Una patologia rara e complessa

Stefania Bortolotti, N. 10 ottobre 2013

L’osteosarcoma è il tumore maligno dello scheletro più frequente in età pediatrica e giovanile; in Italia si stimano 150 nuovi casi l’anno. È una malattia complessa che va trattata esclusivamente in Centri specialistici di riferimento, poiché necessita di un approccio “multi specialistico” sia per la diagnosi che per la cura.
Da circa dieci anni presso l’Istituto Nazionale Tumori Regina Elena opera un team multidisciplinare di clinici: “Gruppo Sarcomi”, coordinato dall’Ortopedia Oncologica e dalla Oncologia Medica A, che garantisce ad ogni paziente un trattamento personalizzato nell’ambito di protocolli di ricerca aggiornati, ed un percorso assistenziale dedicato. «Questo gruppo – afferma il Prof. Francesco Cognetti, Direttore Dipartimento di Oncologia Medica – rappresenta l’unica realtà in questa patologia in tutto il centro-sud e consente a giovani ammalati di questa vasta area del territorio nazionale di evitare migrazioni verso altri Centri specializzati del Nord del nostro Paese».
La novità è che il gruppo è cresciuto e ai 30 clinici si affiancano anche 20 ricercatori di base e 2 farmacisti che costituiscono un team oggi denominato Traslational Group [TG] Sarcomi. Questo ultimo progetto è promosso da Ruggero De Maria, Direttore Scientifico IRE, con lo scopo di implementare la ricerca clinica anche attraverso l’attivazione di filoni di ricerca pre-clinica. Coniugare innovazione nelle strategie di cura e di ricerca e “attenzione” alla persona, giovane e ricoverata, non è facile. Per migliorare l’accoglienza dei giovani pazienti del Regina Elena colpiti da osteosarcoma (o da altre neoplasie muscolo-scheletriche) sono state pensate iniziative ad hoc.
“Adottiamo un ospedale – insieme si cresce”, nasce dalla collaborazione tra la scuola I.C. Frignani del XII Municipio di Roma e l’Ortopedia Oncologica IRE e l’Oncologia Medica A, per mettere al servizio dei bambini e dei ragazzi ricoverati nel reparto, un team di docenti volontari di scuola primaria e di scuola media.
Gli insegnanti presenti in campo e a distanza, contribuiscono a un processo curativo-educativo condiviso con tutte le figure dell’Istituto, al fine di sostenere il percorso di crescita dei ragazzi anche durante i ricoveri. Grazie a una webcam si realizza, così, un ponte tra la scuola e l’ospedale. La Mostra di disegni artistici “Luna Maggi”, opera degli alunni dell’I.C. Frignani è una ulteriore iniziativa che si inserisce nel percorso di umanizzazione delle cure: i fondi ricavati dall’iniziativa andranno in favore delle attività della Cooperativa “Ridere per Vivere” dei clown dottori che hanno il compito di “distendere” l’atmosfera per i bambini ricoverati nei reparti.
L’età media dei pazienti colpiti da Osteosarcoma è 19 anni. La variante classica di questo tumore, che colpisce le estremità, ha una probabilità di guarigione intorno al 70%, mentre peggiorano sensibilmente la prognosi se le localizzazioni sono al bacino e alle vertebre. Le metastasi polmonari sono frequenti e abbassano la possibilità di guarigione a meno del 50%. Il trattamento dei sarcomi è multidisciplinare, la patologia è rara e complessa sia per la diagnosi che per la terapia.
L’ “ambulatorio sarcomi” IRE segue a 360° l’intero percorso clinico-diagnostico del paziente affetto dalla neoplasia. «Il nostro ambulatorio polispecialistico – spiega Roberto Biagini, Responsabile della Ortopedia Oncologica IRE – prevede un percorso clinico ben definito: il paziente esegue una serie di accertamenti per la definizione del quadro di malattia. Nella stessa giornata è accolto in un ambulatorio per la biopsia e la tipizzazione istologica. Inoltre viene garantita la “consulenza radiologica” per i casi complessi».
«Al termine degli accertamenti necessari – precisa la Dr.ssa Virginia Ferraresi, dell’Oncologia Medica – e dopo discussione interdisciplinare nell’ambito di riunioni settimanali, il paziente viene avviato al trattamento ritenuto più adeguato. Le specialità e le competenze presenti nel nostro Istituto consentono di trattare tutti i tipi di sarcomi, da quelli dell’osso a quelli dei tessuti molli e viscerali». Tutto questo è possibile grazie a un team multidisciplinare di clinici. Dall’attività di questo gruppo collaudato, che ha permesso la raccolta di dati clinici e di materiale biologico su pazienti affetti dal tumore, è nato il Traslational Group Sarcomi, che coinvolge anche i ricercatori di base.
«Oltre allo studio dei meccanismi alla base della trasformazione neoplastica – spiega Ruggero De Maria – altre aree di ricerca potranno aprire la strada a markers molecolari predittivi di aggressività biologica, ad esempio nelle forme borderline o a bassa aggressività, allo scopo di indirizzare la terapia antitumorale e a gestire nel modo migliore i farmaci di nuova generazione».
Non solo percorsi di cura innovativi, i giovani pazienti del Regina Elena, sono accolti in un reparto “a misura di bambino”. Videogiochi, connessione Internet e ponte web con l’istituto I.C. “Frignani”, che consente di seguire a distanza le lezioni e le attività dei coetanei, rendono la permanenza in ospedale più lieve.
La stanza “Il giardino di Valentina” è stata decorata con i fondi dell’Associazione di volontariato “Rukije” e con il contributo di parenti e amici di Valentina, una ragazza affetta da un osteosarcoma che l’ha costretta a un lungo periodo di ricovero e la cui dolorosa ma coraggiosa esperienza ha lasciato un ricordo nel cuore di tutti. «Garantire il diritto allo studio – spiega Lucio Capurso, Direttore Generale degli Istituti – ovviare a situazioni di emarginazione, contribuire alla guarigione del bambino, favorendo la realizzazione di situazioni di normalità, sono le motivazioni che ci hanno spinto a realizzare il gemellaggio con la scuola e ad abbracciare il progetto “Adottiamo un ospedale – insieme si cresce…” ».

Tumori ossei sarcoma di Ewing
Il sarcoma di Ewing deve il suo nome al Dott. James Ewing, che ha descritto questa neoplasia per la prima volta nel 1920. È un tumore che si può sviluppare in qualsiasi parte del corpo, sebbene origini più frequentemente nell’osso. In genere le pelvi, il femore e la tibia sono le zone più interessate. È il secondo tumore più comune delle ossa dopo l’osteosarcoma. Le cause che portano allo sviluppo del tumore di Ewing non sono ancora state identificate con certezza.

Epidemiologia
È meno frequente dell’Osteosarcoma. In Italia il numero di nuovi casi/anno con interessamento scheletrico è di circa 60, di cui 2/3 di età inferiore ai 20 anni. Colpisce con maggiore frequenza i maschi rispetto alle femmine e quasi sempre in età giovanile e nell’adolescenza. Nelle localizzazioni agli arti, la sopravvivenza a 5 anni è sovrapponibile a quella dell’Osteosarcoma classico (circa il 60% nelle forme localizzate). Molto importante è l’estensione della malattia e la sede. La prognosi è leggermente più favorevole in età giovanile che nell’adulto: la sopravvivenza a 5 anni nei giovani con tumore localizzato alle estremità e senza metastasi e di circa il 70%. Se sono presenti metastasi all’esordio la sopravvivenza cala a meno del 40%.

Trattamento
Il sarcoma di Ewing si avvale di un trattamento multidisciplinare che comprende la chemioterapia sia in fase preoperatoria che postoperatoria, la chirurgia ortopedica e, in qualche caso, anche la radioterapia. Infatti il Sarcoma di Ewing è radiosensibile e, nella scelta del trattamento locale, la radioterapia può, in sedi difficili da operare (pelvi, vertebre), essere utilizzata in associazione alla chirurgia o, più raramente da sola. La chirurgia comunque resta il trattamento locale di prima scelta in tutte le sedi facilmente operabili.

Chirurgia
I criteri di indicazioni, margini chirurgici e possibilità ricostruttive sono identici a quelli descritti per l’Osteosarcoma. Si raccomanda sempre che il trattamento chirurgico venga effettuato in Centri specializzati e soprattutto da chirurghi esperti in oncologia muscoloscheletrica. La resezione con margini ampi è il trattamento raccomandato.

Chemioterapia
Il Sarcoma di Ewing è tumore chemiosensibile: negli attuali protocolli terapeutici si utilizza la chemioterapia in fase preoperatoria con lo scopo di ridurre sensibilmente le dimensioni del tumore facilitando così l’escissione chirurgica. Lo studio istologico permette un’ulteriore valutazione prognostica e, soprattutto, permette una valutazione dell’efficacia dei farmaci usati in fase preoperatoria.

Osteosarcoma
L’osteosarcoma è un tumore maligno dell’osso costituito da cellule mesenchimali che producono sostanza osteoide. Può colpire tutti i segmenti ossei con una prevalenza per le metafisi delle ossa lunghe. La variante più frequente è quella classica ad alto grado di malignità; esistono numerose altre varietà, tutte più rare, ma comunque maligne. Esiste anche una rara forma di osteosarcoma centrale dell’osso a basso grado di malignità.

Epidemiologia
La sua frequenza è rara. L’incidenza annuale di tutti i tumori maligni dell’osso è circa meno di 1 nuovo caso/100.000 persone. L’osteosarcoma rappresenta circa il 30% di questi casi per un totale di circa 150 nuovi casi/anno in Italia. Nelle localizzazioni agli arti, la sopravvivenza a 5 anni è di circa il 60% nelle forme localizzate all’esordio. Colpiscono sia maschi che femmine senza una prevalenza di sesso. È il tumore maligno dello scheletro più frequente in età pediatrica e tra i giovani adulti.

Prevenzione
Non esiste prevenzione per questo tumore e non vi sono programmi di screening. Rimane importante la massima tempestività nella diagnosi.

Sintomi
I sintomi sono essenzialmente:

1. il dolore, non associato a causa traumatica e che non si attenua con l’assunzione di antinfiammatori. Esso può essere inizialmente contenuto ma si accentua progressivamente, spesso indipendente dal carico;
2. la comparsa di una tumefazione che nel tempo aumenta progressivamente di dimensioni;
3. la presenza di frattura patologica del segmento osseo colpito.

Trattamento
Il trattamento dell’Osteosarcoma Classico ad alto grado è multidisciplinare e combina chemioterapia in fase preoperatoria, la chirurgia ortopedica e ulteriori cicli di chemioterapia postoperatoria. Il trattamento chirurgico va eseguito da chirurghi esperti in oncologia muscoloscheletrica, perché margini chirurgici corretti sono estremamente importanti nel prevenire recidive locali del tumore. Per le forme rare a buona prognosi (Centrale a basso grado e Parostale) non è necessario il trattamento chemioterapico.

Sarcomi gastrointestinali stromali (GIST)
Il tumore gastrointestinale stromale (GIST) è un raro tumore ma è il più comune tumore mesenchimale del tratto gastrointestinale e rappresenta lo 0.1-3% di tutti i tumori di questa sede. I siti anatomici di origine sono lo stomaco nel 40-60% dei casi, il piccolo intestino nel 30-35%, il colon-retto nel 5-15% e l’esofago in non oltre l’ 1% dei casi. Nel 5% circa dei casi si riscontrano tumori stromali extragastrointestinali che, per definizione, originano dai tessuti molli dell’addome e del retro peritoneo. L’incidenza annuale dei GIST è di 0.68-1.5 per 100.000 abitanti. L’età media di presentazione è di 63-65 anni con una lieve predominanza negli uomini.

Sintomi e segni
Nel 20-30% dei casi la neoplasia si scopre in modo incidentale nell’ambito di accertamenti o interventi effettuati per altre cause, mentre nel 70% dei casi si presenta con una sintomatologia che compare generalmente per lesioni che superano i 6 cm. I sintomi più frequenti sono: dolore addominale e/o sanguinamento. Altri sintomi sono: senso di sazietà, gonfiore addominale, dolore pelvico, dolore pleurico toracico, ostruzione intestinale a carico del piccolo intestino, alterazione dei movimenti intestinali, nausea, perdita di peso.

Cause
Dal punto di vista molecolare, i GIST sono dovuti alla presenza di una mutazione attivante del proto-oncogene KIT che determina la trasformazione tumorale.

Prevenzione
Non esistono strumenti riconosciuti di prevenzione nei GIST.

Diagnosi
La diagnosi di GIST è generalmente legata al rilievo endoscopico di una lesione sottomucosa o al rilievo radiologico/laparotomico o laparoscopico di una massa addominale. In caso di sospetto endoscopico di GIST di dimensioni entro il centimetro, può essere accettabile anche una condotta di solo controllo. In caso di dimensioni superiori ad 1 cm e/o in casi di evoluzione clinica è necessario procedere con ulteriori approfondimenti diagnostici.

Terapia

• Malattia localizzata
  La resezione chirurgica rappresenta l’atto terapeutico più importante nei GIST se il tumore è resecabile. L’intervento chirurgico deve essere il più completo possibile evitando la rottura e la disseminazione intraperitoneale del tumore. La dissezione linfonodale non è indicata poiché i GIST non si diffondono per via linfatica.
• Malattia localmente avanzata inoperabile/Malattia metastatica
  I GISTs sono neoplasie altamente refrattarie ai trattamenti chemioterapici. Il farmaco di riferimento per il trattamento di prima linea dei GISTs in fase avanzata inoperabile o metastatica è imatinib mesilato che permette di ottenere un beneficio clinico in circa l’ 85% dei pazienti con sopravvivenze mediane di oltre 5 anni rispetto ai 12-24 mesi dei controlli storici trattati con sola chirurgia.
  

Sarcomi dei tessuti molli
I sarcomi dei tessuti molli costituiscono un gruppo eterogeneo di tumori rari che hanno origine prevalentemente dal mesoderma di ogni distretto anatomico (arti, tronco, cingoli, cavità addomino-pelvica, massiccio cervico-faciale, visceri e vasi). Il tipo istologico di sarcoma non fornisce sempre informazioni sufficienti a prevedere il decorso clinico della malattia e a pianificare il trattamento. Molto importante a tal fine è la definizione del grado di malignità, soprattutto per valutare la possibilità di metastasi a distanza e di sopravvivenza.

Incidenza
La malattia rappresenta l’ 1% delle neoplasie dell’adulto e il 15% di quelle infantili. Non si evidenziano differenze d’incidenza in rapporto al sesso; il 21% si manifesta al di sotto dei 40 anni. Le sedi preferite sono: estremità 50-60%, tronco 15-20%, retroperitoneo e addome 15-25%, distretto cervico-facciale 5-10%.

Sintomi e segni
Non esiste una sintomatologia tipica se non il dolore generato dall’effetto compressivo/infiltrativo della lesione sulle strutture circostanti e, nel caso degli arti o del tronco, la comparsa di una tumefazione palpabile con velocità di crescita correlata al grading istopatologico (velocità di crescita generalmente più lenta nei bassi gradi di malignità e più rapida negli alti gradi di malignità).

Cause
Dal punto di vista eziologico non si riscontrano agenti specifici, mentre sono descritte numerose condizioni morbose associate ai sarcomi dei tessuti molli. In particolare, vi sono malattie ereditarie che comportano un maggior rischio di insorgenza di queste neoplasie quali: neurofibromatosi, sindrome di Li-Fraumeni, retinoblastoma, poliposi adenomatosa familiare (FAP), sindrome di Werner, sindrome con predisposizione ai tumori rabdoidi. Altri fattori importanti nella genesi della malattia sono: radiazioni, agenti chimici quali cloruro di vinile, arsenico e thorotrast o il linfedema cronico. Non esistono strumenti riconosciuti di prevenzione nei sarcomi dei tessuti molli.

Diagnosi
Un’adeguata valutazione del paziente richiede la raccolta della sua storia clinica e l’esame obiettivo. Gli esami radiologici comprendono una risonanza magnetica (RM) con o senza tomografia computerizzata (TC) della parte interessata.

Terapia
Prima di iniziare il trattamento, i pazienti dovrebbero essere valutati da un team multidisciplinare di esperti. Dopo la valutazione clinica, il paziente sarà assegnato a uno dei seguenti tre gruppi: a) tumore resecabile; b) tumore non resecabile senza metastasi a distanza; c) malattia metastatica.

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