Prima applicazione mondiale della tecnica del linfonodo sentinella per i tumori femminili

Vera Lanza, N. 1/2 gennaio/febbraio 2013

Tra le molte ricerche presentate al congresso della European Association of Nuclear Medicine, il principale evento scientifico europeo per la medicina nucleare, che si è svolto a Milano lo scorso ottobre, ha riscosso grande interesse uno studio scientifico dell’Istituto Nazionale dei Tumori. Si tratta della prima applicazione mondiale della tecnica del linfonodo sentinella per i tumori femminili. Questa pratica, che era molto conosciuta per il tumore del seno, adesso potrà essere usata anche per la diagnosi di metastasi del tumore dell’endometrio. L’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano ha partecipato con numerosi studi scientifici all’evento che ha raccolto nella capitale lombarda, oltre 5.300 esperti europei in radio farmacologia, fisica, molecular imaging, tecnologie avanzate e imaging diagnostico che afferiscono alla Medicina Nucleare, una moderna disciplina che usa la radioattività come farmaco per localizzare all’interno dell’organismo processi patologici, quali per esempio le neoplasie, e usa anche la radioattività per irradiare dall’interno le cellule malate. All’Istituto, inoltre, per il suo ruolo da protagonista nel settore è stata affidata la presidenza del congresso nella persona di Emilio Bombardieri, direttore del Dipartimento di diagnostica per immagini e radioterapia dell’Istituto Nazionale dei Tumori. Il professor Bombardieri nella sua “lettera di invito” ai partecipanti, ha sottolineato l’importanza per Milano di ospitare il congresso EANM, l’evento annuale nato in seguito alla fusione della Società di Medicina Nucleare Europa e la Società Europea di Medicina Nucleare. Un’occasione per celebrare il 25° anniversario del Congresso EANM, la sua storia e guardare al futuro insieme. «Sappiamo tutti che in questo periodo la nostra disciplina ha subito uno sviluppo enorme nel campo della diagnosi e della terapia – ha scritto Bombardieri –. La medicina nucleare ha assunto un’importanza sempre maggiore nella gestione di molte malattie, e attività di ricerca nucleare hanno dato risultati di successo in una varietà di settori correlati, come la biologia molecolare, radiochimica, farmacologia, biotecnologia, fisica, ingegneria, strumentazione e preclinica e clinica applicazioni mediche. Il EANM ha svolto e continua a svolgere un ruolo fondamentale in questo processo. Ha contribuito notevolmente a promuovere la conoscenza e l’integrazione della nostra disciplina nella pratica medica, in qualità di una preziosa fonte di sostegno nel promuovere la scienza e dell’istruzione in tutta Europa e oltre». Milano ha sempre avuto la capacità di attrarre risorse umane e tecnologiche e ha un ruolo riconosciuto di primo piano nel campo della ricerca, dell’istruzione e della creatività.
Per quanto riguarda la Medicina Nucleare, Milano e la regione Lombardia ha una concentrazione molto elevata di ospedali generali, fondazioni di ricerca e dipartimenti universitari che ospitano le più avanzate strutture di Medicina Nucleare per la diagnosi e la terapia. Qui si possono trovare il maggior numero di centri PET e ciclotroni in Italia in rapporto alla popolazione. Nel corso del congresso, inoltre, Emilio Bombardieri ha presentato il volume “Nuclear medicine: fusing the ideas of Democritus and Hippocrates”, da lui scritto in collaborazione con Savvas Frangos, segretario della European Association of Nuclear Medicine, in cui si ripercorrono scoperte e progressi che hanno caratterizzato gli ultimi 25 anni della storia della medicina nucleare. Tornando al Congresso, quest’anno, l’Istituto Nazionale dei Tumori ha partecipato con cinque studi principali. Il primo, almeno per la novità proposta, è uno studio multicentrico, coordinato dall’Istituto, che dimostra l’efficacia della tecnica del linfonodo sentinella, già ampiamente utilizzata per studiare le metastasi ascellari del tumore della mammella, anche nella diagnosi di eventuali metastasi del tumore dell’endometrio. Questa tecnica è introdotta per la prima volta dall’Istituto e permette di evitare, quando non necessaria, l’asportazione dei linfonodi addominali, evitando interventi molto invasivi. Il secondo studio illustrato dall’Int, riguarda per l’uso combinato di due radiofarmaci marcati con due radioisotopi a differente energia per il trattamento dei tumori neuroendocrini avanzati del tratto gastrointestinale. Si tratta di due molecole radioattive che si legano alle cellule tumorali e grazie alla loro radioattività riescono a ucciderle. Un terzo lavoro dell’Istituto, dimostra l’efficacia della TAC-PET per predire la risposta dei pazienti affetti da neoplasie del colon alla chemioterapia. Grazie a questo approccio i ricercatori hanno potuto dimostrare che lo studio del metabolismo delle cellule tumorali consente di individuare su quali pazienti la chemioterapia sortirà i maggiori effetti. I ricercatori milanesi, durante il congresso hanno proposto anche i risultati di un’avanzata sperimentazione clinica sulla radioembolizzazione, un’innovativa tecnica che consente, attraverso l’iniezione nei vasi sanguigni del fegato di microsfere caricate di una sostanza radioattiva (Yttrio-90), di trattare con successo il carcinoma epatico stadio avanzato, con una sorta di radioterapia selettiva. Sempre nell’ambito di questa nuova tecnologia, l’Istituto grazie a studi avanzati di fisica e dosimetria, ha perfezionato le tecniche per calcolare la dose di radiazione con cui caricare le microsfere in modo da ottimizzarla per ogni tipo di paziente e garantire un aumento di efficacia del trattamento con risparmio massimo dei tessuti sani.

La Medicina nucleare e i tumori
La Medicina nucleare è una disciplina che ormai è diventata fondamentale nell’iter diagnostico terapeutico di numerose malattie. Le principali applicazioni sono l’Oncologia, la Cardiologia e la Neurologia. Si tratta di una branca che usa dei veicoli radioattivi per individuare cellule, processi oppure malattie, grazie ad una localizzazione specifica e precisa. Tutto questo viene finalizzato alla costruzione di immagini (Imaging Diagnostico) capaci di descrivere le lesioni e il loro metabolismo, oppure di descrivere le funzioni di un organo. Un’altra applicazione della Medicina nucleare è la Terapia radiometabiolica, in quanto le radiazioni invece di essere prodotte sotto forma di fasci esterni all’organismo che poi vengono convogliati sul tumore, vengono portare all’interno del corpo del paziente da speciali farmaci costituiti da molecole rese radioattive. La medicina nucleare ha applicazione anche in Endocrinologia, Gaestroenterologia, Pneumologia, Nefrologia, Pediatria. È una area di estrema interdisciplinarietà che vede coinvolti non solo medici, ma anche fisici, biologi, informatici, farmacologi e chimici. Si tratta di un campo estremamente moderno e in grande sviluppo. Oggi, dunque, la medicina nucleare offre non solo enormi opportunità diagnostiche ma è sempre più spesso un supporto diretto alla terapia. Grazie poi all’accuratezza dei dati, le cure stesse stanno diventando a misura del singolo paziente. Lo studio delle caratteristiche molecolari dei tumori continua ad aprire nuove prospettive diagnostiche e terapeutiche. Oggi è possibile costruire un radiofarmaco sulla base della molecola più adatta ad “agganciarsi” alle cellule cancerogene. In sostanza, si tratta di una sorta di “lampadina su misura” che consente di illuminare con precisione le aree dell’organismo colpite dalla malattia. Così possiamo creare un ulteriore radiofarmaco nel quale alla molecola non sia più associata una “lampadina” ma una parte radioattiva in grado di colpire e distruggere le cellule tumorali evidenziate. In realtà i principi generali di questa modalità terapeutica sono noti da mezzo secolo: da tempo infatti si utilizza in modo analogo lo iodio radioattivo per trattare il tumore della tiroide. Ma solo oggi abbiamo gli strumenti adeguati per creare molecole da impiegare anche in altre neoplasie. Sono in fase di studio clinico le applicazioni sui linfomi, i tumori neuroendocrini, le lesioni cerebrali primitive e le metastasi al cervello, le metastasi scheletriche. Nell’ambito della Medicina Nucleare, le innovazioni sul fronte dei radiofarmaci non riguardano solo le terapie biologiche. Stanno per essere messe a punto sostanze in grado di rilevare carcinomi che non rispondono in modo adeguato ai radiofarmaci tradizionali a base di glucosio marcato con fluoro, che sono quelli impiegati più comunemente. Ad esempio, il tumore della prostata ha uno scarso metabolismo del glucosio e quindi è difficilmente rilevabile con il classico esame sugar-PET. Invece, si è scoperto che risponde molto bene alla colina, una molecola utilizzata per costruire le membrane cellulari. Allo stesso modo, per i tumori neuroendocrini utilizziamo peptidi radio marcati, mentre per quelli cerebrali si sta rivelando particolarmente utile un aminoacido, la metionina, marcata con carbonio-11.

Il lungo iter per arrivare alle NBP-RF, le “norme per la buona preparazione dei radiofarmaci in medicina nucleare”
Ci sono voluti anni e anni di richieste e “battaglie”, poi finalmente alla fine del 2010 è stato siglato dalla Conferenza Stato-Regioni l’accordo sulle Linee Guida per l’applicazione delle norme di “buona preparazione dei radiofarmaci in medicina nucleare” (NBP-RF), con allegati alcuni modelli di manuale di qualità. E come si sa, si tratta di medicinali utilizzati sia in diagnostica sia in terapia,spesso nel caso di patologie importanti come quelle tumorali. Solo qualche mese prima di quell’accordo, c’era stato l’ennesimo slittamento dell’entrata in vigore di queste norme che, pensate un pò, erano state emanate in Gazzetta Ufficiale già nel 2005 con la prospettiva di entrare in vigore ad agosto 2008. L’obiettivo era allineare la gestione dei radio farmaci alla normativa internazionale. Ma per la terza volta fu approntato un Decreto di proroga che ne rimandò l’applicazione. Ma quello ormai è il passato. Con la sigla dell’accordo, la Medicina Nucleare ha potuto mettere a norma le proprie strutture e uniformarsi agli standard di qualità Europei. La particolare natura dei radio farmaci implica l’osservanza di specifiche procedure ospedaliere. E dunque, l’applicazione delle norme era fondamentale: rappresenta l’unico strumento per garantire che tutte le operazioni di preparazione e manipolazione dei radiofarmaci avvengano nel rispetto di un sistema di assicurazione della qualità efficiente, controllato e documentato a garanzia della sicurezza del paziente e dell’efficacia e qualità del prodotto.

Torna ai risultati della ricerca