L’oncologia in Italia ai tempi della crisi

Paola Sarno, N. 3 marzo 2013

Benché la crisi economica e finanziaria abbia investito con la sua onda d’urto l’intero pianeta così come il nostro Paese, imponendo drastiche restrizioni economiche, il nostro Ssn – istituito con la legge 833/78, che garantisce a tutti il diritto alla salute nel rispetto dell’art. 32 della Costituzione – così come presentato nella Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2012, sembrerebbe reggere pur vivendo una delicata fase di trasformazione che potrebbe mutarne profondamente l’organizzazione e la funzionalità. Se i tentativi di apportare miglioramenti selettivi al sistema, che ovviamente soffre già per le poche risorse finanziarie disponibili, andranno a buon fine per merito di una regia politica attenta alla tutela dei bisogni di salute di tutti i cittadini ed alla salvaguardia del sistema di welfare, forse nei prossimi anni ci ritroveremo con una sanità positivamente “ristrutturata”. Ma, molte sono oggi le incognite e i rischi al riguardo. Anche in oncologia.

Epidemiologia: cuore e cancro restano i due big killer
Secondo i dati Istat 2009 le malattie del sistema circolatorio sono la prima causa di morte con 224.830 decessi (il 38,2% ), seguite dai tumori (174.678 decessi pari al 29,7% ). Tra le donne, le malattie cardiovascolari si confermano prima causa di morte con 127.060 decessi (il 42,1% ), mentre i tumori rappresentano la seconda causa con 76.112 decessi (il 25,2% ). Il contrario di quanto avviene fra gli uomini. In questo caso, infatti, la prima causa di morte è il cancro con 98.566 decessi (il 34,4% ), seguita immediatamente dalle malattie del sistema cardiocircolatorio con 97.770 decessi (il 34,1% ). Importanti, purtroppo, nell’ambito dei dati di mortalità anche le malattie del sistema respiratorio, terza causa di decesso. Si stima, infatti, che siano attribuibili al solo fumo di tabacco dalle 70.000 alle 83.000 morti l’anno. Oltre il 25% di questi decessi è compreso tra i 35 ed i 65 anni di età e su 52 milioni di abitanti con età superiore ai 14 anni e i fumatori sono ancora circa 11,6 milioni ( 22,3% ) di cui 7,1 milioni di uomini ( 28.4% ) e 4,5 milioni di donne (1 6.6% ).

Come promuovere stili di vita più sani: il ruolo dell’alimentazione
Lo studio PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) 2010 ha dimostrato che il 32% degli adulti è in sovrappeso e l’ 11% obeso: complessivamente, quindi, più di quattro adulti su dieci ( 42% ) sono in eccesso ponderale. Una condizione pericolosa che cresce in modo rilevante con l’età ed è più frequente negli uomini, nelle persone con basso livello di istruzione e in quelle con maggiori problemi economici, con differenze statisticamente significative nel confronto tra Regioni (P.A. di Trento 29% vs Puglia 49% ). Quanto alla dieta, il 97% degli intervistati ha dichiarato di mangiare frutta e verdura almeno una volta al giorno, il 39% ha riferito di mangiarne 3-4 porzioni. Solo il 10%, però, ha riferito un consumo di almeno 5 porzioni al giorno di frutta e verdura raccomandato dai più noti oncologi. Più “virtuose” le donne e, in generale, i più adulti e colti. I dati PASSI 2010 hanno evidenziato, poi, che un terzo della popolazione dai 18 anni in su è del tutto sedentario, in particolare le donne, i 50-69enni ed i residenti al Sud. Ma anche le persone più deboli dal punto di vista socioculturale. La strategia del Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) 2010-2012 ha promosso sia azioni in ambiti sanitari, anche per la formazione degli operatori stessi, sia in contesti che più influenzano i comportamenti individuali come gli ambienti di vita e di lavoro. Un buon risultato è stato ottenuto, per esempio, in ambito scolastico per la conoscenza e il consumo della frutta fresca a scuola.

Prevenzione oncologica a buon punto soprattutto fra le donne
Per la prevenzione primaria gli obiettivi di salute riguardano: la lotta al fumo e all’alcool; la promozione di una alimentazione salubre e di attività fisica; la lotta contro gli agenti infettivi oncogeni e contro l’esposizione a oncogeni negli ambienti di vita e di lavoro oltre allo sviluppo delle tecnologie contro il cancro. Più nel dettaglio, i risultati dei programmi di screening pubblicati nel “Rapporto dell’Osservatorio Nazionale Screening” (ONS) permettono di verificare sia l’estensione degli inviti sia le percentuali di adesione secondo le diverse macroaree. Gli inviti alla popolazione target e le corrispondenti adesioni sono stati per ciascuna macroarea: tumore della mammella 73,9% e 59,4% ; cervicocarcinoma 67,1% e 41% ; colonretto 56,4% e 45,5%. Secondo lo studio PASSI poi, la stima dell’accesso alla prevenzione individuale spontanea in regime Ssn mostra un impegno particolare delle donne nella prevenzione del tumore alla mammella ( 20% ) e del tumore alla cervice uterina ( 38% ). Altro capitolo importante in materia di prevenzione oncologica è la public health genomics, per governare lo sviluppo della ricerca genomica in oncologia, la valutazione della sua applicabilità nell’ambito sanitario, in particolare della prevenzione e della costruzione di una rete per promuovere gli obiettivi della genomica in sanità pubblica.

Reti ospedaliere oncologiche già attive in 4 regioni
Nel 2011 la Conferenza Stato-Regioni ha siglato un “Documento tecnico di indirizzo per ridurre il carico di malattia del cancro – Anni 2011-2013”. Per attuarne le progettualità, sono stati formati gruppi di lavoro che dovranno realizzare linee-guida per le reti oncologiche, per indirizzare l’uso delle risorse identificando ambiti di recupero attraverso la reingegnerizzazione delle pratiche obsolete o poco efficaci e dei modelli organizzativi meno efficienti. Altro atto riguarda, poi, l’Health Technology Assessment (HTA). In ogni caso, il Documento tecnico nel suo complesso prevede l’attuazione di Reti Oncologiche Regionali, alcune delle quali già attive in Piemonte e Valle d’Aosta, in Lombardia e in Toscana, e altre in corso di attuazione. È previsto che ogni Rete possa fare riferimento ad un IRCCS monotematico oncologico o ad una struttura assistenziale di eccellenza. Inoltre, sempre secondo quanto sancito dall’Intesa Stato-Regioni nel 2011, è necessario garantire la diffusione delle buone pratiche, l’interfacciabilità delle diverse soluzioni che le reti regionali attueranno per l’informatizzazione della cartella clinica e la costituzione di biobanche. Compito della Rete regionale è, infatti, anche quello di definire i percorsi assistenziali programmati per le principali patologie oncologiche, favorendo l’inserimento dei pazienti in programmi di ricerca clinica e di cure effettuate da team multidisciplinari e multiprofessionali.

Ancora disomogenee le cure palliative e la terapia del dolore
La legge 38/2010 ha già fissato gli standard quantitativi e qualitativi delle reti di assistenza rivolte agli ammalati oncologici terminali. Sulla base di uno specifico atto siglato 2012 in sede di Conferenza Stato-Regioni, si è stabilita quindi la necessità di un coordinamento regionale delle cure palliative e della terapia del dolore, che è già stato realizzato in 5 regioni: Piemonte, Sicilia, Liguria, Veneto e Lazio. Nel Nord-Ovest (Valle d’Aosta, Piemonte, Liguria, Lombardia) ha uno sviluppo importante l’attività residenziale in hospice come anche quella domiciliare seppur in modo ancora non del tutto omogeneo, ma comunque adeguato alle esigenze dei pazienti, soprattutto in Lombardia. Nel Nord-Est (Veneto, Friuli Venezia Giulia, Trentino Alto Adige, Emilia Romagna) l’offerta di residenzialità si è sviluppata negli ultimi anni, mentre l’assistenza domiciliare è difformemente distribuita. Nell’area del Centro (Toscana, Umbria, Marche, Abruzzo, Molise, Lazio) si assiste a una crescita dell’offerta di strutture residenziali non sempre collegate all’assistenza di cure palliative domiciliari. I modelli di cure palliative, soprattutto dell’assistenza domiciliare, si presentano molto variegati, con una buona copertura in Toscana, Lazio e Umbria e coesistono con situazioni dove la risposta assistenziale è decisamente più scarsa. L’Abruzzo e il Molise, poi, devono ancora sviluppare una rete efficiente. Nell’area Sud e Isole (Campania, Puglia, Calabria, Basilicata, Sicilia, Sardegna) si è sviluppata, in anni recenti, l’offerta di strutture di residenzialità, con difficoltà di coordinamento all’interno della rete tra le due modalità di cura. Per quanto attiene alla terapia del dolore, poi, il nuovo modello di rete, organizzato sui tre livelli: ospedale (Hub), territorio (Spoke) e reti di medici di medicina generale (mmg), è stato portato avanti in modo non organico dalle diverse regioni, in alcuni casi creando, come in Piemonte, Lombardia, Liguria, Emilia Romagna, Lazio, Basilicata, Calabria e Sicilia, le strutture di coordinamento della rete di terapia del dolore, in altri casi identificando le strutture specialistiche ospedaliere e le strutture ambulatoriali. Da notare, purtroppo, che per quanto riguarda il progetto “Ospedale-Territorio senza dolore” che prevedeva nel 2010-2011 un finanziamento complessivo di euro 2.450.000 da ripartire tra le diverse regioni italiane, solo sei regioni hanno presentato al ministero i propri progetti (Emilia Romagna, Lombardia, Veneto, Toscana, Marche e Calabria). Anche per la prescrizione di farmaci oppiacei, nonostante l’incremento registrato nel periodo 20102011, presenta una forte differenziazione tra Nord e Sud.

Le cure di fine vita per i bimbi che non guariranno e le speranze nella ricerca biomedica
La legge 38/2010 prevedeva già la realizzazione di una rete di cure palliative e assistenza ai bambini affetti da tumori. In tal senso nel 2011 la rete pediatrica è stata formalmente istituita nelle regioni Piemonte, Valle D’Aosta, Lombardia, P.A. Trento, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Marche, Lazio, Campania, Puglia e Basilicata, mentre nelle altre regioni i lavori sono ancora “in corso”. Tra quelle che hanno istituito la rete pediatrica Piemonte, Lombardia, P.A. di Trento, Veneto e Puglia hanno deliberato uno o più centri regionali di riferimento. Inoltre, Piemonte, Veneto e Toscana hanno già attivato anche un hospice pediatrico con personale sanitario dedicato. Questo, insomma, molto in generale, lo stato dell’arte dell’oncologia italiana. Molti sono quindi gli strumenti legislativi a disposizione per un ulteriore sviluppo e tanti anche progetti di ricerca che si spera in futuro possano sempre più fornire farmaci sempre più efficaci e tecnologie adeguate alla cura del cancro, disponibili finalmente per tutti i cittadini.

Indirizzi utili

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA “SAN MARTINO”
Largo Rosanna Benzi, 10 16132 Genova
Prenotazioni/informazioni: 010.5552740-41-3037-38 Centralino: 010.5551
www.hsanmartino.it

ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA
Viale Risorgimento, 80 42100 Reggio Emilia
Prenotazioni/informazioni: 0522.296677 Centralino: 0522.296111
www.asmn.re.it

L’emergenza dei determinanti ambientali e sociali: luci ed ombre
Il Progetto ministeriale SENTIERI (Studio Epidemiologico Nazionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio da Inquinamento 2006-2011), mostra che la popolazione residente vicino ai “siti di interesse nazionale per le bonifiche” (SIN), luoghi circostanti ad aree industriali o inquinate da rifiuti, corrono un rischio assai più grave per la loro salute di quello degli altri abitanti della stessa regione. Nell’insieme dei SIN la mortalità supera il dato medio regionale di 2.439 decessi fra gli uomini e 1.069 fra le donne. Anche nell’analisi di tutte le cause di morte si osserva tale sovramortalità: il totale dei decessi, per uomini e donne, è di 403.692 in eccesso, rispetto all’atteso di 9.969 casi, con una media di oltre 1.200 casi annui. E, la quasi totalità dei decessi in eccesso si osserva nei SIN del Centro-Sud. La distribuzione delle cause di morte mostra poi che l’innalzamento della mortalità rispetto all’atteso nei residenti dei siti inquinati non è uniforme per le diverse cause: quella per cancro è pari al 30% di tutti i decessi ma è “solo” il 43.2% dei decessi in eccesso (4.309 decessi per tumore su 9.969 totali). Per quanto riguarda l’impatto dei determinanti sociali sulla salute umana, invece, l’Italia partecipa già a progetti UE per affrontare con gli altri Stati membri le disuguaglianze di salute e le conseguenze sia sul benessere della collettività sia sullo sviluppo economico e sociale, identificate dall’OMS. Anche il CCM (Centro per il Controllo delle Malattie) ha introdotto le disuguaglianze di salute tra le priorità del suo programma.

Il ruolo chiave della ricerca anche nei tumori associati all’HIV/AIDS
Fra i vari progetti di ricerca avviati dal ministero della Salute fra il 2009 e il 2011, la Conferenza Nazionale sulla Ricerca Sanitaria ha promosso il confronto tra tutti gli operatori sullo stato attuale e sugli indirizzi di sviluppo della ricerca sanitaria in Italia, facilitando la nascita di collaborazioni tra gli stessi partecipanti. Inoltre, è stata integrata la rete di eccellenza già presente nel territorio nazionale, con il riconoscimento di due nuovi Istituti oncologici: l’A.O.U. San Martino – IST – Istituto nazionale per la ricerca sul cancro, nella disciplina di “Oncologia” di Genova, l’A.O. Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia, per l’Istituto in tecnologie avanzate e modelli assistenziali in oncologia. Nell’ambito della ricerca traslazionale per la lotta contro l’HIV/AIDS e i tumori associati, poi, il Centro Nazionale AIDS (CNAIDS) dell’ISS svolge attività di ricerca per lo sviluppo di vaccini innovativi. A tale riguardo, il CNAIDS ha avviato un programma finanziato dal ministero per lo sviluppo di un vaccino contro l’HIV/AIDS basato sulla proteina regolatoria Tat che ha già mostrato in 168 persone HIV + in Haart (terapia antiretrovirale altamente attiva) e trattate con il vaccino Tat in fase I e II degli ottimi risultati di sicurezza e di immunogenicità. I risultati indicano che il vaccino con Haat ricostituisce il sistema immunitario a livelli mai osservati prima. Tre Centri clinici italiani, infine, stanno testando anche di un vaccino preventivo.

Napolitano: “È l’ora delle scelte attente e selettive”
«Il servizio sanitario nazionale ha fatto del nostro Paese uno dei Paesi più avanzati. Bisogna non regredire, non abbandonare quella scelta e quella postazione che è titolo di civiltà per il nostro Paese ma effettivamente sapere intervenire in modo puntuale, con grande attenzione selettiva». Lo ha detto il Presidente della Repubblica, Giorgio Napolitano, intervenendo alla presentazione della Relazione sullo stato sanitario del Paese 2011. Il Capo dello Stato nel suo intervento ha richiamato quanto siano cambiate le condizioni economiche dalla nascita della legge 833/1978, norma che intuisce il nostro Ssn, che va al di là del dettato dell’art. 32 della Costituzione, in quanto garantisce cure gratuite agli indigenti. “Una scelta di civiltà” che deve essere salvaguardata. Per questa ragione “la logica della spending review dovrebbe essere quella di modificare meccanismi e strutture che generano spesa abnorme”. Corruzione compresa. Il Presidente ha concluso invitando a proseguire sulla strada dei diritti sanciti dalla l. 833, “secondo quella visione di selezione attenta degli interventi di riduzione e contenimento della spesa, attraverso provvedimenti che siano davvero di innovazione e di razionalizzazione del sistema, senza nulla togliere alla sua logica ispiratrice… chiedendo, anche in ragione della loro capacità effettiva di reddito, della loro effettiva capacità economica, ai cittadini che sono in condizioni di dare maggiori contributi di darli”.

Per Balduzzi la crisi è stata affrontata, ora nuove sfide
«Il taglio dei posti letto non significa ridurre i servizi ai cittadini», ha affermato il ministro della Salute, Renato Balduzzi, nel corso della presentazione della Relazione sullo Stato Sanitario del Paese. «È necessario – ha ribadito Balduzzi – che tutti comprendano che quello che si vuole fare non è tagliare ma riorganizzare e ristrutturare la qualità del servizio. L’obiettivo è quello di migliorare l’assistenza collegando ospedale con territorio e Pronto soccorso». Come? Soprattutto attraverso il dl158/2012 che stabilisce il potenziamento e l’organizzazione a rete dell’assistenza primaria, l’integrazione con il settore sociale anche in riferimento all’assistenza domiciliare e con i servizi ospedalieri. Ma anche mediante la riduzione del numero di ospedali e di unità operative per realizzare un’offerta assistenziale più qualificata e differenziata per intensità di cura, organizzata al proprio interno secondo modalità innovative e flessibili, più rispondente sia alle necessità dell’emergenza sia a quelle della riabilitazione e integrata in una rete di strutture dialoganti fra di loro. E, ancora, con il rinnovato impegno per la ricerca in otto aree tematiche già definite, fra le quali l’oncologia. Quanto ai nuovi Lea, «i Livelli Essenziali di Assistenza hanno una scadenza sollecitatoria, i ticket no», ha spiegato Balduzzi. «Se nessuno fa nulla, dal 1 gennaio 2014 si creerà una situazione problematica». Perciò il ministero della Salute, di concerto con l’Economia, ha presentato alla Conferenza Stato-Regioni una proposta concreta che – qualora approvata – prevedrebbe, fra l’altro, l’introduzione di 5 patologie croniche e 110 rare, della ludopatia e dell’analgesia epidurale per permettere a tutte le donne l’accesso al parto indolore. Rivolgendosi quindi a Napolitano, Balduzzi ha sottolineato che «il Ssn è la “casa comune” per tutti i cittadini e per le persone presenti sul territorio nazionale. Questo principio di universalità del diritto di accesso alle prestazioni e ai servizi del Ssn è profondamente intrecciato sia con il principio di trasparenza nella valutazione dei suoi risultati e nell’individuazione dei suoi dirigenti più capaci, sia con il principio di legalità nello svolgimento scrupoloso dei procedimenti amministrativi. È necessario che tutti sappiamo rendere conto dei risultati ottenuti, dell’uso appropriato ed efficiente delle risorse affidate, dell’autonomia e del disinteresse con cui sono prese le decisioni. La crisi infatti – ha concluso Balduzzi – non è solo economica, è anche crisi di fiducia e di rappresentanza che richiede una risposta straordinaria e un credibile impegno individuale e collettivo, insieme all’alto senso di responsabilità e al rigore di chi amministra e soprattutto di chi amministra un bene pubblico così prezioso come la salute, che la saggezza e il realismo dei nostri padri costituenti vollero qualificare come diritto fondamentale dell’individuo».

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