Farmaci e fattore umano decisivi nella sfida al cancro

Paola Sarno, N. 11 novembre 2011

Un accesso più equo su tutto il territorio nazionale ai farmaci oncologici decisivi nella lotta al cancro per oltre la metà dei cittadini italiani e la necessità di migliorare la comunicazione medico-paziente sono stati i motivi portanti della VI Giornata Nazionale del Malato Oncologico promossa a Roma dalla Favo (Federazione delle Associazioni di Volontariato in Oncologia). Nel corso dell’evento è stato presentato il Terzo Rapporto dell’Osservatorio costituito da Favo, Censis, Inps, Aiom, Airo, Sie, Ministero della Salute e Istituto Tumori di Milano sulla condizione assistenziale dei malati oncologici. Un documento che ha fornito numerosi stimoli per un’azione più incisiva nella lotta ai tumori a tutti gli operatori del settore.

Ancora troppe le disparità geografiche di accesso ai farmaci
Secondo i rappresentati dei pazienti riuniti nella Favo, tutti i farmaci antitumorali autorizzati dall’Aifa (Agenzia Italiana del Farmaco) devono essere immediatamente disponibili in tutte le regioni italiane. Ma gli ostacoli da superare sono ancora molti. L’accordo Stato-Regioni del novembre dello scorso anno ha, infatti, semplificato le procedure di introduzione dei farmaci innovativi, in quanto molte disparità territoriali erano dovute all’obbligo di un inserimento preliminare di tali prodotti nei Piani Terapeutici Regionali. Ma per sconfiggere le diseguguaglianze territoriali, secondo la Favo, è necessario compiere un altro passo in avanti. «L’importante principio introdotto dalla Conferenza Stato-Regioni va applicato a tutti i farmaci oncologici, non solo a quelli innovativi», ha affermato Francesco De Lorenzo, presidente della Federazione. «Il Piano Oncologico Nazionale oggi in vigore considera i tumori una patologia grave, causa di un terzo di tutti i decessi, e stabilisce che l’assistenza ai malati oncologici costituisce una priorità cui si deve far fronte per ridurre le disparità regionali. I risparmi, pur necessari, vanno previsti su altri aspetti, di minore gravità, dell’assistenza sanitaria».
Altre discrepanze sono state evidenziate da Carmelo Iacono e Marco Venturini dell’Aiom (Associazione Italiana Oncologia Medica) e riguarderebbero la distribuzione di determinati farmaci oncologici a somministrazione orale nelle farmacie territoriali. «L’Aifa ha autorizzato, alla fine del 2010, questa modalità di dispensazione in tutta Italia, ma alcune Regioni hanno proposto una moratoria non applicando la delibera. Noi – hanno aggiunto i vertici dell’Aiom – riteniamo che queste terapie debbano continuare a essere distribuite solo nei presidi ospedalieri. La somministrazione per via orale è un vantaggio per il paziente, ma non incide sull’efficacia e sul pericolo di tossicità, mantenendo necessario il costante controllo da parte di personale sanitario esperto. Senza dimenticare il rischio rappresentato da una scarsa aderenza al trattamento da parte del paziente». Una sfida contro ogni disparità che va affrontata al più presto per la salute di tutti, insomma. A confermarlo anche le statistiche del Censis riportate nel Terzo Rapporto dell’Osservatorio che dicono come su 1.000 cittadini il 39,6% dichiari che, in presenza di una patologia farebbe ricorso alla sanità di un’altra regione. Un dato che sale al 48% per il Sud.
Il 39,1% degli italiani ha affermato addirittura che sarebbe disposto anche ad andare all’estero per curarsi (e il 3% lo ha già fatto).

Ma per oltre la metà degli italiani sono i farmaci a fare la differenza
Nonostante le disuguaglianze di accesso alle cure, gli italiani manifestano grandi aspettative riguardo l’efficacia dei farmaci, la possibile guarigione, l’abbattimento degli effetti collaterali delle cure, la riduzione dei costi sociali e il reinserimento dei malati nella società. Dall’indagine Censis, condotta su un campione di 1.200 italiani, infatti, è emerso che oltre il 54% dei cittadini pensa che nuove cure e nuovi farmaci siano le innovazioni che più cambieranno la vita in futuro. Di questa opinione il 48,6% dei più giovani, il 50,3% dei 30-44enni, il 55,5% dei 45-64enni ed il 60,4% degli over 65enni. Il 54% degli italiani ritiene, inoltre, che il farmaco abbia contribuito e contribuisca molto alla sconfitta delle malattie mortali e quasi il 76% al miglioramento della qualità di vita. «È evidente che questa dinamica coinvolge in modo particolare i tumori – ha spiegato Elisabetta Iannelli, segretario Favo – perché costituisce l’area terapeutica in cui più si stanno concentrando gli sforzi di investimento per l’innovazione. Migliora la sopravvivenza dei pazienti oncologici e si radica la convinzione che guarire dal cancro è possibile».
Per quanto riguarda il futuro della ricerca, poi, oltre il 68% degli intervistati indica come priorità la scoperta di farmaci per guarire patologie ancora incurabili, poco meno del 29%, l’esigenza di individuare molecole meno rischiose di quelli attuali ed il 12,6% terapie personalizzate. E, secondo De Lorenzo, «è importante il riferimento alla cura efficace, non invasiva e con ridotti effetti collaterali, che costituisce la risposta più mirata possibile per ridurre gli attuali costi sociali legati a patologie gravi, a cominciare da quelle tumorali».

Un tavolo tecnico per migliorare la comunicazione medico-paziente
Altro scoglio da superare è quello che riguarda la comunicazione fra medico e paziente, ancora troppo sottovalutata sotto il profilo didattico e clinico con pesanti conseguenze per i pazienti. Perciò De Lorenzo, secondo il quale “la comunicazione può rappresentare la prima medicina” (una corretta informazione attraverso opuscoli e dvd migliora di per sé il rapporto medico-paziente nel 90% dei casi), ha presentato un’istanza per l’istituzione di un tavolo tecnico presso il ministero della Salute. La Favo ha chiesto, in particolare, che rappresentanti del ministero della Ricerca Scientifica, del Consiglio Universitario Nazionale, delle direzioni delle Scuole di Specializzazione, dell’Aiom, della Sipo (Società Italiana di Psico-Oncologia) e della stessa Favo si riuniscano per definire percorsi formativi uniformi per i camici bianchi. Tutto ciò sulla base di un’altra indagine conoscitiva condotta dall’Osservatorio sul “se” e sul “come” sia trattato il tema della comunicazione medico-paziente nelle scuole di specializzazione in Oncologia Medica. A rispondere sono state 29 strutture su 34 e la maggior parte (15) intenderebbe attivare corsi specifici dal terzo anno in poi, dopo il biennio comune con la medicina interna, dichiarando di volersi avvalere come docenti non solo di oncologi medici ma anche di psicologi esperti anche esterni, come docenti a contratto. Tuttavia la formazione già in essere presenta oggi standard tutt’altro che omogenei. «La comunicazione – ha detto ancora De Lorenzo – rappresenta non solo un obbligo deontologico, ma anche un atto medico specifico per l’oncologia, sia in fase terapeutica sia terminale. Vogliamo realizzare quanto dettato dal Piano Oncologico Nazionale che stabilisce come i percorsi formativi per gli operatori debbano comprendere momenti dedicati alla comunicazione medico-paziente, fondamentale per effettuare una valutazione completa ed accurata dei sintomi, per trasmettere al malato informazioni cliniche chiare e personalizzate e per supportarlo emotivamente in modo appropriato. Anche perché – ha concluso il presidente Favo – è dimostrato che una comunicazione efficace influisce positivamente sull’adesione ai trattamenti e sul controllo del dolore, migliorando di fatto il benessere fisico e psicologico del paziente».

Diversità regionali anche per l’assistenza domiciliare integrata
Secondo i dati resi noti dal III Rapporto dell’Osservatorio si nota, nel complesso della Penisola italiana, un andamento crescente del ricorso all’assistenza domiciliare integrata per i pazienti in fase terminale dal 2007 (71,12 casi per 100 mila abitanti) all’ultima rilevazione del 2009 (82,13 casi per 100 mila abitanti). Tuttavia, anche in questo caso, si osservano delle marcate differenze fra regione e regione, non sovrapponibili a quelle registrate, ad esempio, per la diffusione degli hospice. In particolare la regione che offre più Adi ai malati terminali è la Basilicata con 202,3 casi trattati per 100mila abitanti. A seguire l’Umbria (184,4), la P.A. di Trento (155,6), l’Abruzzo (154,3), le Marche (132,6). Sempre superiori alla media nazionale di 82,1 casi ogni 100mila abitanti risultano il Piemonte (121,1), il Veneto (119,1), la Toscana (112,6), il Molise (106,6) e la Sardegna (86,2), mentre al di sotto si collocano Sicilia (74,3), Lazio (72,4), Calabria (71,6), Lombardia (71,4), Puglia (60,4), Liguria (52,6) P:A. di Bolzano (49,5) e Campania (49,1) Le ultime posizioni spettano al Friuli Venezia Giulia (47,0) alla Valle D’Aosta (44,5) e, sorprendentemente, all’Emilia Romagna (25,9).
Nel complesso è quindi da notare come alcune regioni del Sud, in cui scarseggiano gli hospice, abbiano invece investito maggiormente sulla domiciliarizzazione delle cure terminali, mentre alcune enclave del Settentrione come la P.A. di Bolzano e il Friuli V. Giulia offrano ancora poco su entrambi i fronti.

Hospice in italia: gravi ritardi in molte regioni
Nel III Rapporto dell’Osservatorio sono rilevati, per la prima volta, dal Ministero della Salute, i dati sulle strutture di cure palliative per i malati in fase terminale (hospice). Le cifre dicono che le strutture sono ancora poche in Italia rispetto al fabbisogno e che le iniziative messe in campo dalle Regioni – che pure sulla base della legge 39/1999 hanno ricevuto complessivamente oltre 200 milioni di euro (in modo uniforme in rapporto alla popolazione) sono molto disomogenee. Ma vediamo nel dettaglio cosa offrono ai pazienti oncologici le Regioni: il numero più alto di strutture, 161 in tutta Italia, si registra in Lombardia (48). Seguono Emilia Romagna (19), Lazio (17), Veneto (13) e Piemonte (10). Nove gli hospice in Toscana, 8 in Sardegna, 6 in Sicilia e nelle Marche, 5 in Liguria. Solo 4 in Friuli Venezia Giulia, Puglia e Basilicata, 3 in Campania, 2 in Umbria e solo 1 in Calabria, Valle d’Aosta e Provincia di Trento.
Attualmente né nella Provincia di Bolzano né in Abruzzo né in Molise sono presenti strutture per l’assistenza ai malati terminali. Inoltre, se la media italiana di posti in hospice ogni 100mila abitanti è di 2,5, esistono regioni più virtuose come Sardegna (8,6), Basilicata (5,8) e Lombardia (5,6) e regioni che presentano un’arretratezza notevole sotto questo profilo. Oltre alla Provincia di Bolzano, l’Abruzzo e il Molise, a destare preoccupazione è anche la situazione della Campania e della Sicilia (0,5), della Calabria (1,0), ma anche quella della Provincia di Trento (1,2) e della stessa Toscana (1,6).

Otto consigli per prevenire i tumori
Circa il 40% dei tumori è potenzialmente prevenibile. Ecco le misure illustrate dall’Osservatorio sulla condizione assistenziale dei malati oncologici per ridurre il rischio.

• Primo: no al fumo, perché il 25-30% di tutti i tumori è correlato al tabacco.
• Secondo: moderare il consumo di alcol, che aumenta il rischio di cancro del cavo orale, della faringe, dell’esofago e della laringe nonché di quello al fegato e all’intestino in entrambi i sessi e al seno nelle donne.
• Terzo: si alla dieta mediterranea, poiché frutta e verdure crude hanno un effetto protettivo nei tumori intestinali e dell’apparato respiratorio. L’azione positiva è legata all’alto contenuto di fibre e alle vitamine antiossidanti.
• Quarto: controllare il peso. L’obesità e l’alta assunzione di grassi sono seri fattori di rischio e le persone con un sovrappeso uguale o superiore al 40%, presentano tassi più elevati di mortalità per cancro al colon-retto, alla prostata, all’utero, alla cistifellea e al seno.
• Quinto: praticare attività fisica ha un effetto benefico e i sedentari hanno una probabilità del 20-40% maggiore di ammalarsi. Inoltre, l’efficacia protettiva dello sport praticato in giovane età dura nel tempo, anche se è buona norma restare in movimento a tutte le età.
• Sesto: no alle lampade solari, che si sono dimostrate cancerogene quanto le sigarette, soprattutto prima dei 35 anni, e particolare attenzione a nei e noduli per evitare il melanoma.
• Settimo: proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili, poiché il 15-20% dei tumori deriva da infezioni, come l’epatite e il hpv, che possono essere prevenute.
• Ottavo: no alle sostanze dopanti. In particolare gli anabolizzanti aumentano il rischio di tumori a fegato, prostata e reni. Pericolosi anche il GH/ IGF1 (ormone della crescita) e le eritropoietine (EPO) che provocano disordini ematologici.

Mobilità ospedaliera interregionale
Per quanto riguarda l’incidenza dei ricoveri in reparti oncologici il III Rapporto dell’Osservatorio registra una certa uniformità, con modeste variazioni tra regione e regione in rapporto alla popolazione residente. Se, infatti la media italiana è di quasi 13,00 ricoveri per 1.000 residenti, la forbice fra la regione con meno ricoveri (la Calabria con meno di 10,00 per 1.000 abitanti) e quella con il numero più alto (il Friuli V. Giulia con oltre 14,00 ricoveri ogni 1.000 abitanti) non è poi così ampia. Il III Rapporto, tuttavia, evidenzia anche altri indicatori che mostrano un’immagine diversa del gradimento o meno dei malati per il luogo di cura: si tratta degli indici di attrazione e fuga che le strutture ospedaliere di una regione esercitano sui malati della propria o di altre regioni. Solo 8 regioni presentano un indice di attrazione superiore all’indice di fuga, sia per quanto concerne i ricoveri per tumore (Veneto, Friuli V. Giulia, Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Lazio, Molise e Basilicata) sia per quelli per cure chemioterapiche (Lombardia, P. A. di Bolzano, Friuli V. Giulia, Emilia Romagna, Umbria, Lazio, Molise, Basilicata). Si conferma, quindi, il dato della migrazione prevalente dei pazienti oncologici dal Sud al Nord o verso il Molise, divenuto una regione di richiamo per la presenza dell’Irccs Neuromed di Pozzilli (IS) di alta specializzazione in oncologia cerebrale e della Facoltà di Medicina dell’Università Cattolica che ha contribuito ad elevare la qualità dei servizi territoriali oncologici

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Incidenza, mortalità, sopravvivenza: i dati
In Italia il rischio di contrarre un tumore è ancora in aumento fra le donne, mentre per gli uomini si registra un andamento decrescente al Centro-Nord e un aumento di rischio nelle regioni del Sud. Ma gli statistici si aspettano un cambiamento nei prossimi anni, sulla base del quale nel Meridione, che tradizionalmente ha presentato un rischio inferiore a quello del Settentrione, si raggiungeranno e supereranno gli standard del Nord. Quanto all’Europa, le ultime stime del 2008 parlano di 3,2 milioni di nuovi casi di tumore all’anno, di cui il 53% negli uomini e il 47% nelle donne. I più frequenti sono il cancro del colon-retto ( 13,6 % di tutti i tumori), quello della mammella ( 13,1% ), del polmone ( 12,2 %) e della prostata ( 11,9% ).
L’Italia è in linea con la tendenza dei Paesi del sud Europa che mostra un ridursi del rischio nell’ultimo decennio negli uomini e un aumento nelle donne.
La mortalità per tumore rappresenta in Italia circa il 28% del totale dei decessi: è la prima causa di morte negli adulti e la seconda negli anziani. Negli ultimi trent’anni il numero di morti è andato aumentando, ma tale crescita è stata accompagnata dalla contrazione del rischio. Inoltre, mentre si assiste a una contrazione dei decessi nel Centro-Nord, sia negli uomini sia in modo meno pronunciato nelle donne, nel Sud il livello si mantiene più o meno costante. In Europa sono stati stimati 1,7 milioni di morti per tumore nel 2008 di cui, il 56% si sono verificati negli uomini e il 44% nelle donne. Il cancro al polmone ha fatto registrare il numero di decessi maggiore ( 19,9% di tutti i tumori), a seguire quello del colon-retto ( 12,3% ), della mammella ( 7,5% ) e dello stomaco ( 6,8% ). In termini di sopravvivenza lo studio Eurocare, coordinato dall’Int. di Milano con l’Iss e presentato nel Rapporto dell’Osservatorio, dice che a cinque anni dalla diagnosi in Europa circa l’ 80% dei pazienti affetti da tumore della mammella, della prostata e della vescica supera il tumore, mentre la sopravvivenza è inferiore al 10% nel cancro al pancreas e al fegato. L’Italia presenta valori di sopravvivenza simili alla media europea per il tumore del cervello, del polmone e del pancreas mentre esiti migliori si riscontrano per mammella, prostata, vescica, cervice, rene, colon-retto, stomaco e leucemie.

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