Al Congresso mondiale di di linfologia, presentato un progetto per vincere il linfedema

Minnie Luongo, N. 11 novembre 2013

A settembre si è svolto a Roma il Congresso Mondiale di Linfologia, che ha riunito i massimi esperti europei e mondiali delle patologie linfologiche. Quest’anno il convegno era presieduto dal professor Sandro Michelini, presidente della Società Europea di Linfologia nonché uno dei massimi esperti in assoluto sulla ricerca e la terapia del linfedema, rara malattia linfologica estremamente invalidante. Di grande importanza, contemporaneamente, si è rivelata la presenza al congresso di MAGI’s Lab di Rovereto (TN), diretto dal dottor Matteo Bertelli, uno dei quattro laboratori in grado di fornire il test genetico per il linfedema in Europa, grazie al quale Michelini ha presentato numerosi dati su questa rara patologia.

Tumore & linfedema
Perché parliamo di linfedemi sulla nostra rivista? Che ci azzecca? C’entra, eccome, come vedremo.
Ed è bene per tutti, non solo per gli addetti ai lavori, conoscere la relazione tra cancro e linfedema. Intanto, cominciamo col definire quest’ultimo: è un edema, ossia un gonfiore di natura linfatica che interessa principalmente gli arti, causato dall’accumulo di liquidi a livello interstiziale. La sua peculiarità è quella di essere una patologia evolutiva, che peggiora progressivamente nel tempo, portando allo sviluppo di una fibrosi, cioè ad un aumento della consistenza e durezza dei tessuti per l’alta concentrazione delle proteine presenti nel liquido.
I linfedemi primari sono quelli caratterizzati da alterazioni costituzionali del sistema linfatico. Il danno è congenito, e presenta delle alterazioni di base, come ad esempio un numero ridotto di linfonodi o di vasi linfatici.
I linfedemi secondari si presentano quando le alterazioni del sistema linfatico sono dovute a danni acquisiti per varie cause: di origine post-traumatica, per infezioni, per interventi chirurgici, per patologie tumorali. La causa principale di linfedema nel mondo, benché molto rara in Italia, è l’infestazione da filaria, un verme trasmesso con la puntura di una zanzara. Nei Paesi occidentali la causa principale di linfedema è invece quella oncologica, determinata dalla asportazione di linfonodi o a seguito di trattamenti radianti necessari per la cura di tumori al seno, uterini, ovarici, prostatici, melanomi, sarcomi. Il linfedema colpisce generalmente pazienti oncologici a seguito di interventi per tumore del seno e/o melanomi.
È bene sottolineare come non sia l’intervento al seno a causare il linfedema, ma l’asportazione dei linfonodi e, quando eseguita, dalla successiva radioterapia. Statisticamente il linfedema può comparire nel 15-20% dei casi di asportazione dei linfonodi ascellari, fino al 30-40% se associata a radioterapia. La tecnica del linfonodo sentinella ha ridotto notevolmente la comparsa del linfedema a circa il 3-4%. Il linfedema tende a manifestarsi nel corso degli anni: solo in pochi casi è molto precoce e compare subito dopo l’intervento; insorge soprattutto nel corso dei primi 2-3 anni dall’intervento, e in diversi casi può comparire anche dopo molti anni da quest’ultimo. Non necessariamente interessa l’intero arto, ma può coinvolgere anche solo una parte (inizialmente tende a comparire nell’area del gomito o alla mano, ma spesso si estende gradualmente all’intero arto se non viene trattato in maniera adeguata).

Le nuove scoperte sul linfedema
Dice il professor Sandro Michelini, responsabile dell’Unità Operativa Riabilitazione Vascolare del San Giovanni Battista di Roma:
«Abbiamo raccolto in Italia una casistica di grande rilievo, con ben 47 pazienti con malattia d’esordio molto precoce (perinatale o infantile). I test dei pazienti sono stati utilizzati come probandi e abbiamo successivamente effettuato i test sui loro familiari. Possono sembrare numeri piccoli, ma per una malattia rara sono di grande rilievo, tanto che si tratta del terzo studio a livello europeo come numero dei casi trattati. Da questo studio abbiamo tratto delle scoperte molto interessanti. La prima è che, contrariamente a quello che si credeva, la malattia, dal punto di vista della trasmissione genetica, non è “a penetranza incompleta”, ma è “ad espressività variabile” ». Questo lo abbiamo visto quando, davanti a bambini con linfedema, siamo andati a verificare lo stato di salute di genitori apparentemente sani. In realtà anche loro, pur non presentandone i sintomi, avevano uno stato linfatico compromesso, che per mostrare la malattia aspettava probabilmente solo un evento scatenante (a volte può e banale come un’ingessatura, una fasciatura o, addirittura, solo una puntura di insetto). Ciò significherebbe che la malattia in questi pazienti è come un piccolo fuoco sotto la paglia, pronto a propagarsi al primo soffio di vento: vanno quindi monitorati strettamente, per evitare i gravissimi danni che il linfedema può comportare. È la prima volta che questa ipotesi, che cambierebbe radicalmente il modo di trattare la patologia, viene comprovata da dati scientifici.

Ma non basta…
«Da questi dati è emersa una seconda scoperta, molto importante per la conoscenza genetica della malattia – continua Michelini – anche in questo caso raggiunta grazie alla grande capacità diagnostica dei laboratori di MAGI’S Lab guidati dal dottor Bertelli».
L’Istituto non profit per la Genetica Medica Umana – Centro pilota per la ricerca, la diagnosi e la cura di malattie rare e genetiche – è una realtà indipendente di ricerca focalizzata sulle malattie genetiche rare e rarissime. Nasce nel 2006 da un’idea dell’attuale presidente, il genetista Matteo Bertelli; la sua sede principale si trova a Rovereto (Trento), dove hanno sede i laboratori di ricerca. In pochi anni di attività laboratori e personale sono cresciuti tanto da dover traslocare già tre volte: questa crescita ha condotto MAGI all’attuazione di numerose convenzioni e partnership con centri ospedalieri ed università per svolgere specifiche ricerche e attività.
Conclude Michelini: «Ebbene, il laboratorio ha analizzato in queste famiglie tutti i geni noti per il linfedema e siamo stati i secondi a scoprire, dopo un precedente studio americano, una famiglia con mutazione nel gene HGF. Si tratta di una scoperta particolarmente importante perché questa mutazione suggerisce che nella malattia alcuni fattori di crescita prodotti dai linfonodi giochino un ruolo importante e questo potrebbe aprire la strada anche a dei nuovi trial clinici. Una volta confermato che questi fattori di crescita hanno un ruolo importante nel riparare i vasi linfatici danneggiati dalla malattia, si spiegherebbe anche perché alcune manovre come il linfodrenaggio e altre tipologie di massaggi stimolatori – spesso utilizzate nella pratica clinica ma poco studiate a livello scientifico – portino beneficio in questo tipo di patologia. Potrebbe, pertanto, trattarsi di una scoperta estremamente interessante e utilizzabile pure in altre patologie, anche più comuni del linfedema».

La parola a Bertelli
Il dottor Matteo Bertelli, intervenuto più volte nel corso del convegno, non ha perso l’occasione di porre sul tavolo della discussione due tematiche particolarmente importanti e che proprio ora, alla vigilia dell’entrata in vigore delle nuove norme europee, necessitano di essere affrontate se si vuole trovare una risposta soddisfacente e che soprattutto garantisca l’efficacia del sistema. «Si tratta di una normativa importante e giusta, che dobbiamo saper cogliere nonché rendere concreta. Evidenziando, anche, fin da questa primissima fase, quali problematiche possono nascere, così da poterle affrontare e risolvere. Ciò che accade oggi ai pazienti con linfedema può essere un esempio chiave per cogliere queste problematiche e, se sapremo indicare una soluzione, questa potrà essere da esempio per molte altre patologie rare. Oggi, in base alla normativa che sta entrando in vigore, tali pazienti possono decidere di andarsi a curare in un altro Paese UE, usufruendo del regime di trattamento di quel Paese. Vuol dire che se gli italiani vanno in Germania, come spesso accade, riceveranno le terapie gratuitamente, perché in Germania questa patologia è inclusa nei Lea (Livelli Essenziali di Assistenza). Ma non lo è in Italia dove, invece, per un errore di classificazione compiuto tanti anni fa e mai risolto, questa malattia invalidante viene considerata una problematica estetica. Il paradosso è che poi il nostro SSN rimborsa la Germania per queste prestazioni… È chiaro che è una cosa che non ha senso e che non è per questo che nasce la sanità europea».
«Certamente sarà necessario – continua Bertelli – che i Paesi dell’UE trovino un accordo su dei LEA minimi comuni per evitare queste distorsioni, il prima possibile. Il problema però non è solo trovare una maggiore uniformità in Europa: noi italiani dobbiamo anche risolvere alcuni problemi in casa nostra, in particolare affrontando le disparità di comportamenti tra Regione e Regione, il che implica anche una diseguaglianza dei diritti dei pazienti. Mi riferisco ai test genetici di cui mi occupo. A questo proposito, ci sono pazienti che riescono a vederseli rimborsati dal SSN grazie al codice R99 per sospetta malattia rara, ma ci sono Regioni che questo codice non lo applicano e qui per i pazienti nasce un problema, che – ovviamente – non dovrebbe invece porsi». Gli studi presentati hanno suscitato un tale interesse al Convegno da far sì che i linfologi europei hanno risposto con entusiasmo alla proposta della costituzione di un più stretto network tra laboratori e centri di cura europei, in grado di favorire lo scambio continuo dei dati scientifici raccolti, e, allo stesso tempo, possa servire da modello per realizzare in maniera effettiva la “Sanità Europea”. Per evitare che rimanga una mera dichiarazione di principio.

La situazione attuale
Oggi in Europa ci sono solo 4 Centri che eseguono il test genetico sul linfedema: in Italia l’unico al quale rivolgersi è MAGI, a Rovereto (TN), mentre gli altri si trovano a Londra, Bruxelles e Parigi. Ma, in molti Paesi, i pazienti non hanno la possibilità di accedere al test. Ciò determina una grave situazione sia per i pazienti, sia per i clinici e i ricercatori: da qui l’idea, come dice Bertelli, di costituire una rete europea, che risponda a questa grave carenza e che potrebbe essere coordinata dalla Società Scientifica Europea di Linfologia. Da ottobre è entrata in vigore la Sanità europea, per consentire a ogni cittadino di richiedere le cure mediche dove vuole. Questo significa che il SSN avrà presto dei costi molto alti da affrontare. «Desideriamo realizzare un Piano di assistenza sanitaria europea identificando, per singola patologia, i centri dove richiedere specifici esami, o mantenendo una continuità assistenziale fra il medico inviante e il Centro – spiega Bertelli – È urgente che il Ministero della Salute, per primo, ponga l’attenzione sulle tante problematiche che si devono affrontare quotidianamente e occorre, dove possibile, che i pazienti non si spostino dal luogo di residenza, come invece accade per il test genetico. Necessario, pertanto, agire nel solco tracciato dalle Linee guida europee, che prestano grande attenzione al paziente, chiedendo ai Paesi membri di legiferare in modo che non siano i malati a doversi spostare, bensì i campioni da analizzare».

Società europea di linfolologia
Il sito della ESL (Società europea di linfologia, presieduta dal professor Michelini) è principalmente dedicato ai professionisti della cura del linfedema, ma contiene anche alcuni articoli sul linfedema in generale, che possono interessare quanti hanno a che fare con il linfedema: pazienti e familiari. Ovviamente, il sito – rivolgendosi a specialisti di tutto il mondo – è scritto in inglese, la lingua scientifica per eccellenza. In queste pagine, inoltre, è possibile seguire le più avanzate idee sulla ricerca che riguarda la nostra malattia e conoscere che cosa avviene a livello mondiale nel campo della linfologia. www.lymphology.eu, oppure www.eurolymphology.org

MAGI’S Lab
Il MAGI’s Lab, fondato e presieduto dal dottor Matteo Bertelli, ha sede a Rovereto (TN), ed è l’unico Centro in Italia per la diagnosi e cura delle malattie genetiche e rare in grado di fornire il test genetico sul linfedema. Anche grazie alla preziosa collaborazione con il professor Michelini, uno dei massimi esperti di malattie rare del sistema linfatico (linfedemi primari) dei lipedemi, delle lipodistrofie ereditarie e delle malformazioni vascolari venose e venolinfati, si è giunti alla pubblicazione della più grande casistica italiana su questa malattia, la terza in Europa. MAGI è un ente non profit che crede nella diffusione e condivisione delle conoscenze scientifiche come strumenti di miglioramento della collettività. Per questo, presso le proprie strutture, nell’ambito di specifici programmi internazionali, conferisce borse di studio e ospita ricercatori provenienti da Paesi svantaggiati. I ricercatori coinvolti in questi anni sono giunti dalla Repubblica Ceca, dall’Albania, dalla Repubblica Slovacca, dall’India, dalla Federazione russa, dalla Repubblica Argentina, dal Kenia e dalla Bielorussia. Nel perseguire le proprie attività di cooperazione scientifica internazionale, MAGI si associa talvolta ad altri soggetti operanti nei paesi svantaggiati per costruire insieme iniziative di formazione, rivolte in modo particolare alla diagnosi e alla terapia delle malattie genetiche e rare

Indirizzi utili

MAGI’S LAB
Tel. 0464.552797
www.assomagi.org

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