Per il tumore al polmone la chirurgia toracica video-assistita

Stefania Bortolotti, N. 6/7 giugno/luglio 2012

Il tumore al polmone è, nel mondo contemporaneo, una patologia in continua espansione e che miete sempre nuove vittime. Fortunatamente anche la ricerca di tecniche d’avanguardia, come la chirurgia toracica video-assistita per combatterlo sta avanzando, come del resto un po’ in tutto il settore oncologico, in modo altrettanto rapido. Pertanto, anche se non si può certo affermare di essere in possesso di qualcosa di risolutivo, è sempre utile essere a conoscenza di nuove tecniche. Vediamo di che cosa si tratta. Riduzione del trauma, del sanguinamento, del dolore, tempi di ospedalizzazione più rapidi, così come quelli di recupero per il paziente. Questi, in estrema sintesi, i principali vantaggi della chirurgia mininvasiva che da diversi anni sta ormai sempre più sostituendo quella tradizionale o “open” in moltissime indicazioni chirurgiche. Ma se questi vantaggi sono universalmente riconosciuti nella chirurgia addominale, ginecologica, cardiochirurgica, otorinolaringoiatrica ecc., non sono altrettanto noti per quella toracica polmonare, nonostante diversi studi riportati dalla letteratura internazionale evidenzino chiari benefici, soprattutto per alcune categorie di pazienti come gli anziani, con funzionalità respiratoria compromessa. La VATS – Chirurgia Toracica VideoAssistita per il trattamento del carcinoma polmonare (malattia per la quale nel nostro Paese muoiono oltre 27.000 persone ogni anno), ad esempio, viene praticata in Italia in un numero molto limitato di Centri, gli unici ad avere chirurghi specificatamente formati. In questo contesto si è inserito un "Corso di Chirurgia Toracica", che si è svolto nel Marzo scorso presso il Centro Congressi Humanitas di Rozzano (MI), cui hanno partecipato i massimi esperti di Chirurgia Toracica provenienti da tutta Italia, organizzato dal Professor Marco Alloisio, responsabile della Chirurgia Toracica di Humanitas Cancer Center. Al Corso è intervenuto anche il Dottor Renè Petersen del Dipartimento di Chirurgia Toracica del Rigshospitalet di Copenhagen, dove negli ultimi 7 anni sono stati praticati oltre 500 interventi di lobectomia polmonare tramite VATS. «I principali vantaggi della chirurgia toracica video-assistita per le patologie oncologiche polmonari, rispetto alla tecnica tradizionale, evidenziati dalla letteratura scientifica – afferma il Professor Marco Alloisio – riguardano principalmente (grazie al minore trauma) un minor tasso di complicazioni, soprattutto nei pazienti anziani con significative comorbidità e un miglioramento della sopravvivenza a 5 anni ( 79% per il gruppo trattato con VATS rispetto al 75% trattato con toracotomia)». Un altro fronte di ricerca di grande interesse riguarda la possibilità, già suggerita dal trial, che i pazienti sottoposti a una lobectomia in VATS, possano avere una migliore tolleranza verso la chemioterapia dopo l’intervento chirurgico.

Nel nostro Paese, tuttavia, questa tecnica stenta ancora a decollare e la casistica, circoscritta a pochi Centri specializzati, è contenuta. «Fino a questo momento – continua Alloisio – le indicazioni per la VATS sono limitate ai primi stadi della malattia oncologica polmonare, anche se riteniamo che in un prossimo futuro possano essere estese. Per questo motivo assume una notevole importanza la diagnosi precoce per poter intervenire sul tumore quando è ancora di piccole dimensioni. Presso il nostro Centro stiamo cercando di beneficiare dei vantaggi espressi dalle nuove tecnologie per privilegiare, ove possibile, le metodiche conservative. Del resto – conclude Alloisio – questo approccio appartiene al nostro "DNA", se pensiamo che il Professor Gianni Ravasi, fondatore della Chirurgia Toracica dell’Humanitas, fu il precursore della chirurgia polmonare poco invasiva, introducendo per primo la cosiddetta minitoracotomia "muscle sparing", una tecnica che prevedeva un’incisione assai ridotta e anteriore, rispetto alla toracotomia tradizionale posteriore». Va ricordato che ogni anno, in Italia, vengono diagnosticati più di 30mila nuovi casi di tumore al polmone e la tendenza è quella all’aumento, con una certa sproporzione tra le regioni del nord, ad altissima incidenza, e quelle del sud, ad incidenza medio-bassa. Il cancro al polmone, così come in quasi tutti i Paesi europei e negli Stati Uniti, rappresenta in Italia la prima causa di morte per neoplasia. Il picco d’incidenza si registra tra la quinta e la sesta decade di vita; oltre un terzo dei nuovi casi è diagnosticato in soggetti d’età superiore ai 70 anni; sono inoltre più colpiti gli uomini: esiste infatti, nel numero dei malati, un rapporto di sei a uno tra i due sessi. Il tasso di mortalità purtroppo è e rimane molto alto, intorno al 90%. Questi dati drammatici e significativi non possono che riportare l’attenzione di tutti su una delle patologie più gravi e diffuse, nonché più difficili da diagnosticare e da combattere, fra quelle presenti nella società contemporanea; siamo di fronte ad una malattia in continuo aumento su scala mondiale, con una percentuale di crescita dello 0,5% annuo; una malattia che è stata inclusa dall’Organizzazione Mondiale della Sanità fra i problemi più pressanti con cui l’umanità dovrà fare i conti nel nuovo secolo. Nel nostro Paese, il tumore al polmone sta iniziando a colpire anche le donne: sempre più "con la sigaretta accesa" (5,3 milioni) e purtroppo sempre più malate di questa patologia. Sono stati 9.500 i nuovi casi al femminile nel 2011. Dal 1990 si registra una crescita costante del 2% l’anno, con un più 40% in un solo ventennio, direttamente proporzionale all’incremento delle fumatrici. Ma non è tutto: i dati epidemiologici riportano un costante aumento del numero di giovanissimi che si avvicinano al fumo di sigaretta. In Italia la percentuale di giovani che inizia a fumare prima dei 15 anni è pari al 18% e i ragazzi tra i 15 e i 17 anni che fumano sono il 38%. I principali caratteri di questa patologia? Innanzitutto, data l’assoluta importanza dell’organo che interessa, il tumore al polmone ha – ovviamente – ripercussioni immediate e molto gravi sul corretto e sano funzionamento di tutto l’organismo; inoltre, le cellule tumorali possono, assai facilmente, andare a creare metastasi in altre parti del corpo, giungendovi attraverso l’apparato circolatorio o tramite il sistema linfatico. Esistono due categorie principali di tumori polmonari: il carcinoma polmonare non a piccole cellule (CPNPC) e il carcinoma polmonare a piccole cellule (CPPC). Altri tipi di cancro che possono interessare i polmoni sono il carcinoide e il mesotelioma, che possono anche presentarsi come tumori primitivi in altre parti del corpo. Il mesotelioma maligno è invece una rara forma di tumore che può avere origine in diverse parti del corpo, ma che solitamente si sviluppa nella pleura viscerale che riveste i polmoni. Si tratta di un cancro difficile da diagnosticare e raramente curabile; la sua causa principale è rappresentata dall’inalazione di polvere d’amianto. Qualche riflessione sulla prevenzione del tumore al polmone: quantunque non esistano, a tutt’oggi, precise procedure di screening (come invece già avviene per i tumori della mammella, della prostata, dell’utero e della pelle) è importante sorvegliare, sia da parte del medico che del paziente, possibili sintomi sospetti, come ad esempio debolezza generale, dispnea (la cosiddetta “fame d’aria” ), dolori al torace, perdita di peso e/o di appetito, polmoniti e bronchiti che tardano a guarire, tosse persistente, con o senza emottisi. Non dobbiamo però nasconderci che, per il tumore al polmone, la vera prevenzione ha un’unica forma: evitare il più possibile di fumare, anche passivamente. Dati attendibili affermano che più dell’ 85% dei casi si manifesta in fumatori o ex-fumatori. È noto anche che circa una persona su sei fra quelle colpite da questo cancro non ha mai fumato, ma ciò è di ben poca consolazione. Qualunque tipo di fumo è dannoso, dalla sigaretta alla pipa, dal sigaro alla marijuana. Purtroppo, il rischio per un ex-fumatore resta sempre significativamente più alto del rischio per chi non ha mai fumato, ma anche significativamente più basso rispetto a chi continua imperterrito a fumare. Come accennato, il tumore al polmone, può essere presente anche in chi non ha mai fumato. Qualche passo avanti è stato compiuto per comprendere questo meccanismo. Sembra infatti identificata una regione cromosomica, il cosiddetto apopliteo, che conferisce un rischio elevato di carcinoma al polmone nelle persone poco esposte al fumo. Il consumo di alcol, quando va oltre i tre drink al giorno, incrementa il rischio, con una probabilità leggermente maggiore nel caso di consumo di birra rispetto al vino e ai liquori.

Meglio guardarsi i piedi
Nel 2011 i tumori al polmone sono stati complessivamente 38.000 nei due sessi, 9.500 i nuovi casi nelle femmine. Dal 1990 si registra una crescita costante del 2% l'anno, con un più 40% in un solo ventennio, direttamente proporzionale all'incremento delle fumatrici. Oggi questa neoplasia è la sola in aumento, al netto dell'invecchiamento della popolazione, con una sopravvivenza che invece non mostra miglioramenti significativi. Si dice che le unghie dei piedi rappresentano la spia del tumore al polmone. Il motivo sta nel fatto che le unghie del piede crescono molto lentamente e dunque l'analisi dei livelli di nicotina delle estremità fornisce indicazioni migliori sull'esposizione di una persona al fumo di sigaretta, sia che si tratti di un fumatore che di un soggetto esposto invece al fumo passivo. Lo studio, guidato da Wael K. Walter Al-Delaimy e pubblicato sull'American Journal of Epidemiology, ha mostrato che gli uomini con alti livelli di nicotina nelle unghie avevano un rischio di sviluppare il cancro ai polmoni 3,57 volte maggiore rispetto agli uomini con livelli più bassi di tale sostanza. Oltre il 10% dei soggetti con livelli elevati di nicotina non avevano mai fumato. Il tumore al polmone, derivante dal fumo di sigarette è solo un terzo e tutti gli altri tipi, compresi quelli aggressivi, siano svincolati dallo stesso fumo di sigarette e quindi dalla nicotina.

Lobectomia
La lobectomia per il trattamento del carcinoma polmonare con tecnica VATS, rispetto alla toracotomia tradizionale, prevede l’utilizzo di strumenti toracoscopici dedicati, inseriti attraverso 2-4 incisioni di accesso di piccole dimensioni. Una tecnica mininvasiva messa a punto per la prima volta in Italia agli inizi degli anni’90 dal Professor Giancarlo Roviaro, ma che non ebbe, in quegli anni, grande diffusione nel nostro Paese. Al contrario dal 2000 la VATS incontrò un grande successo all’estero, in particolar modo negli Stati Uniti, dove venne ampiamente sviluppata, per ritornare, poi, in Italia negli ultimi anni.

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