La medicina di genere. Medici e decisori

Stefania Bortolotti, N. 3 marzo 2012

Gli attori della sanità italiana sono pronti a recepire e praticare i princìpi della Medicina di Genere, che può rappresentare un’innovativa opportunità per il sistema sanitario. La grande maggioranza di decisori e medici specialisti chiedono alle istituzioni che nella pratica clinica vengano concretamente riconosciute le differenze specifiche tra uomini e donne, in modo da assicurare a tutti la terapia più appropriata. È quanto emerge dalla ricerca "Conoscenza, rilevanza e prospettive della Medicina di Genere in Italia", condotta su un vasto campione di operatori sanitari italiani – decisori, amministratori, medici delle principali specializzazioni e farmacisti – e presentata lo scorso Novembre a Roma, nel corso del Simposio "La salute della differenza" promosso dal GISeG – Gruppo Italiano Salute e Genere, insieme a Novartis. L’obiettivo del Simposio è stato quello di approfondire come dare attuazione nella sanità italiana a un’evidenza ormai consolidata: uomini e donne si ammalano, si curano e rispondono alle terapie in modo diverso e devono quindi essere considerati differentemente al momento della diagnosi e della somministrazione delle cure, così come nella sperimentazione di nuovi farmaci. «Attuare la Medicina di Genere significa assicurare migliore salute a tutti, uomini e donne, adulti e bambini, significa raggiungere l’appropriatezza preventiva e terapeutica declinata nel genere. Naturalmente dobbiamo chiedere ai decisori di rivedere le politiche sociali per la donna», afferma Flavia Franconi, presidente del GISeG. «Questa ricerca, che ha coinvolto specialisti e decisori sanitari, incoraggia la svolta di genere nella sanità italiana: il sistema sanitario si mostra consapevole e pronto ad adottarne i principi». La Medicina di Genere, area disciplinare consolidatasi negli USA già dagli Anni 80, studia il modo in cui l’appartenenza al genere maschile e femminile condiziona lo sviluppo e l’impatto delle malattie e la risposta alle terapie. Una delle sue aree di ricerca riguarda la diversa efficacia delle terapie come il loro impatto in termini di effetti collaterali: in generale, rispetto agli uomini, le donne sono colpite con maggiore frequenza (da 1,5 a 1,7 volte) e in maniera più pesante dagli effetti collaterali dei farmaci. Proprio in questa chiave è in corso Gender Attention, il primo studio osservazionale di Medicina di Genere promosso da un’industria farmaceutica, Novartis, con l’obiettivo di valutare in modo specifico l'influenza del genere sulla differente incidenza di effetti collaterali in persone affette da psoriasi e in trattamento farmacologico come da pratica clinica con ciclosporina. Nello studio, cui partecipano 52 centri universitari e ospedalieri di dermatologia italiani, sono coinvolte 800 donne e 400 uomini. L’entusiasmo dei ricercatori è stato notevole, facendo registrare, nella metà del tempo medio atteso, in sole 7 settimane, il 100% delle adesioni. I risultati sono previsti nel 2013. La ricerca presentata dimostra come, nonostante solo da pochi anni sia diventata d’attualità anche in Italia, la Medicina di Genere è ormai conosciuta dagli operatori sanitari anche nel nostro Paese. I dati della ricerca evidenziano che le percentuali più alte di conoscenza si registrano tra i Direttori generali e sanitari (86%) e i farmacisti (80%), ma livelli significativamente elevati si riscontrano anche tra gli specialisti, con percentuali più alte tra gli oncologi (77%) e i neurologi (75%). Il testimone passa adesso ai decisori politici, per tradurre in atti concreti gli orientamenti della Medicina di Genere, raccogliendo la disponibilità e la consapevolezza manifestate dagli operatori sanitari. «Per sviluppare la ricerca di genere, e ottimizzare così terapia e prevenzione rispetto a uomini e donne, si può intervenire su due fronti», afferma Livia Turco, componente della Commissione Affari Sociali della Camera. «In primo luogo sarebbe opportuno dedicare alla ricerca di genere una quota delle risorse che, in base all’articolo 12 del decreto legislativo 502 (art.12 bis), sono attribuite ogni anno al Ministero della Salute. Inoltre si dovrebbe intervenire sui processi di autorizzazione dei nuovi farmaci, prevedendo di inserire tra i requisiti la clausola che parte dei trial clinici siano effettuati su una quota significativa di donne». Concorde la valutazione di Dorina Bianchi, componente della Commissione Lavoro e previdenza sociale del Senato: «la medicina di genere rappresenta una nuova prospettiva per il futuro della salute: nonostante gli appelli dell'Organizzazione Mondiale della Sanità sulle oggettive differenze esistenti tra uomini e donne nella cura delle patologie, oggi si continua ad accomunare i due generi in un unico processo di trattamento medico, con un notevole e conseguente svantaggio per le donne». «Dovrebbe essere abbastanza chiaro – aggiunge Bianchi – che occorre più che mai una medicina di genere in grado di apportare le dovute e specifiche cure verso le donne che per il ruolo occupato nella società, vanno sempre più incontro a patologie estremamente specifiche».

Ma quali sono in concreto le richieste degli operatori?
Circa il 90% degli intervistati reputa necessario introdurre la Medicina di Genere nei percorsi universitari e formare ad hoc gli operatori e circa il 70% si aspetta che nei prossimi cinque anni vengano modificate, tenendo conto dell’approccio di genere, non solo le linee guida vigenti, ma anche i foglietti illustrativi e le schede tecniche dei farmaci. Dalla ricerca emerge inoltre che l’85% degli intervistati ritiene necessari investimenti da parte dell’industria in progetti dedicati.
«Una delle frontiere nella ricerca è oggi rappresentata dallo sviluppo di terapie sempre più personalizzate, in grado di migliorare la salute di ogni essere umano nel rispetto delle sue specificità – dichiara Philippe Barrois, amministratore delegato e Country President di Novartis Italia. Da questo punto di vista, l’osservazione delle diversità di genere può offrire un contributo determinante e per questo abbiamo avviato Gender Attention, il primo studio di genere promosso da un'azienda farmaceutica in Italia. La prospettiva di genere rappresenta per l’industria una opportunità per sostenere la ricerca clinica: ci auguriamo che il sistema sanitario e le istituzioni supportino questi sviluppi, favorendo l’accesso alle terapie innovative a beneficio dei pazienti».
Nel futuro della sanità italiana, sempre più le differenze di genere faranno, dunque, la differenza nel percorso di una medicina sempre più a misura di persona.Maggiori informazioni sulla Medicina di Genere e sullo studio "Gender Attention" sono disponibili sul sito www.medicinagenere.org

Che cos'è la medicina di genere?
È una branca recente delle scienze biomediche che ha l’obiettivo di riconoscere e analizzare le differenze derivanti dal genere di appartenenza sotto molteplici aspetti: a livello anatomico e fisiologico, dal punto di vista biologico, funzionale, psicologico, sociale e culturale e nell’ambito della risposta alle cure farmacologiche. È stato ormai dimostrato da molteplici studi che le differenze di genere, in primis quelle nella fisiologia umana, in caso d’insorgenza di malattia si riflettono significativamente sulla genesi, la prognosi e la compliance degli individui. La finalità di questa innovativa disciplina è arrivare a garantire a ciascuno, uomo o donna che sia, il miglior trattamento possibile sulla base delle evidenze scientifiche.

Un po’ di storia
Sino a non molto tempo fa la medicina occidentale considerava gli individui dei due sessi come esseri sostanzialmente uguali, fatte salve alcune evidenti differenze anatomiche. Nel corso dei secoli, dunque, i medici hanno preso come modello di riferimento il corpo maschile – di età media (35 anni), peso nella norma (70 chili circa) e di origine caucasica – e su di esso hanno costruito l’identikit delle malattie. Le ragioni di quest’attitudine sono tante e diverse. Una di queste è che l’organismo femminile è, dal punto di vista fisiologico, più complesso di quello maschile: basti pensare alla variabilità dell’assetto ormonale, con il ciclo mestruale, la gravidanza, la menopausa, che rende il corpo della donna "diverso" ogni mese, e dunque un modello di studio più problematico.

Cosa significa il concetto di "genere"
Per "differenze di genere" s’intendono non soltanto i caratteri sessuali degli individui, ma anche e soprattutto un insieme di specificità che scaturiscono sia dalla differente fisiologia e psicologia degli uomini e delle donne sia dai diversi contesti socio-culturali di riferimento. In altre parole, si è maschi o femmine non solo in base al sesso, ma anche ad altri aspetti della fisiologia dell’organismo e agli specifici ruoli che ricopriamo nella società.

I vantaggi della medicina di genere
Un approccio di genere alla medicina consente di:

• ridurre il livello di errore nella pratica medica;
• promuovere l’appropriatezza terapeutica;
• migliorare e personalizzare le terapie;
• generare risparmi per il Servizio Sanitario Nazionale.

Le principali differenze di genere nell’ambito delle patologie

Tumore del polmone
Agli inizi del secolo scorso il tumore al polmone era una malattia rara nelle donne. Ha cominciato a diffondersi nel sesso femminile a partire dagli anni Sessanta, anche a causa del diffondersi dell’abitudine al fumo. Se comparati a quelli degli uomini i polmoni delle donne, anche di non fumatrici, appaiono più vulnerabili rispetto alle patologie tumorali. Anche nel caso del tumore al polmone, così come avviene per quello al seno, gli ormoni – in particolare gli estrogeni – giocano un ruolo importante. Nelle donne ancora fertili la malattia è più aggressiva e, al contrario di quanto avviene nel caso del tumore alla mammella, il numero di gravidanze gioca un fattore negativo: le donne che hanno avuto più figli sembrano sviluppare infatti maggiori probabilità di sviluppare la malattia. Dall’analisi del database Surveillance, Epidemiology and End Results, che custodisce le storie cliniche di oltre 31.000 pazienti americane con tumore al polmone, risulta che le donne affette da neoplasie polmonari in terapia presentano infine maggiori effetti collaterali.

Tumore del fegato
Nelle donne il tumore del fegato progredisce in genere più lentamente: lo studio ITA.LI.CA. mostra che fra le donne è maggiore la presenza di infezione da HCV, ma la malattia è meno aggressiva; le donne sono mediamente più anziane al momento dell'esordio della malattia, ma sopravvivono più a lungo; inoltre la massa tumorale ha dimensioni più ridotte e si mantiene sotto controllo, grazie soprattutto a una minore esposizione ai fattori di rischio, primo tra tutti l’alcol. Inoltre, l'organismo femminile sembra in grado di liberarsi dei virus delle epatiti B e C in maniera più efficace. Dopo la vaccinazione (nel caso dell'HBV), inoltre, l’organismo femminile produce un numero maggiore di anticorpi rispetto a quello maschile. Questa maggiore risposta autoimmune è dovuta alla posizione dei geni che la determinano, molti dei quali si trovano sul cromosoma X, che nel sesso femminile sono due. Questa ipotesi è confermata dall’evidenza dell’origine autoimmune delle due malattie del fegato che colpiscono le donne più degli uomini, cioè l'epatite autoimmune e la cirrosi biliare primitiva.

"Più salute per tutti"
Intervista a Flavia Franconi Professore ordinario di Farmacologia Cellulare

Professoressa Franconi, lei ha sempre affermato che la Medicina di Genere non è solo delle donne e per le donne bensì un aspetto della salute in generale: quali obiettivi si pone la Medicina di Genere? E quali saranno i tempi per realizzare il cambiamento?
«Cominciamo dalla seconda domanda. Il tempo dipende dai Paesi. In alcune nazioni anglosassoni, penso agli Stati Uniti, al Canada, ai Paesi scandinavi, il cambiamento sarà abbastanza rapido, forse cinque, sei anni, perché in quelle culture la Medicina di Genere avanza rapidamente ed è piuttosto diffusa, sebbene recenti survey evidenzino una certa resistenza da parte dei professionisti "uomini", che considerano la Medicina di Genere una "cosa" di donne. In altri Paesi, e penso all’Italia, saranno necessari molti più anni; in ogni caso via via che la ricerca procederà dovremo tutti prendere consapevolezza delle differenze e delle somiglianze. Attuare la Medicina di Genere significa assicurare migliore salute a tutti, uomini e donne, adulti e bambini, significa raggiungere l’appropriatezza preventiva e terapeutica declinata nel genere. Naturalmente dobbiamo chiedere ai decisori politici di rivedere le politiche sociali per la donna».

La prima Survey sulla Medicina di Genere indaga quanto gli specialisti e i decisori sanitari percepiscono della tematica, la rilevanza che ad essa attribuiscono e le aspettative nella pratica clinica. Come valuta i risultati?
«Mi sembra che i primi risultati della ricerca siano incoraggianti, la percezione della tematica è buona. Il nostro sistema sanitario è consapevole del problema ed è pronto ad adottare i principi della Medicina di Genere. L’86% dei direttori generali e dei direttori sanitari ha una conoscenza specifica alta, ugualmente alta è la conoscenza da parte degli specialisti: 62% dei cardiologi, 77% degli oncologi sanno cos’è la Medicina di Genere. La conoscenza degli specialisti aumenta se si considerano le loro aree di specializzazione. Inoltre gli operatori sanitari si rendono conto che la Medicina di Genere può influenzare la prevenzione, le terapie e gli studi clinici. Le istituzioni che a giudizio degli operatori devono farsi promotrici di questo approccio sono il Ministero della Salute, il Ministero dell’Università, le Regioni, l’AIFA, l’Istituto Superiore di Sanità e le Società scientifiche. Forse c’è ancora bisogno di comunicare e infatti i medici e i decisori sanitari chiedono educazione e informazione sul tema, ma si dichiarano pronti a diventare attori di questa trasformazione. Una precisazione è d’obbligo. Il genere non è medicina delle donne. La Medicina di Genere è di tutti e per comprendere appieno il suo intrinseco significato dovremmo iniziare a parlarne come di medicina sesso-genere (sex-gender medicine), perché le differenze biologiche hanno la stessa importanza delle differenze socio-ambientali».

Quella che lei chiama "cecità di genere" ha avuto nel tempo ricadute negative sulla salute femminile ma a ben guardare anche su quella maschile. Pensiamo alle malattie cardiovascolari, neurologiche, alla stessa osteoporosi, al diverso consumo di farmaci e diagnostica. Crede che la Medicina di Genere sia necessaria per tutti?
«Assolutamente sì. Perché conoscere e comprendere le differenze significa migliorare la salute di uomini e donne, bambini e ragazzi, adulti e anziani. Bisogna trovare metodologie innovative che permettano di produrre ricerca e pratica clinica quotidiana sesso-genere specifica ed imparare ad adottare stili di comunicazione declinati e adattati al genere. È questo il primo passo per arrivare alla medicina personalizzata, partire dalla personalizzazione della salute dell’essere uomo e dell’essere donna».

La Medicina di Genere, punto di riferimento per la Medicina Generale
Intervista a Raffaella Michieli Responsabile Area Clinica Salute della Donna

La Medicina Generale è sempre più chiamata a partecipare ai cambiamenti in atto nella gestione dei pazienti e della sanità pubblica. Quanto sono consapevoli i medici di famiglia dell’approccio di genere alla medicina?
«In realtà la Medicina Generale è già impostata sul genere, tant’è che a seconda della persona che vediamo impostiamo diversi approcci clinici. Naturalmente però questi atteggiamenti sono "viziati" dalle conoscenze acquisite durante gli studi, che non avevano ancora una visione di genere e quindi possono rivelarsi non appropriati. Insomma la visione di genere c’è, è applicata, ma non sempre nella maniera giusta perché i medici di famiglia non conoscono ancora bene le diverse proprietà del concetto di genere».

Sono mai stati attivati programmi di alfabetizzazione dei Medici di Medicina Generale su questi temi?
«La Società Italiana di Medicina Generale ha iniziato nel 2008 a parlare della Medicina di Genere al Congresso Nazionale di Firenze. Siamo però ancora a livello di "alfabetizzazione" su temi che sono pratica quotidiana del medico di famiglia quali gli stili di vita, la prevenzione, le patologie broncopolmonari che meritano un differente approccio nei due generi maschile e femminile. Nel prossimo Congresso torneremo a parlare in chiave di genere di malattie dell’apparato respiratorio, cardiovascolari e dei problemi osteoarticolari, come abbiamo fatto in precedenti congressi».

Nella sua esperienza di Medico di Medicina Generale in quali patologie ha riscontrato maggiori differenze tra uomini e donne? ha notato una diversità di risposta alle terapie?
«La medicina non è una scienza esatta, ma comunque è necessario basarsi sulle evidenze: per quanto riguarda l’approccio di genere alcune esistono già, ma molte vanno ancora ricercate. La SIMG è in grado di dare queste risposte attraverso il suo Istituto di Ricerca Health Search, centro di raccolta dati, alimentato da 900 medici di famiglia, che vengono messi a disposizione dei decisori. Nella pratica quotidiana riscontriamo sintomi differenti tra uomini e donne, pur nelle stesse patologie, come diverse sono le modalità per arrivare alla diagnosi, per non parlare delle terapie: dare un farmaco ad una donna è diverso che prescriverlo a un uomo. La differenza di genere c’è, eccome. A cominciare dagli stili di vita (la donna ad esempio non fa ginnastica perché lamenta la mancanza di tempo mentre l’uomo vi si dedica di più) alla prevenzione (l’uomo ne fa meno e ha meno strumenti a disposizione) alle malattie psichiatriche e neurologiche (colpiscono più la donna e bisogna capire perché) all’osteoporosi, all’incontinenza urinaria etc. Infine c’è il capitolo dei farmaci. La donna è più disposta ad assumere medicine per curarsi, ma è spesso lei quella che paga in termini di maggiori effetti collaterali».

Indirizzi utili

GISEG
Gruppo Italiano Salute e genere
www.giseg.org – info@giseg.org

SIMG
Società italiana di Medicina di Genere
Via del Pignoncino, 9 -11
50142 Firenze
Tel. 055.700027 – 055.7130315
segreteria@simg.it – www.simg.it

Torna ai risultati della ricerca