Valderice: la terapia del dolore

Cristina Mazzantini, N. 8/9 agosto/settembre 2012

Il dolore in un paziente oncologico su due non è trattato adeguatamente. A due anni dall’approvazione della legge 38 del 2010 sulle cure palliative, resta ancora molta strada da percorrere per lenire un sintomo presente in circa 1/3 dei casi al momento della diagnosi di cancro e che, in fase avanzata, colpisce almeno i 2/3 dei malati e il 90% di quelli terminali. Alla "terapia del dolore" è stato dedicato il Convegno Nazionale di Valderice, promosso dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) e dalla Fondazione AIOM, che ha visto la partecipazione di oltre 100 specialisti. Nella cerimonia d’apertura il professor Paolo Marchetti, direttore del Dipartimento di Oncologia Medica presso l’ospedale S. Andrea di Roma, ha tenuto un’interessantissima lezione partendo dalla definizione del dolore, inteso come «un’esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata a un effettivo o potenziale danno tissutale, o comunque descritta come tale». «Il dolore è sempre soggettivo – ha chiarito ancora il nostro oncologo poiché – ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate a una lesione durante i primi anni di vita. Essendo una esperienza spiacevole, alla componente somatica del dolore si accompagna anche una carica emozionale. Il dolore non è un’entità meramente fisica, definibile da un punto di vista fisiopatologico e causale, ma è l’elaborazione individuale di una sensazione fisica». Il relatore ha poi elencato alcuni tra i maggiori quadri clinici interessati: l’osteortrosi, l’artrite reumatoide, la cefalea, il dolore post-mastectomia, il dolore oncologico, l’angina pectoris, i dolori viscirali cronici, il dolore post-operatorio, dolore dell’arto fantasma, la nevralgia post-erpetica, la neuropatia diabetica. Il prof. Marchetti si è soffermato, quindi, a descrivere quali possano essere le maggiori conseguenze di un dolore cronico ovvero: immobilità conseguente un ridotto utilizzo dei muscoli e articolazioni; immunodepressione e aumento di suscettibilità alle malattie; disturbo del sonno; mancanza di appetito; dipendenza dei farmaci; dipendenza dai familiari o supporto assistenziale esterno; poca efficienza nel lavoro o inabilità; isolamento sociale; ansia, paura, frustrazione, depressione e suicidio. Dopodiché il nostro esperto ha cercato di puntualizzare quale sia l’entità del problema: «Ben 75 milioni di persone in Europa (il 19% della popolazione adulta) sono interessate dal problema del dolore cronico, in particolare le donne, tanto che ne soffre circa 1/3 di tutte le casalinghe europee. In Italia, terzo Paese europeo per frequenza di casi dopo Norvegia e Belgio e primo per quanto riguarda la frequenza di dolore cronico severo, il problema colpisce più di 12 milioni di pazienti». Ma non solo. «Nel 2007 sono stati spesi oltre 3 milioni di euro per terapie e una cifra non valutabile per accertamenti e visite mediche. Il dolore cronico causa una perdita di oltre 3 milioni di ore lavorative». Per comprendere meglio il fenomeno bisogna anche riconoscere le conseguenze individuali che sono: il 23% dei pazienti dichiara di aver dovuto cambiare la propria posizione sociale; il 14-17% ha asserito di aver perso il proprio lavoro; il 28% ha avuto un cambio di responsabilità della propria mansione; il 20% ha dovuto cambiare lavoro. Nel 18% dei casi poi i pazienti che soffrono di dolore cronico ammettono di vivere un senso di abbandono e la sensazione di perdere il proprio ruolo all’interno della famiglia. Il 22% degli intervistati presenta depressione e il 50% prova un senso di sfiducia e di malessere. A questo punto è bene chiedersi quale sia il significato del dolore. «Senza dubbio il dolore è uno dei temi originari, ma anche una motivazione originaria della medicina», ha evidenziato ancora il professor Marchetti. «Il dolore non può essere ridotto soltanto alla biologia, il dolore è un tema della psicologia, della sociologia, della filosofia e anche della teologia». E ancora. Dolore o sofferenza? «Spesso i nostri pazienti ci dicono "perché io?" o "non mi abbandoni…", testimoniando il bisogno non solo di cure mediche ma del mantenimento di una condivisione umana dei loro problemi». Bisogna passare dalla dimensione sociale a quella personale, da quella organica a quella emotiva, da quella psicologica a quella fisica. E chiedersi "cos’è il cancro nell’immaginario collettivo?", ricordandosi che il paziente oncologico è una persona che vede la propria vita limitata, ostacolata e minacciata dalla malattia dalla prognosi e dalle conseguenze delle cure. Ma non basta. Un’altra domanda da porsi è senza dubbio questa: "Quali sono i vissuti e le difese del paziente?" «I più comuni sono: la negazione ovvero l’atteggiamento frequente, può avere temporaneamente funzione adattiva e deve essere rispettato; la colpa e rabbia del tipo: cosa ho fatto di male per meritare questo? Perché proprio a me, perché proprio adesso? E ancora; l’incertezza e la paura. Il cancro minaccia la progettualità nel tempo, lo status sociale, l’importanza del ruolo all’interno della famiglia, suscita la paura del dolore fisico ed evoca la morte; l’isolamento che può esprimere il bisogno di stare soli per prendere contatto con la propria situazione, per elaborare i propri sentimenti oppure può diventare un sintomo di depressione», ha risposto il nostro esperto.

Cancro in cifre
«Siamo di fronte a un problema di formazione», ha sottolineato il dott. Carmelo Iacono, presidente della Fondazione AIOM, presente a Valderice per il III Convegno nazionale. «Il 50% di noi segue personalmente oltre 10 malati terminali ogni mese. Ma solo 4 medici su 10 si sentono adeguatamente informati su come gestire le questioni del "fine vita". La soluzione potrebbe trovarsi in una razionalizzazione del sistema, adottando standard di qualità uniformi su tutto il territorio. Vogliamo individuare strategie di cura condivise, i cosiddetti percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali, proprio per il trattamento di questo sintomo». In Italia nel 2011 sono state circa 420.000 le nuove diagnosi di tumore, 230.000 ( 55% ) fra gli uomini e 190.000 ( 45% ) fra le donne. Il dolore oncologico è definito "dolore totale", inteso come sofferenza del paziente e della sua famiglia, in cui intervengono sia componenti legate alla fisicità dei sintomi sia elementi psicologici e sociali. «La presa in cura di un paziente», ha affermato il dott. Roberto Bordonaro, coordinatore regionale AIOM Sicilia, «non può prescindere dalla garanzia di fornire le cure palliative ottimali e la continuità assistenziale, fino alla fase terminale della malattia. Pertanto i trattamenti di supporto, le cure palliative e le terapie di "fine vita", rappresentano un continuum lungo tutto il percorso della malattia oncologica».

L'esempio toscano
I malati di tumore rappresentano oltre il 90% dei pazienti che usufruiscono oggi delle cure palliative e della terapia del dolore. Per evitarne l’abbandono al momento della sospensione dei trattamenti antitumorali, è necessario garantire un’integrazione tra i percorsi oncologici ospedalieri e i servizi territoriali di cure palliative. «È indispensabile superare gli ostacoli ancora esistenti nel trattamento del dolore da cancro», ha sottolineato il dott. Carmelo Iacono, presidente della Fondazione AIOM. «Innanzitutto vi sono barriere culturali e ancora remore professionali nell’utilizzo degli oppioidi». Nel nostro Paese fortunatamente negli ultimi anni è stata resa più facile la prescrizione di questi farmaci, anche se vi sono ancora margini di miglioramento. In questo senso va vista con favore la legge approvata recentemente dal Consiglio regionale della Toscana. Il provvedimento, il primo di questo genere in Italia, prevede la somministrazione dei cannabinoidi presso le strutture del servizio sanitario regionale, le Asl e le strutture private (che erogano prestazioni in regime ospedaliero). Ed è stabilito che il trattamento possa proseguire anche al domicilio. Uno studio condotto sugli oncologi europei ha evidenziato una serie di limiti che emergevano da una loro autovalutazione sulla capacità di gestire i sintomi dei pazienti in fase avanzata. Per esempio, solo il 43% degli specialisti era coinvolto in modo continuativo nel trattamento dei malati in tutte le fasi del percorso di cura, comprese quelle terminali, e solo l’ 11,8% si è detto in grado di gestire un sintomo in fase avanzatissima di malattia come il delirio. «Infine sono ancora forti le barriere correlate ai pazienti e alle loro famiglie», ha puntualizzato sempre il dott. Iacono. «Esiste talvolta una certa riluttanza a riferire questo sintomo nel timore di "distrarre" il medico dall’obiettivo prioritario di sconfiggere la neoplasia. E alcuni "falsi miti" nei confronti dei farmaci antidolorifici, come la paura della dipendenza psicologica e della tolleranza, possono condizionare la scelta di sopportare il dolore il più a lungo possibile».

Le giornate dell'etica in oncologia
Parallelamente al Convegno sul dolore, a Valderice si sono svolte le "Giornate dell’etica in oncologia: utilizzazione delle risorse tra etica ed economia", organizzate da Fondazione AIOM, AIOM e CIPOMO (Collegio Italiano dei Primari Medici Oncologi Ospedalieri). «È necessario individuare gli strumenti per conciliare gli aspetti etici dell’assistenza con l’esiguità delle risorse disponibili», ha dichiarato il dott. Iacono. «Etica è la parola d’ordine di ogni attore coinvolto nell’assistenza a un malato di cancro. Ma il 70% delle risorse disponibili in sanità è utilizzato in modo irrazionale perché risponde alle logiche delle lobby di categoria, della politica e dei rappresentanti di interessi specifici. Il paziente oncologico ha il diritto di avere la migliore cura e assistenza. È pertanto responsabilità dei gestori delle risorse dallo Stato, delle Regioni, dei direttori generali e dei direttori di unità operativa, individuare priorità assistenziali regolate dall’etica e fondate sui reali bisogni e non sugli interessi economici di lobby professionali, politiche o industriali». Fino a pochi anni fa in Sicilia i dati sulla mortalità per tumore registravano numeri complessivi inferiori rispetto alla media nazionale, con un trend in calo. Oggi la tendenza si è invertita e i casi sono in aumento. Secondo dati del Centro Nazionale di Epidemiologia dell’Istituto Superiore di Sanità, nella Regione per il 2010 l’incidenza dei tumori è stata di 16.144 casi (9.096 uomini e 7.048 donne), mentre la mortalità ha toccato quota 9.699 decessi tra 5.903 uomini e 3.796 donne. Gli organi più colpiti sono rispettivamente: colon-retto, polmone, mammella, vescica, leucemie e linfomi, che insieme costituiscono più della metà di tutti i ricoveri per tumore.

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