Contraccettivi ormonali: pro e contro

Lara Bettinzoli, N. 10 ottobre 2012

Sempre più donne cercano rapporti "sicuri" con una contraccezione ad hoc fin dalla più giovane età. Ma l’assunzione di contraccettivi ormonali è sempre sicura e priva di rischi per la salute delle donne? L’abbiamo chiesto alla Dr.ssa Elena Casolati, Specialista in Ostetricia e Ginecologia, Dirigente Medico presso la Clinica Ostetrica, Ginecologica dell’Azienda Ospedaliera Polo universitario L. Sacco di Milano, dove è responsabile del Centro di diagnosi Urodinamica e corresponsabile del Centro di Diagnosi e Cura delle patologie del tratto genitale Inferiore. È colposcopista accreditato della Società italiana di Colposcopia e Patologia Cervico Vaginale (SICPCV).

Nell’ultimo anno vi è stato un incremento del 20% del consumo della pillola generica. Una percentuale destinata ad aumentare grazie all’introduzione di compresse di ultima generazione a base di drospirenone. Questa tendenza può portare ad un aumento di neoplasie?
«I contraccettivi ormonali attualmente disponibili sono tutti a basso e bassissimo dosaggio ormonale. Le evidenze della letteratura (si veda ad esempio la guida alla prescrizione dei contraccettivi ormonali stilata dalla OMS) non sono in sé un fattore di rischio per lo sviluppo di neoplasie maligne. Una giovane donna sana, senza specifici fattori di rischio può assumere senza timori la contraccezione ormonale, ovviamente sempre sotto il controllo del suo medico curante».

È vero che con l’assunzione della pillola anticoncezionale vi è un aumentato rischio di patologie a lungo termine, quali tumori, trombosi, problemi circolatori, riduzione della fertilità?
«Per quanto riguarda i tumori, l’utilizzo della pillola contraccettiva riduce il rischio a lungo termine dello sviluppo di tumori maligni dell’ovaio, dell’endometrio e del colon retto. In relazione al tumore della mammella i dati non sono del tutto concordanti, ma le evidenze più recenti sembrano confermare l’assenza di rischio per questo tipo di neoplasia. Per quanto riguarda, invece, il rischio trombotico, l’utilizzo di qualsiasi contraccettivo ormonale determina un modesto aumento del rischio trombotico rispetto alle non utilizzatrici. Tuttavia tale rischio è minimo se confrontato al rischio trombotico associato alla gravidanza e al puerperio. Appare inoltre sempre più evidente come la presenza di specifici fattori di rischio individuali quali la presenza di una predisposizione famigliare agli eventi trombo embolici, il peso corporeo, l’immobilità, il fumo siano tutti fattori che influenzano in modo determinante il rischio trombotico. Sarà dunque compito del medico indagare se, in quella specifica donna, esistano fattori di rischio che debbano far escludere l’impiego di un CO. Per quanto riguarda infine la fertilità, la contraccezione ormonale non esplica effetti negativi a lungo termine. Il blocco della fertilità è dunque temporaneo, limitato al periodo di assunzione».

I fibromi uterini sono una controindicazione alla pillola?
«Non vi sono evidenze che una donna affetta da fibromatosi uterina non possa utilizzare un contraccettivo ormonale orale. In caso di cicli irregolari e abbondanti, non rari in questo tipo di pazienti, la pillola contraccettiva può inoltre ridurre l’entità del sanguinamento mestruale e quindi svolgere un ruolo protettivo nei confronti del rischio di anemia».

Si parla anche di effetti protettivi della pillola…
«La pillola protegge dalle gravidanze indesiderate, riducendo significativamente il ricorso alla interruzione volontaria di gravidanza (IVG), consente una riduzione della entità del sanguinamento mestruale e quindi può essere protettiva nei confronti del rischio di anemia, è altamente efficace nel trattamento del dolore mestruale e della sintomatologia correlata al periodo premestruale (tensione mammaria, irritabilità), è un coadiuvante nel trattamento dell’acne giovanile».

A quali soggetti ne è sconsigliata l’assunzione?
«A tutte le donne affette da diabete scompensato, con anamnesi positiva per eventi trombotici, gravi epatopatie, ipertensione arteriosa non controllata, sospetta o nota neoplasia mammaria, sanguinamento genitale in atto di natura non determinata».

Il malato oncologico può assumere la pillola anticoncezionale o vi potrebbero essere interazioni con i farmaci assunti per la terapia?
«La situazione va discussa caso per caso con l’oncologo curante. Sicuramente è controindicata in tutte le donne trattate per neoplasia mammaria. Anche per quanto riguarda le terapie in corso, le possibili interazioni dovranno essere valutate con il medico curante».

Qual è il rischio per i fumatori?
«Il fumo di sigaretta aumenta il rischio cardiovascolare e trombotico. È quindi fortemente raccomandato di non fumare se si assume la pillola contraccettiva, in particolare se si hanno più di 35 anni».

Quali sono le differenze tra la pillola generica e la pillola "griffata"?
«È previsto dalle normative europee e nazionali che il farmaco generico debba avere caratteristiche di biodisponibilità sovrapponibili a quelli del prodotto branded. Quindi il farmaco generico ha una efficacia che deve essere considerata sovrapponibile a quella dell’originator».

Quali invece gli effetti collaterali della "pillola del giorno dopo"?
«La pillola del giorno dopo è un metodo di intercezione post coitale, ossia riduce il rischio di gravidanza indesiderata in caso di rapporto sessuale non protetto, se assunta entro un periodo massimo di 3-5 giorni. Non contiene estrogeni e quindi di fatto non vi sono controindicazioni per il suo impiego, diversamente dai contraccettivi ormonali combinati. I principali effetti collaterali, peraltro poco frequenti, sono tensione mammaria e/o comparsa di sanguinamento irregolare o anticipo del successivo flusso mestruale».

DROSPIRENONE
Il drospirenone è un progestinico con caratteristiche uniche, in quanto strutturalmente analogo allo spironolattone, diuretico antagonista dell’aldosterone. Il profilo farmacologico del drospirenone è inoltre simile a quello del progesterone naturale, soprattutto per quanto riguarda l’attività antimineralcorticoide e antiandrogenica. Il drospirenone:

• esercita un’azione antimineralcorticoide con aumento dell’escrezione renale di acqua e sodio grazie al blocco dei recettori renali dell’aldosterone;
• svolge una azione antiandrogenica specifica in modo dose-dipendente, agendo direttamente sui recettori androgenici della cute a livello delle ghiandole sebacee e dei follicoli piliferi.

Il drospirenone Effik (Drosure e Drosurelle) si contraddistingue per l’attenzione al costo dei contraccettivi e all’economia della paziente. Inoltre Drosure e Drosurelle sono i primi contraccettivi ormonali contenenti drospirenone disponibili in Italia in confezione multipla, per 3 cicli di trattamento. La confezione multipla di tre cicli di Drosure e Drosurelle aderisce alle indicazioni e ai suggerimenti dell’OMS sull’utilità delle confezioni multiple per migliorare la compliance alla contraccezione ormonale. Inoltre soddisfa le esigenze delle donne che utilizzano contraccettivi, esigenze emerse dai vari studi retrospettivi: evitare rischio di abbandono della contraccezione per mancanza di tempo di andare in farmacia o per dimenticanza di avere la ricetta dal medico. Per maggiori informazioni: www.effikitalia.it

Criteri oms per la scelta del metodo contraccettivo
Nel 2003 il gruppo di lavoro del WHO (World Health Organization) ha pubblicato la nuova edizione di un importante documento dal titolo "Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraception". La prima edizione di questo documento pubblicato nel 1996 ha avuto un forte impatto clinico ed ha rappresentato per molti Paesi il riferimento per la stesura di linee guida nazionali nella pianificazione familiare. Il processo da cui origina ha previsto inizialmente il confronto dei criteri di eligibilità utilizzati da diverse organizzazioni per la prescrizione dei sistemi contraccettivi disponibili. Successivamente un gruppo di esperti internazionali ha revisionato e razionalizzato le evidenze cliniche ed epidemiologiche sulla sicurezza dei vari metodi per soppesarne rischi e benefici di utilizzo nelle specifiche condizioni di salute della popolazione. Infine le raccomandazioni sono state schematizzate in una serie di tabelle in cui ogni metodo contraccettivo è stato combinato ad una lista di condizioni o di patologie cliniche e poi inquadrato in una delle quattro categorie di classificazione:1-4. Questo documento pubblicato dal WHO non ha lo scopo di produrre delle rigide linee guida ma di fornire al medico delle raccomandazioni aggiornate sui criteri di eligibilità dei diversi contraccettivi. Conseguentemente anche la paziente potrà ricevere un'informazione adeguata al fine di svolgere una scelta consapevole e volontaria sul metodo di pianificazione familiare più adatto alla sua condizione, anche in considerazione di criteri non strettamente clinici.

Ecco quanto riportato per le neoplasie
Nelle pazienti con patologie degenerative del trofoblasto benigne o maligne è controindicato l'utilizzo di IUD. In presenza di ectropion cervicale non vi è nessuna limitazione alla prescrizione di tutti i contraccettivi. In presenza di neoplasia cervicale intraepiteliale o di cancro cervicale è meno indicato l'utilizzo di contraccettivi ormonali combinati, mentre è sicuro l'utilizzo di contraccettivi con solo progestinico. La somministrazione di tutti i contraccettivi ormonali è sicura con diagnosi di carcinoma ovario o endometriale. Il nuovo inserimento di IUD va evitato nel caso di diagnosi di cancro cervicale o endometriale mentre è sconsigliato nel caso di cancro ovarico, ma in questi casi ne può essere proseguito l'utilizzo. Il riscontro di una neoformazione di dubbia diagnosi a livello mammario generalmente non controindica l'utilizzo dei diversi metodi contraccettivi anche ormonali, mentre nel caso di neoformazione mammaria benigna o di familiarità per carcinoma mammario non vi è nessuna limitazione sui contraccettivi. Al contrario in caso carcinoma mammario in atto è assolutamente controindicata la prescrizione di qualunque metodo contraccettivo ormonale e anche nel caso pregressa questi andrebbero evitati. In questi casi l'utilizzo di Cu-IUD è sicuro.

A. Cagnacci. A.Tirelli, M. Generali, A.Volpe Dipartimento Integrato Materno-Infantile
Università degli Studi di Modena

Pillola contraccettiva:le italiane fra le ultime in Europa
Il 70% delle donne di alcuni Paesi usano la pillola come contraccettivo, mentre in Italia la media è del 16,2%, con variazioni che vanno dal 30,3% della Sardegna al 7,2% della Campania. Le donne che preferiscono la pillola come contraccettivo ormonale vivono negli Stati Uniti, Canada, Australia, Gran Bretagna e in altri Paesi del Nord Europa, ma anche in Cina e Sud America. In Italia, dopo la Sardegna, che registra la percentuale più alta, sono le regioni del nord quelle in cui è maggiore la diffusione della pillola: Valle d’Aosta ( 23% ), Liguria ( 20% ), Piemonte ( 18,8% ), Lombardia ( 18,6% ), Emilia ( 18,5% ) e, dopo la Toscana ( 18% ), il Trentino ( 17,8% ), il Friuli ( 16,6% ) e il Veneto ( 15,6% ); agli ultimi posti le regioni del sud: Sicilia ( 10,8% ), Puglia ( 9,1% ), Molise ( 8,7% ), Calabria ( 8,6% ) e Basilicata ( 7,4% ) seguita dalla Campania, ultima. Questi dati sono stati diffusi nel corso del Congresso Mondiale di Endocrinologia Ginecologica che si è tenuto a Firenze; gli esperti hanno anche sottolineato che la contraccezione ormonale porta alle donne che ne fanno uso diversi vantaggi, come l’effetto che ha sulle ovaie, proteggendole fino al momento in cui si decida di avviare una gravidanza.

Pillola e aumento del rischio di patologie
«Per quanto riguarda i tumori – spiega la dr.ssa Elena Casolati, Specialista in Ostetricia e Ginecologia – l’utilizzo della pillola contraccettiva riduce il rischio a lungo termine dello sviluppo di tumori maligni dell’ovaio, dell’endometrio e del colon retto. In relazione al tumore della mammella i dati non sono del tutto concordanti, ma le evidenze più recenti sembrano confermare l’assenza di rischio per questo tipo di neoplasia».

Tumori maligni del tratto genitale superiore: l’utilizzo della pillola contraccettiva riduce il rischio a lungo termine dello sviluppo di tumori maligni dell’ovaio e dell’endometrio. L’effetto protettivo persiste fino a 15 anni dopo la sospensione della contraccezione ormonale.

Tumore della mammella: i dati non sono del tutto concordanti: in donne che hanno utilizzato oltre 10 anni prima la pillola contraccettiva il rischio di sviluppare tumore maligno della mammella non è superiore rispetto a quello delle donne che non la hanno mai utilizzata. Nelle donne utilizzatrici di contraccettivi ormonali in cui venga diagnosticato un carcinoma mammario i tumori vengono identificati ad uno stadio più iniziale rispetto alle donne non utilizzatrici. Non è noto se questo sia la conseguenza di una diagnosi più precoce o ad un effetto biologico dei contraccettivi ormonali sulle cellule del tumore mammario.

Carcinoma della cervice uterina: il carcinoma della cervice uterina è causato da alcuni virus appartenenti alla specie dei papilloma virus umani (HPV ad alto rischio). L’infezione da HPV in genere viene però eliminata spontaneamente dall’organismo, mentre in un numero ridotto dei casi può persistere. Nei casi persistenti il virus può alterare i normali processi di riproduzione cellulare determinando la comparsa di lesioni pretumorali che, se non diagnosticate e trattate, possono evolvere in tumori maligni. L’uso di contraccettivi ormonali per un periodo pari o superiore a 5 anni sembra accelerare l’evoluzione a tumore maligno delle lesioni cervicali preneoplastiche, tuttavia il numero di casi di carcinoma della cervice in utilizzatrici di contraccettivi ormonali è molto piccolo. Per evitare dunque che lesioni pretumorali non vengano identificate, è importante che tutte le donne e quindi anche le utilizzatrici di contraccettivi ormonali si sottopongano regolarmente (ogni 23 anni) allo screening per il cervicocarcinoma, rappresentato dal pap test e dalla eventuale ricerca a livello della cervice uterina della presenza di virus HPV ad alto rischio.

Rischio trombotico: l’utilizzo di qualsiasi contraccettivo ormonale determina un modesto aumento del rischio trombotico rispetto alle non utilizzatrici. Tuttavia tale rischio è minimo se confrontato al rischio trombotico associato alla gravidanza e al puerperio. Appare inoltre sempre più evidente come la presenza di specifici fattori di rischio individuali quali la presenza di una predisposizione famigliare agli eventi trombo embolici, il peso corporeo, l’immobilità, il fumo siano tutti fattori che influenzano in modo determinante il rischio trombotico. Sarà dunque compito del medico indagare se, in quella specifica donna, esistano fattori di rischio che debbano far escludere l’impiego di un CO. L’aumento del rischio trombotico dipende inoltre dal dosaggio ormonale estrogenico (è più elevato in caso di utilizzo di CO contenenti alte dose di estrogeni, maggiori di 30 mcg per compressa) e del tipo di progestinico contenuto, anche se in tale ambito i dati della letteratura non sono concordanti. Il rischio trombotico non è influenzato invece dalla via di somministrazione del contraccettivo ormonale (orale, anello contraccettivo vaginale, cerotto trans dermico), dalle modalità di somministrazione del contraccettivo ormonale orale (assunzione di 21, 22 o 24 compresse attive), dal tipo di formulazione (monofasica, bifasica, trifasica, quadrifasica). Non è inoltre ancora possibile stabilire se l’utilizzo di estrogeno naturale (estradiolo) contenuto in alcuni contraccettivi ormonali orali di recente introduzione sul mercato si associ a un rischio trombotico differente rispetto all’etinilestradiolo, che è contenuto nella maggior parte dei contraccettivi ormonali combinati.

Fertilità: la contraccezione ormonale non esplica effetti negativi a lungo termine. Il blocco della fertilità è dunque temporaneo, limitato al periodo di assunzione. Inoltre la pillola non causa difetti congeniti e non determina un aumento del rischio di gravidanze gemellari.

I contraccettivi ormonali orali: informazioni utili
Le domande più frequenti sui contraccettivi ormonali orali, risponde la Dott.ssa Elena Casolati, Specialista in Ostetricia e Ginecologia

Cosa sono? I contraccettivi ormonali orali sono il metodo più efficace per il controllo delle nascite e spesso ci si riferisce ad essi con il nome generico di "pillola contraccettiva".

Chi li prescrive? Devono essere prescritti dal medico, prevalentemente specialista in ostetricia e ginecologia con ricetta medica.

Quanto costano? La maggior parte dei contraccettivi ormonali orali non sono mutuabili e quindi vengono prescritti su ricetta bianca, con un costo totale a carico della donna mentre alcuni sono mutuabili e quindi prescritti su ricetta rossa, che prevede quindi solo il pagamento di un ticket.

Esiste un solo tipo di pillola? No. I contraccettivi ormonali orali non sono tutti uguali: ve ne sono molti tipi sia per quanto riguarda la dose sia il tipo di ormoni contenuti: non esiste quindi un solo tipo di "pillola" ma tanti diversi per dosaggio, tipo di ormoni contenuti e il numero di compresse presenti in ogni confezione. Esistono infatti pillole che vengono somministrate per 21 giorni consecutivi e pillole che vengono somministrate per 24, oppure 28 giorni consecutivi. Per quanto riguarda il dosaggio, tutte le pillole contraccettive oggi disponibili sono a basso dosaggio, ossia con dosi di estrogeno e progestinico molto più basse rispetto al passato.

Quanti tipi di confezioni esistono? Vi sono diversi tipi di confezioni: per un solo ciclo, per 3 cicli e anche per 6 cicli: le confezioni con più cicli hanno il vantaggio di avere sempre a disposizione un nuovo blister, anche se non si ha il tempo di recarsi dal medico per una nuova prescrizione e inoltre consentono di risparmiare: infatti in genere costano meno rispetto alla confezione per un solo mese.

Perché esistono diversi tipi di pillola? La diversa composizione e dosaggio dei vari CO consentono al medico di "personalizzare" la prescrizione, ossia trovare la "pillola giusta" per ogni singola donna.

Come viene scelta la pillola? È molto importante quando ci si reca dal medico per richiedere la prescrizione di un contraccettivo ormonale orale fornire tutte le informazioni relative a:

• caratteristiche del flusso mestruale (abbondante, scarso, regolare, irregolare, doloroso, non doloroso);
• presenza di sintomi di irritabilità o di umore depresso in corrispondenza del flusso mestruale;
• presenza di acne o eccessiva pelosità;
• problemi sessuali (mancanza di desiderio, secchezza vaginale, difficoltà a raggiungere il piacere sessuale);
• difficoltà a mantenere il peso corretto; > presenza di cellulite;
• sintomi di ritenzione idrica (gonfiore addominale, senso di peso alle gambe, tensione mammaria);
• comparsa frequente di mal di testa o emicrania.

Cosa fare se si ha già utilizzato la pillola in precedenza? Se si è utilizzato già in precedenza un contraccettivo ormonale orale, comunicare al medico il nome del prodotto, in particolare se durante la sua assunzione sono comparsi disturbi e segnalare quali. Anche queste informazioni serviranno al medico per scegliere il contraccettivo orale più adatto.

Quali informazioni si devono dare al medico? Vanno se gnalati al medico le eventuali malattie presenti nella vostra famiglia o personali, in particolare episodi di trombosi, ictus, infarto, tumori maligni dell’utero o della mammella, epatiti o malattie del fegato, pressione arteriosa elevata, diabete, epilessia, intolleranza al lattosio. Inoltre dovete informare il medico di eventuali medicine che assumete abitualmente (anche prodotti erboristici!) in quanto vari farmaci possono ridurre l’efficacia della "pillola" e a sua volta la "pillola" può interferire con il meccanismo d’azione di vari farmaci.

Cosa accade quando si richiede al medico la “pillola”? In occasione della prescrizione della pillola il ginecologo/ginecologa vi visiterà e in base alla vostra età eseguirà anche una visita al seno e un pap test (per la prevenzione del tumore del collo dell’utero) e misurerà la pressione arteriosa. Inoltre, in relazione alla vostra storia medica personale e/o famigliare potrà anche richiedervi di eseguire degli esami del sangue.

Ogni quanto tempo si devono eseguire controlli? In genere se non ci sono problemi particolari, un controllo successivo verrà programmato dopo 3 mesi e poi una volta all’anno.

Come si assume la pillola? All’interno della confezione sono contenute tutte le istruzione specifiche per le modalità di assunzione, In ogni caso è bene iniziare la confezione il primo giorno di un flusso mestruale, anche se si è già assunta una pillola differente nel mese precedente. La maggior parte dei contraccettivi ormonali orali hanno confezioni da 21 compresse: assumetele seguendo l’ordine di assunzione, anche se sono tutte uguali per evitare di dimenticarsi di assumerla. Inoltre assumetela preferibilmente in corrispondenza di un pasto (colazione, pranzo, cena) e tenete la confezione a portata di mano. Oppure associate l’assunzione ad un gesto quotidiano che eseguite con regolarità (ad esempio lavarsi i denti).

Indirizzi utili
AZIENDA OSPEDALIERA POLO UNIVERSITARIO "LUIGI SACCO"
Via Giovan Battista Grassi, 74 20157 Milano
Prenotazioni/informazioni: 800.638.638 – 02 39042352
Centralino: 02 39041
www.hsacco.it

Ginecologia e ostetricia
Dott.ssa Elena Casolati – Tel. 0239042264

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