Tumore renale metastatico

Stefania Bortolotti, N. 12 dicembre 2013

Pubblicati su New England Journal of Medicine i risultati dello studio COMPARZ (COMParing the efficacy, sAfety and toleRability of paZopanib vs. sunitinib), primo trial che ha messo a confronto diretto efficacia e tollerabilità di due inibitori della tirosin-chinasi, pazopanib e sunitinib. La ricerca dimostra la non inferiorità del primo in termini di efficacia: per l’oncologo non solo un’opzione terapeutica in più, ma anche un’occasione per una terapia “su misura” per ogni paziente. Lo Studio COMPARZ dimostra infatti la miglior tollerabilità di pazopanib: un parametro chiave nell’individuazione della strategia terapeutica, perché la scelta del farmaco può avere importanti ripercussioni sulla qualità di vita del malato e sulla sua aderenza alla terapia. «Il nostro compito è trattare la malattia, ma anche e soprattutto il paziente – precisa Cora N. Sternberg, Direttore del Reparto di Oncologia Medica dell’Azienda Ospedaliera San Camillo, Forlanini di Roma – per questo è importante la qualità di vita e, come abbiamo visto in un altro studio, a parità di efficacia del farmaco anche la percezione del malato sul suo vissuto quotidiano è importante». Siamo dunque di fronte a un nuovo, importante passo avanti nel trattamento del tumore del rene metastatico.

Va ricordato che lo studio COMPARZ ha preso in esame 1.110 pazienti che hanno ricevuto il trattamento con pazopanib o sunitinib alle dosi approvate (pazopanib 800 milligrammi al giorno, sunitinib 50 milligrammi al giorno per quattro settimane, seguite da due settimane di interruzione della terapia). Tutti i malati erano affetti da carcinoma renale metastatico (mRCC) a cellule chiare e non erano mai stati trattati con una terapia sistemica per il tumore metastatico o avanzato.
«Lo studio COMPARZ – sottolinea la Professoressa Sternberg – ha dimostrato che l’efficacia di pazopanib non è inferiore a sunitinib nel setting di prima linea. Se poi a questi dati sommiamo la preferenza mostrata dai pazienti per pazopanib in un altro studio in cieco, denominato Pisces, abbiamo a disposizione informazioni importanti da utilizzare nell’impostazione della prima linea terapeutica». Sempre di più l’orientamento della ricerca, soprattutto in oncologia, si basa infatti sullo sviluppo del farmaco basato sul valore, dove la voce del paziente è essenziale e diventa un elemento chiave nella pratica clinica dello specialista. In questo senso lo studio COMPARZ avvalora e sostiene anche lo studio Pisces, che aveva messo a confronto pazopanib e sunitinib partendo proprio dalle preferenze del paziente. In quel caso il 70% dei malati aveva espresso il proprio favore per il primo, il 22% per il secondo, mentre l’ 8% non aveva manifestato preferenza per alcun medicinale. «Lo studio Comparz – sostiene il Dottor Giuseppe Procopio, Oncologo all’Istituto Nazionale dei Tumori IRCCS di Milano – rappresenta però un importante passo avanti, perché ci offre la dimostrazione della non inferiorità di pazopanib rispetto a sunitinib. Di fronte a un dato di questo tipo, la variabile qualità di vita diventa un elemento predominante nella scelta terapeutica. Nel caso in cui due farmaci abbiano efficacia sovrapponibile, il medico deve ascoltare la voce del paziente anche perché la percezione che può avere un medico sull’impatto di una determinata terapia non è la stessa che ha chi la assume nella quotidianità».
«Questo non significa però – concludono Sternberg e Procopio – che pazopanib è un medicinale destinato solamente a particolari pazienti. Sunitinib e pazopanib danno lo stesso affidamento: sta a noi definire per ogni malato il farmaco più idoneo, tenendo presente la sua qualità di vita, che è un obiettivo irrinunciabile anche in patologie gravi come il carcinoma renale metastatico”.

Quanto è diffuso il carcinoma renale?
Il carcinoma renale è un nemico subdolo che spesso non da segni della sua presenza se non quando è in fase avanzata. Nel mondo l’incidenza, così come la mortalità, sono in aumento. Si calcola che ogni anno in tutto il mondo vengano diagnosticati oltre 189.000 nuovi casi. In Europa Occidentale è l’ottava neoplasia in ordine di frequenza, con un picco di incidenza nella regione francese del Basso Reno. L’incidenza risulta eccezionalmente alta anche tra le popolazioni scandinave, mentre il tumore del rene è relativamente meno diffuso tra i popoli asiatici e africani. Nel nostro Paese il 30% dei circa 8.200 pazienti a cui ogni anno viene diagnosticata questa neoplasia ha già metastasi, e un ulteriore 40% le svilupperà nei successivi due anni.
Il carcinoma renale è più comune negli uomini che nelle donne: un uomo ha una probabilità doppia di sviluppare la malattia.
Due terzi delle persone diagnosticate ha più di 65 anni. Raramente questo tumore colpisce persone con meno di 40 anni.
Circa il 30% dei pazienti mostra segni di metastasi alla diagnosi e circa il 40% le svilupperà nei due anni successivi in altre parti del corpo. Il carcinoma renale avanzato ha sempre avuto una diagnosi sfavorevole: 9 pazienti su 10 muoiono entro 5 anni.

La ricerca in oncologia
«Nel numero del New England Journal of Medicine del 1° agosto 2013 – racconta il Dottor Giuseppe Recchia, Direttore Medico e Scientifico di GlaxoSmithKline Italia – il Professor Ethan Basch, Oncologo e Ricercatore al Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York, illumina il tema che stiamo trattando. Quando mi siedo con i pazienti per discutere l’inizio di un nuovo regime chemioterapico – scrive Basch – la loro prima domanda spesso è “Come mi sentirò?” e “Come si sentono i pazienti come me con questo trattamento?” Purtroppo questa informazione spesso è assente sia nelle schede tecniche dei medicinali che nelle pubblicazioni degli studi clinici».
«Come si vede – prosegue il Dottor Recchia – il problema che interessa sia il medico che il paziente, evidenziato da Ethan Basch, rappresenta uno dei maggiori limiti dell’attuale sviluppo del farmaco per il paziente con malattia neoplastica. L’obiettivo finale di un intervento sanitario è il prolungamento della sopravvivenza del paziente e/o il miglioramento del suo stato di benessere e della sua capacità funzionale. Mentre la misura diretta della sopravvivenza non pone particolari problemi, almeno da un punto di vista metodologico, diverse sono le difficoltà correlate con la misurazione dello suo stato di salute, ovvero di come un paziente si sente ed è in grado di funzionare. Qual è la risposta a ciò? Lo sviluppo del farmaco basato sul valore (Valuebased Drug Development) è l’evoluzione del processo di ricerca, caratterizzato da alcuni aspetti particolari: le indicazioni del farmaco sono molto precise, evidenziano una condizione clinica dove maggiore è il bisogno di terapia; i pazienti sono selezionati in modo preciso sulla base di caratteristiche particolari, spesso di test genetici, allo scopo di personalizzare la terapia sullo specifico patrimonio genetico delle persone e in modo da trattare i pazienti maggiormente predisposti a rispondere alla terapia con il minor numero di effetti collaterali.
Spesso ciò che viene misurata per valutare l’effetto del farmaco è rilevante non solo secondo la prospettiva medica e clinica, ma anche sanitaria e assistenziale e può essere convertito in unità di valore economico, per consentire valutazioni sulla convenienza economica di trattamenti. L’efficacia e la tollerabilità del farmaco viene documentata in modo comparativo attraverso il confronto non più con una sostanza inerte, come il placebo, ma piuttosto con un altro farmaco e talora con lo standard di cura al momento dello studio, allo scopo di fornire informazioni che permettano una scelta ragionata tra le diverse opzioni. Veniamo a pazopanib, che è un esempio di quanto abbiamo detto. La sperimentazione clinica comparativa con lo standard di cura ha confermato il favorevole profilo di tollerabilità (fondamentale per una terapia orale, di assunzione domiciliare, in quanto spesso condiziona il grado di adesione del paziente alla terapia) aggiunge valore terapeutico e non lo scambia con l’efficacia.
La misurazione dei risultati della terapia secondo i valori e le prospettive del paziente rappresenta una evoluzione delle modalità di sviluppo del farmaco coerente con l’evoluzione della società e del ruolo che il paziente sta assumendo nelle decisioni terapeutiche. Il paziente può infatti giudicare la propria salute (Qualità della Vita correlata alla salute), può esprimere preferenze tra trattamenti alternativi (Patient Preference) e può infine esprimere giudizi sul grado di soddisfazione per le cure e la assistenza ricevuta (Patient Satisfaction). Qualità della Vita, Preferenze e Soddisfazione sono espressioni di questo nuovo orientamento, che viene complessivamente indicato come Patient Reported Outcomes e che di recente è stato valutato da importanti Enti regolatori internazionali, come la FDA – Food and Drug Administration degli Stati Uniti, come utile per fornire indicazioni per l’uso del farmaco. Nello sviluppo di pazopanib – conclude il Dottor Recchia – sono state utilizzate sia la misurazione della Qualità della Vita comparativa (nello studio Comparz) che la valutazione delle preferenze del pazienti tra due alternative terapeutiche (nello studio Pisces), con risultati favorevoli in entrambi i casi. In accordo a quanto indicano i proponenti di questo nuovo modello di sviluppo del farmaco basato sul valore, non si tratta di informazioni formali, utili solamente a documentare in modo accademico il profilo del farmaco, ma di informazioni necessarie per orientare le decisioni di cura del paziente e pertanto in grado di determinare variazioni dei percorsi di cura e assistenza precedentemente adottati».

Il carcinoma renale a cellule chiare (RCC): fatti e cifre
Il carcinoma renale a cellule chiare (RCC) o adenocarcinoma è il tipo più comune di neoplasia ai reni negli adulti. In Italia rappresenta l’85 per cento del totale a carico dell’organo.
Ogni anno in Italia a circa 8.200 persone viene diagnosticato un carcinoma renale, di questi circa 7.000 sono a cellule chiare. 3.200 è invece il numero dei pazienti che muoiono.
Circa il 30% dei pazienti mostrano segni di metastasi già alla diagnosi e il 40% dei pazienti cui viene diagnosticato un tumore localizzato, le svilupperà nei due anni successivi in altre parti del corpo.

Quali sono gli altri tipi di carcinoma renale?
Oltre al carcinoma renale a cellule chiare che, come detto, rappresenta l’ 85% dei tumori del rene, ci sono:
Il carcinoma a cellule transizionali, che rappresenta una percentuale che oscilla tra il 5% e il 10% di tutti i tumori renali. Ha origine nella pelvi renale ed è spesso associato al fumo e all’esposizione a sostanze chimiche cancerogene. Se trattato precocemente è prevalentemente curabile, ma una volta che ha invaso la parete dell’uretere o la porzione principale del rene, la percentuale di guarigione si abbassa notevolmente. La chirurgia è la principale forma di trattamento.
Il tumore di Wilms costituisce circa il 5% di tutti i tumori del rene. Insorge prevalentemente nei bambini. Ha origine da cellule staminali renali che non riescono a differenziarsi correttamente. La maggior parte dei bambini può essere trattata con successo. Il trattamento d’elezione in Nord America è la nefrectomia. In Europa, prima dell’intervento chirurgico, viene solitamente somministrata chemioterapia.
Sarcoma renale, estremamente raro, rappresenta l’ 1% dei tumori renali. Ha origine dal tessuto connettivo renale ed è costituito da cellule mesenchimali. I pazienti ai primi stadi della malattia presentano generalmente una prognosi più favorevole, caratterizzata da un decorso più lento e da una probabilità maggiore di sopravvivenza. La chirurgia è il trattamento di prima scelta, associata alla somministrazione di chemioterapia adiuvante in casi selezionati.

Quali sono i fattori di rischio del carcinoma renale?
Sebbene non si conoscano le cause del carcinoma renale, è stato dimostrato che ci sono alcuni fattori di rischio che possono essere associati ad un aumento delle possibilità di sviluppare la malattia, come:

• fumo (può raddoppiare il rischio di sviluppare il cancro)
• obesità
• dieta
• ipertensione
• esposizione ad alcuni metalli come l’asbesto, l’amianto e il cadmio.
• malattia renale (la dialisi cronica comporta un aumentato rischio di sviluppare cisti renali, che a loro volta possono aumentare il rischio di cancro)
• mutazioni genetiche (le mutazioni del Dna ereditarie, presenti in alcune famiglie, possono aumentare il rischio per alcuni tipi di tumore renale): per esempio, il livello del VEGF è aumentato nei pazienti con carcinoma renale a cellule chiare così come un’alta incidenza di inattivazione del gene tumore soppressivo di Von Hippel-Lindau (VHL).

Quali sono i segni e i sintomi del carcinoma renale?
Negli stadi precoci del carcinoma renale spesso non ci sono segni o sintomi evidenti. Oltre il 50% dei nuovi tumori viene scoperto per caso attraverso l’ecografia o la TAC. Una volta che la lesione comincia a svilupparsi, i sintomi possono diventare più evidenti, e possono includere:

• sangue nelle urine (ematuria)
• fatigue
• perdita di peso
• anemia
• dolore o la presenza di una massa sul fianco o in basso sulla schiena.

Quali sono le attuali opzioni terapeutiche per i pazienti con carcinoma renale?
Le opzioni standard di trattamento includono:

• chirurgia
• immunoterapia
• terapie a bersaglio molecolare.

Quando il tumore è localizzato e non ci sono metastasi frequentemente viene trattato con la chirurgia, che rappresenta il solo approccio curativo in senso definitivo. A meno che l’intervento non riesca a eliminare completamente dall’organismo il tumore, è improbabile che il cancro sia guarito e sarà quindi necessario ricorrere ad altri trattamenti sistemici. Con un tumore renale avanzato, il trattamento mira a prolungare la sopravvivenza, rallentare la crescita tumorale e ridurre o eliminare tutti i sintomi.
Il carcinoma renale è generalmente resistente alla radioterapia, all’ormono terapia e alla chemioterapia. Prima dell’introduzione delle terapie a bersaglio molecolare, l’immunoterapia (interferone) era il solo trattamento disponibile per questa patologia, ma era associato con un alto grado di tossicità e di solito ad un basso tasso di risposte complessive.
L’introduzione delle terapie a bersaglio ha avuto un impatto notevole nella gestione della malattie e nell’aumentare i risultati per i pazienti.

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