno beneficiato del metodo Osna e 73 di loro, risultate positive,  hanno subito lo svuotamento ascellare in un unico intervento.

Gli ex fumatori sono irresistibili
Questo lo slogan scelto dalla Commissione Europea per una campagna, rivolta ai fumatori dai 25 ai 34 anni (28 milioni di persone nella Ue), che intende dare rilievo ai benefici che i fumatori possono trarre dall’abbandono del vizio del fumo. L’idea è quella di ricorrere all’esempio di ex fumatori e ai risultati che hanno ottenuto, proponendoli quali modelli per quanti desiderano smettere. La campagna Ue prevede, per primo anno, lo sviluppo e il radicamento di questo concetto. Negli anni successivi ci si concentrerà, poi,  sui vantaggi per gli ex fumatori sul piano fisico, personale e finanziario. Un’attenzione particolare verrà riservata a gruppi specifici quali le donne e le classi socioeconomiche più deboli. «I giovani iniziano a fumare perché pensano che ciò serva a darsi un contegno, poi continuano poiché il tabacco dà dipendenza», ha commentato il commissario europeo responsabile per la salute e la politica dei consumatori John Dalli. «Tuttavia, più di 650mila persone muoiono ogni anno nella Ue di malattie evitabili. Ritengo quindi che la campagna possa servire ad aiutare i fumatori a comprendere che hanno tutto da guadagnare se smettono di fumare», ha detto Dalli. Ma come smettere? La campagna fornisce ai fumatori un aiuto pratico grazie all’ iCoach, una piattaforma digitale di orientamento sanitario ad accesso libero disponibile in tutte le lingue ufficiali dell’Ue (http://www.exsmokers.eu/).

Tumori cerebrali pediatrici e valutazione neurocognitiva  
Prima della chirurgia, della chemio e della radioterapia, nei bambini affetti da tumore cerebrale è fondamentale un esame neuropsicologico al fine di individuare precocemente deficit cognitivi e pianificare tempestivamente interventi riabilitativi personalizzati. È quanto è emerso da uno studio condotto da Laura Iuvone e Laura Peruzzi dell’U.O. di Oncologia Pediatrica del Policlinico Universitario “Agostino Gemelli” di Roma, coordinato da Riccardo Riccardi, che ha preso in esame 83 bambini colpiti da tumore cerebrale con un’età media di circa 8 anni. La ricerca, che  è stata pubblicata su Neuro-Oncology, ha messo in luce che se oggi i tassi di sopravvivenza dei piccoli pazienti sono aumentati, le terapie mediche e chirurgiche possono determinare deficit neurologici, cognitivi e comportamentali, che si aggiungono a quelli legati alla malattia stessa.  Perciò l’équipe medica dell’U.O. di Oncologia Pediatrica del Gemelli ha inserito nel percorso terapeutico anche test neuropsicologici, per  individuare precocemente ritardi nello sviluppo neurocognitivo. «L’obiettivo - ha spiegato Riccardi - è favorire lo sviluppo neuropsicologico del bambino e migliorarne la qualità di vita, in modo da pianificare interventi riabilitativi individualizzati (logopedia, psicomotricità, riabilitazione neuropsicologica) e programmare con la scuola interventi specifici al fine di promuovere l’apprendimento e l’integrazione scolastica».

Più sicurezza per i giocattoli importati in europa da paesi terzi
Oltre un quarto dei prodotti identificati come "non sicuri" che entrano nella Ue sono giocattoli e  la maggior parte proviene dalla Cina. Ma oggi ci sono maggiori garanzie di sicurezza anche per i prodotti per bambini provenienti da altri Paesi terzi, grazie a una direttiva europea che vincola produttori ed importatori ed impone controlli più accurati e rigorosi, sulla base dei quali le autorità preposte alla sorveglianza del mercato hanno anche la facoltà di distruggere i giocattoli che presentino un grave rischio per i bimbi. Tutti i giocattoli commercializzati nell'Ue devono recare la marcatura di conformità CE e prima di ottenerla un fabbricante deve effettuare una valutazione di sicurezza e di conformità, raccogliendo informazioni sulle sostanze chimiche usate e deve assicurarne la tracciabilità. Per le sostanze chimiche, in particolare,  la nuova direttiva contiene il divieto delle sostanze cancerogene, mutagene o tossiche. Giro di vite anche per l'uso di certi metalli pesanti e di fragranze allergizzanti che potrebbero nuocere alla salute dei più piccini. Più stringenti anche le norme  per prevenire il rischio di soffocamento e quelle relative ai giocattoli venduti con alimenti. Dal 2012, infine, verrà organizzata in diversi Stati membri una campagna europea per sensibilizzare gli operatori economici sulle nuove regole per la sicurezza dei giocattoli.

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