Ghiandole salivari: a volte il tumore s’insinua lì

Paola Sarno, N. 12 dicembre 2013

Le neoplasie delle ghiandole salivari sono tumori rari 0.2-1% di tutti i tumori, con un’incidenza di circa 0.4 casi l’anno per 100.000 individui. Le patologie maligne hanno un’incidenza inferiore allo 0.5% e rappresentano circa il 3% di tutti i tumori della testa e del collo. La maggior parte dei pazienti colpiti ha un’età compresa fra la III e la VI decade con picchi tra i 50 e 60 anni e le cause non sono ancora ben note. Più del 70% dei tumori delle ghiandole salivari maggiori sono benigni, e nell’ 80% hanno origine nella parotide, mentre il palato è la sede più frequente dei tumori delle ghiandole salivari minori. Le lesioni maligne rappresentano il 20-25% dei tumori parotidei, 35-40% dei tumori sottomandibolari, oltre il 65% ghiandole salivari minori e più del 90% delle lesioni della ghiandola sottolinguale. Per saperne di più abbiamo chiesto al professor Giorgio Iannetti, ordinario di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, direttore della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Maxillo-Facciale dello stesso Ateneo e primario della UOC di Chirurgia Maxillo-Facciale del Policlinico Umberto I di Roma quali sono e che caratteristiche hanno i principali tumori di queste ghiandole.
Tra le neoplasie benigne la più frequente è l’adenoma pleomorfo, diagnosticato nel 60-70% dei casi soprattutto fra i 40 ed i 60 anni di età, con un’incidenza una volta e mezzo superiore nella donna. Questo tumore può anche essere definito misto per la contemporanea presenza di elementi connettivali ed epiteliali. Il carattere misto, cioè il polimorfismo cellulare, è dovuto alle molteplici possibilità differenziative dell’epitelio dei dotti. Questi tumori solitamente presentano una pseudocapsula spesso incompleta, rendendo la semplice enucleazione più rischiosa per quanto riguarda la possibilità di recidive. In circa il 2-3% dei casi, poi, su un adenoma pleomorfo può insorgere un carcinoma, il cosiddetto carcinoma ex adenoma pleomorfo o tumore misto maligno. Altra patologia benigna della parotide è il tumore di Warthin (o cistoadenolinfoma), che, con una frequenza del 10-20% di tutti i casi di neoplasie delle ghiandole salivari, colpisce soprattutto i maschi fumatori 40-70enni, con un rapporto uomo/donna di 5:1. Anche questo tumore, spesso bilaterale ( 17% ), appare usualmente incapsulato, rotondeggiante od ovoidale, del diametro di 2-5 cm, e ha origine più frequentemente nel lobo inferiore in corrispondenza angolo mandibolare. Gli altri tipi di neoplasia salivare benigna sono più rari: l’oncocitoma rappresenta, infatti, circa l’ 1% dei tumori della parotide, mentre l’adenoma basaloide, l’adenoma canalicolare e i papillomi duttali insieme costituiscono non più del 5-10% di tutte i tumori benigni a carico delle ghiandole salivari.

E per quanto riguarda, invece, i tumori maligni di queste ghiandole?
I carcinomi costituiscono circa lo 0,3% di tutti i tumori maligni e il 15% delle neoplasie della parotide. Queste neoplasie possono avere un accrescimento più rapido rispetto ai tumori benigni, ma i segnali più indicativi della malignità di una lesione sono la fissità della massa, l’infiltrazione e l’ulcerazione della cute, il dolore, l’interessamento dei linfonodi e la paralisi del nervo facciale ( 2/14 % dei casi). Sfortunatamente, questi sintomi compaiono solo in uno stadio avanzato di malattia e pertanto è difficile in uno distinguere precocemente una lesione benigna da una maligna. Fra queste ultime, in particolare, la più frequente è il carcinoma mucoepidermoide, che rappresenta circa il 10-15% di tutti i tumori delle ghiandole salivari. In termini d’incidenza può colpire indifferentemente dai 20 ai 70 anni, anche se si rileva un picco di casi intorno ai 50. Pur essendo raro prima dei 20 anni, è comunque il più frequente tumore salivare maligno in età pediatrica e, in tutte le fasce di età, colpisce più frequentemente le donne. Il carcinoma adenoido-cistico (o cilindroma), invece, è un tumore raro nella parotide, mentre costituisce la più comune neoplasia delle altre ghiandole salivari. Si presenta come una massa solida, indolente, a lento accrescimento, generalmente piccola, ben definita ma non capsulata.

Quale decorso clinico hanno queste neoplasie?
I carcinomi mucoepidermoidi a basso grado possono invadere localmente e recidivano in circa il 15% dei casi, ma metastatizzano solo raramente, per cui a 5 anni si rileva una sopravvivenza di oltre il 90% dei casi. Al contrario, le neoplasie ad alto grado, e in misura minore quelle di grado intermedio, proprio perché più invasive hanno un’alta tendenza alla recidiva locoregionale ( 30% ) meno frequentemente danno metastasi a distanza a polmoni ed ossa. Il cilindroma ha, invece, una crescita più lenta, ma è un tumore imprevedibile e temibile, poiché ha la tendenza a invadere gli spazi intorno ai nervi e a recidivare ostinatamente. Inoltre, nel 5 0% dei casi è causa di metastasi polmonari, meno frequentemente nelle ossa, nel fegato e nel cervello, a volte anche decenni dopo la rimozione chirurgica. Quindi, se la sopravvivenza a 5 anni è circa del 60-70%, tale percentuale scende drammaticamente al 30% dopo 10 anni e al 12% dopo 15.

La chirurgia, comunque, resta in ogni caso la scelta terapeutica di elezione…
Si. Dopo una diagnosi accurata basata sia sull’analisi clinica del paziente, sia su esami radiologici come la risonanza magnetica nucleare, si procede all’asportazione chirurgica della massa tumorale. La chirurgia standard dei tumori benigni della parotide consiste nella parotidectomia superficiale o in una enucleoresezione allargata in tessuto sano, necessaria nonostante la benignità della lesione poiché questa sarebbe comunque destinata ad aumentare di volume, rendendo sempre più complesso l’intervento. È molto importante, però, che il chirurgo abbia una grande esperienza poiché la difficoltà principale dell’intervento risiede nel fatto che la parotide è attraversata dal nervo facciale la cui preservazione è indispensabile per conservare la mimica del volto. Anche il trattamento chirurgico dei tumori maligni della parotide varia a seconda che sia coinvolto o meno il nervo facciale, che può risultare già compromesso. In questo caso l’intervento prevede l’asportazione totale della parotide in monoblocco con lo svuotamento dei linfonodi del collo e la ricostruzione contestuale del nervo.

Le ghiandole salivari: maggiori e minori
Le ghiandole salivari sono collocate nell’area della bocca, nonché in alcuni tessuti del viso e del collo. Le più grandi e conosciute sono la parotide (di tipo acinosocomposto), la sottomandibolare (di tipo tubulo-acinoso), nonché la sottolinguale. Oltre a queste ghiandole salivari maggiori esistono centinaia di minuscole ghiandole chiamate “salivari minori” che risultano localizzate nelle labbra e nella mucosa interna dalla bocca fino alla faringe. Nel complesso le ghiandole salivari secernono circa 1-1,5 litri al giorno di saliva, un liquido ricco di ptialina, enzima che facilita i processi di digestione dei cibi, in particolare degli alimenti composti da amidi cotti. La saliva prodotta, inoltre, è un secreto utile per la lubrificazione del tubo digerente e svolge inoltre un’azione tamponante sull’acidità a livello gastrico, perché contiene cloruri e bicarbonati di sodio e magnesio. Le ghiandole salivari possono essere soggette a varie patologie, non solo neoplastiche, ma anche infiammatorie: l’esempio più conosciuto è proprio quello della parotite o “orecchioni” dei bambini, ma ben nota è anche la scialoadenite acuta batterica e quella cronica. Tra le patologie ostruttive, quelle cioè che comportano un’ostruzione appunto dei dotti salivari, la più importante è la calcolosi salivare (scialolitiasi). Esistono poi forme cistiche come la ranula e la cisti da ritenzione e malattie degenerative, le cosiddette scialodenosi.

Il computer: una nuova frontiera della chirurgia maxillo-facciale
La caratteristica principale della chirurgia maxillo-facciale, come e più di quella di altre specialità mediche è la necessità di lavorare con la massima precisione. I chirurghi maxillo-facciali, infatti, sono spesso obbligati a lavorare “di cesello” – poiché soprattutto nel caso delle ghiandole salivari e in modo particolare della parotide – è necessario intervenire in luoghi attraversati da nervi importanti (facciale, grande auricolare ecc.) e in stretta prossimità con vasi sanguigni cruciali. Proprio per questo oggi si fa sempre più ricorso non solo a strumenti di precisione, ma anche al computer che permette di guidare la mano del chirurgo consentendogli di operare più tranquillamente attraverso l’analisi digitale dei referti radiologici ed in particolare dell’imaging fornito dalla risonanza magnetica nucleare. Le nuove tecnologie insomma si associano all’esperienza dei chirurghi per garantire una precisione sempre più accurata degli interventi e aumentare non solo la sicurezza di una riuscita perfetta della rimozione delle masse neoplastiche, ma anche della preservazione dei tessuti sani e soprattutto di alcuni nervi e di tutte le loro numerose diramazioni indispensabili alla conservazione e al pieno recupero della mimica facciale.

Pet therapy: uno stimolo positivo anche per i malati di cancro
Un cucciolo per far allontanare i pensieri negativi che affollano la mente di un malato di cancro: nel reparto di oncologia dell’Ospedale di Macerata, grazie a un progetto portato avanti dall’associazione “Noa Pet therapy”, se ne sperimentano i benefici. L’esperienza marchigiana, già affiancata da quella toscana di Massa Carrara e del Meyer di Firenze, è nata dalla consapevolezza che, anche in oncologia, dalla relazione con l’animale scaturiscono importanti benefici di ordine medico e psicologico. L’ attività a Macerata, svolta dall’équipe di Noa in collaborazione con gli oncologi del reparto e dai collaboratori a quattro zampe addestrati allo scopo (Brenda, Asha, Zoe, Al e Lilli) ha come obiettivo quello di aiutare le circa cento persone sottoposte alla terapie antineoplastiche a decentrarsi dalla propria condizione di malattia per focalizzarsi invece su una dimensione di scambio e su vissuti piacevoli e affettivamente appaganti. Proprio nel maggio scorso, per regolamentare questa materia è stato depositato alla Camera anche un “ddl”, a firma di Michela Vittoria Brambilla, per far riconoscere la pet therapy come metodo effettivo di “co-terapia”. Il testo distingue tra “attività assistite dagli animali” (AAA), cioè interventi relazionali di tipo educativo, didattico, formativo e creativo realizzati da personale qualificato e “terapie assistite dagli animali” (TAA), vere e proprie terapie che devono necessariamente essere praticate esclusivamente sotto la supervisione medica.

Indirizzi Utili

AZIENDA POLICLINICO UMBERTO I
Viale del Policlinico, 155 00161 Roma
Prenotazioni/informazioni: 800.638638 – 06.49977050/7054
Centralino: 06.49971
www.policlinicoumberto1.it

Chirurgia maxillo-facciale
Prof. Giorgio Iannetti
Tel. 06.49979107

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