Salute e multiculturalità

Monica Melotti, N. 10 ottobre 2011

Il numero sempre maggiore di immigrati sta mettendo a dura prova molti settori, fra cui quello dei servizi sanitari. La multietnicità e la multiculturalità delle nostre società occidentali generano riflessioni in ogni campo, anche in quello medico, e, proprio in questo si apre la discussione fra scelte di medicina convenzionale o non tradizionale. Sotto un profilo sociologico si è capito che il problema delle disuguaglianze riguarda di soffre di peggior salute, spesso il povero, il marginale, lo straniero. Un altro problema è il concetto di salute e malattia che abbiamo noi occidentali, che non può essere estesa a qualsiasi tipo di società. I valori di benessere sono universali e fondamentali, ma è anche vero che questi valori sono interpretati in modi diversi dai vari gruppi, e questi valori spesso non sono compatibili con la cultura del Paese che ospita i gruppi di diversa etnia.
Il risultato? La possibilità di scontro fra valori inconciliabili ma è anche possibile individuare valori universali riconosciuti da tutti gli uomini, un difficile equilibrio che considera i  valori in gioco e le priorità che cambiano continuamente in base alle circostanze e ai momenti della vita.
Per l’accesso alle cure sanitarie da parte degli immigrati, il sistema sanitario si trova costretto a fare delle scelte. Spesso si presentano casi difficili e complessi che trovano soluzione a livello regionale.

Un’iniziativa per i bambini stranieri
Sono un milione i bimbi e gli adolescenti stranieri che vivono in Italia come regolari cittadini. A loro si aggiungono decine di migliaia di bimbi, stranieri irregolari, che agli occhi del sistema sanitario sono però invisibili. Ma la salute e' uguale per tutti i bambini: non possono esserci discriminazioni fondate sulla cittadinanza. È proprio questo il senso del documento congiunto tra la Società italiana di pediatria (Sip) e la Società italiana di medicina delle migrazioni (Simm). «Questo documento va ben oltre le drammatiche emergenze degli sbarchi di questi ultimi mesi a Lampedusa», dice Sergio Manieri, presidente Sip, «e si pone l'obiettivo di tutelare la salute fisica, psichica e sociale di tutti i minori presenti sul territorio italiano, stranieri compresi. Per questo motivo abbiamo formulato delle proposte concrete, tra cui quella di garantire l'assistenza sanitaria a tutti i bambini: anche perché oggi i figli di immigrati irregolari possono accedere alle strutture sanitarie solo per prestazioni urgenti ed essenziali, ma non hanno diritto all'assistenza del pediatra di famiglia. Inoltre chiediamo che anche il  permesso di soggiorno possa essere prolungato nel caso una donna straniera irregolare sia in gravidanza. Attualmente il permesso dura fino ai primi sei mesi dopo il parto, poi scatta l'espulsione della donna e del bambino. Molte mamme preferiscono non richiedere questo permesso, che in realtà diventa un'autodenuncia. Preferiscono rimanere nell’irregolarità, non riuscendo così a godere appieno degli interventi a tutela della maternità». Ancora, le due società scientifiche chiedono di eliminare alcune criticità che riguardano la scuola e l'istruzione: i bambini hanno bisogno di un luogo e di un tempo sicuri in cui crescere e progettare il proprio futuro». Da qui la richiesta di permessi di soggiorno a lungo termine per le famiglie con bambini in età scolare, in modo da garantire una ragionevole programmazione degli studi.

Stato di salute degli immigrati
Una ricerca condotta in Lombardia (Tognetti Bordogna, 2008) evidenzia che le condizioni di salute degli immigrati mutano in base al genere e alla provenienza degli stessi. In genere gli emigranti hanno una buona percezione del loro stato di salute. Il tempo di permanenza in Italia è un fattore incisivo nella percezione del proprio stato di salute da parte dell'immigrato, infatti il 41,6% di coloro che vivono in Italia dal 1989 non percepisce nessun fattore di rischio. Il tempo incide molto anche sull'utilizzo corretto dei servizi, ed è proporzionale al tempo di permanenza nel paese ospitante. Parliamo pur sempre di servizi pubblici, perché il ricorso a strutture private è invece strettamente legato al reddito. Nonostante però loro si percepiscano in buona salute, in un’indagine Istat del 2006 si evidenziano cifre alte a proposito di malattie come la tubercolosi e l'HIV, che sono valutate come strettamente correlate fra di loro e spesso legate agli stranieri, e alla loro specifica provenienza. Le malattie maggiormente studiate nella popolazione immigrata comprendono l'infezione da HIV, AIDS conclamato e la tubercolosi, che sono ritenute nell'immaginario collettivo i pericoli più gravi per la salute degli italiani.

L’importanza delle diagnosi precoci
Diagnosi precoci e personalizzate sono la chiave per contrastare queste malattie, compresi anche i tumori. Stando ai dati diffusi, l'Italia è il Paese del Sud Europa con il maggior numero di persone affette da epatiti virali. La prevalenza di epatite B sta nuovamente aumentando soprattutto in ragione dell'immigrazione di persone provenienti da Paesi dove l’HBV rimane iperendemico. «Per far fronte a questa potenziale nuova emergenza occorrono analisi e diagnosi molto accurate», afferma Luca Gianni, direttore del Dipartimento di Oncologia Medica dell'ospedale San Raffaele di Milano», in grado di identificare non solo il virus B convenzionale ma anche i mutanti dell'HBV che insorgono spontaneamente o a seguito di terapia farmacologica.
Allo stesso tempo, in campo oncologico le ultime conoscenze portano ad affermare che ogni singolo tumore, di ogni singolo paziente ha un profilo di alterazioni del DNA unico e peculiare. Sappiamo che un'accurata diagnosi molecolare delle alterazioni genetiche dei principali tumori solidi è indispensabile per decidere il trattamento più indicato. L'importanza della diagnostica molecolare consiste nell'indirizzarci verso la scelta del farmaco migliore. Questo non può che portare al miglioramento delle prospettive di cura e, in alcuni casi, di guarigione».

Il progetto “Migrant  Friendly”
Per affrontare le sfide di un servizio culturalmente competente, è molto interessante vedere come si è sviluppato il progetto Migrant-Friendly Hospitals. Nato in Emilia Romagna, è stato poi coordinato dal Dipartimento di sociologia Medica e Sanitaria dell’Università di Vienna. La rete internazionale degli ospedali per la promozione della salute ha riunito 12 partner in questo progetto: Austria, Danimarca,Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Paesi Bassi, Spagna, Svezia e Regno. Questo progetto è durato 2 anni e mezzo dal 2003 al 2006 e ha cercato di rispondere alle richieste di salute evidenziate dagli immigrati.
Anche se i sistemi sanitari risultano essere diversi da paese a paese, sono emerse tre problematiche per gli stranieri, ma anche per il personale sanitario, su cui intervenire:

• le barriere culturali e linguistiche,
• usare adeguatezza linguistica per informare ed educare il paziente,
• formare degli operatori interculturali.

Le barriere linguistiche molto spesso causano limitazioni nell'uso dei sevizi, ma anche livelli bassi di cure e assistenza, causano insoddisfazione nel paziente e quindi risultati di salute peggiori.
L'informazione e l'educazione insufficiente dei cittadini immigrati è spesso la causa di uso improprio dei servizi sanitari, porta il paziente immigrato a non cooperare con la cura, ad uscire spesso dalla terapia e a non farsi seguire dopo le dimissioni. È emerso inoltre che bassi livelli di competenza interculturale da parte degli operatori comportano una difficoltà che porta i professionisti a non agire efficacemente in un contesto multietnico. Più l'operatore è “interculturalmente” incompetente e più dilaga il pregiudizio e lo stereotipo. L'obiettivo degli ospedali piloti è stato quello di migliorare la
gestione delle diversità e organizzare le proprie strutture in modo che queste siano accoglienti e adeguate per i gruppi di minoranza. Sulla base delle conoscenze ottenute, dei confronti con i 12 paesi europei, è stato elaborato un documento chiamato “La Dichiarazione di Amsterdam” che raccoglie una serie di indicazioni e consigli per i sistemi sanitari nazionali europei, che possono realizzare organizzazioni Migrant-friendly competenti culturalmente. Ad oggi, dopo la chiusura del progetto, esistono ancora forti difficoltà nell'avere a disposizione mediatori culturali in pianta stabile, e questo è dovuto ai tagli sulla sanità sempre più marcati e ad una gestione di budget che rimane a carico di ogni unità operativa ospedaliera, che, a sua volta si vede costretta a fare delle scelte e a dare delle priorità, che saranno sicuramente altre.

I sistemi di cura nel mondo

ALBANIA
In Albania si applica la medicina popolare per le malattie conosciute e che anticamente erano curate con le erbe. La medicina popolare viene
applicata a patologie non gravi. La sanità è pubblica, i servizi sanitari sono gratuiti; c'è molta carenza però di attrezzature e anche di ambienti adatti per offrire buoni servizi. Gli Ospedali sono sotto la diretta dipendenza del Ministero della Sanità. Nei piccoli centri urbani ci sono un reparto maternità, un medico dentista e alcune infermiere; spesso per le emergenze i piccoli centri non sono attrezzati ed è necessario trasportare i pazienti nei
grandi Centri, spesso nella capitale, dove strutture e personale sono più qualificati. Il settore privato, di conseguenza trae notevole vantaggio dalla situazione e costruisce cliniche attrezzate dove sempre più gente si reca per curarsi. Se confrontiamo la situazione con quella italiana, notiamo un altro punto a sfavore perl'Albania: le persone non hanno un medico proprio di riferimento.

CINA
Nella Cina contemporanea la concezione olistica della salute su cui si basa la medicina tradizionale fa sì che venga conservato un equilibrio fra le forze yin e yang, che attraverso l'energia vitale, curano la persona e non il sintomo. Questa si intreccia da tempo, ormai, con la medicina occidentale.
In Cina si pensa che la medicina tradizionale sia ottima per prevenire e curare i disturbi cronici, ma esiste la consapevolezza che sia necessario intervenire subito in patologie critiche. I cinesi sono abituati a consumare le medicine che i medici prescrivono loro senza preoccuparsi minimamente, perché nutrono il loro una fiducia incondizionata e non si preoccupano nemmeno delle controindicazioni dei farmaci. Perfino l'influenza si cura con massicce dosi d'antibiotico, direttamente in vena; tutto ciò appare in netta contraddizione
con l'approccio solistico. Purtroppo, negli ultimi anni la rapida trasformazione e industrializzazione del Paese hanno messo a dura prova il debole sistema sanitario cinese. Questo risulta essere fondato sul modello sovietico nei decenni del maoismo ed è fortemente sbilanciato sulla prevenzione e sulla gestione delle emergenze. Il sistema ospedaliero e medico attuale è inappropriato, sia per quanto riguarda le infrastrutture che le tecnologie, ad eccezione di alcune grandi città come Pechino, Tianjin, Shangai, Hong Kong e Canton.

EGITTO
I modelli di cura dell'Egitto si basano sulla sfera popolare e religiosa, ma sempre più spesso guardano alla medicina moderna. In genere è la donna che è depositaria di queste conoscenze ed è lei che si prende cura della salute dei figli. Il Paese è diviso fra donne depositarie di conoscenze approfondite sull'uso delle erbe medicinali e che si curano e curano gli altri ed altre che lasciano ai medici tale compito, affidandosi completamente a loro. Nel 1952, a seguito della Rivoluzione, l'Egitto ha conosciuto una grossa crisi del sistema Pubblico Sanitario. La carenza di risorse finanziarie e la forte differenziazione economica fra le zone urbane e rurali dell'alto e basso Egitto hanno creato non poche difficoltà alla diffusione di servizi sanitari primari in tutto il territorio nazionale. Negli anni 80 si è sviluppato un settore sanitario privato ad elevato sviluppo tecnologico creato per le classi più agiate nei centri urbani che si contrappone a un settore pubblico molto debole con insufficienza di strutture, personale e finanziamenti. Tutto ciò ha creato una sfiducia nella popolazione verso il sevizio pubblico, a favore del servizio privato. Sono stati promossi dal Rotary e dall'OMS programmi di vaccinazione a favore dei bambini, ma nonostante ciò il tasso di mortalità infantile rimane alto. L'Egitto è uno di quei Paesi africani dove è rilevante la pratica delle mutilazioni genitali femminili. Queste pratiche erano già presenti in loco molto prima della diffusione dell'Islam; ben il 97% delle donne egiziane ha subito MGF. Nel 1997 è stato approvato un decreto nel quale viene vietata ogni pratica di MGF, per questo sono stati avviati diversi programmi nazionali per sensibilizzare la popolazione, anche se l’usanza rimane ancora molto radicata.

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