Sovradiagnosi e sovratrattamento del cancro: 5 proposte dagli esperti USA

Paola Sarno, N. 12 dicembre 2013

Riformare la pratica dell’oncologia per mitigare il problema della sovradiagnosi e del sovratrattamento del cancro: questo l’obiettivo di un gruppo di lavoro, composto da esperti del National Cancer Institute statunitense, che ha pubblicato sulla prestigiosa rivista scientifica Jama i risultati di uno studio dal titolo “Overdiagnosis and overtreatment in cancer: an opportunity for improvement”, in cui si afferma la necessità di un cambiamento di approccio nella prevenzione oncologica per evitare il conseguente, eccessivo trattamento di tante lesioni precancerose che, anche se non trattate, non sarebbero fatali. Vi è sovra diagnosi quando vengono identificati tumori che di per sé non sarebbero diventati clinicamente palesi: secondo il rapporto medici, pazienti e il pubblico in generale devono rendersi conto che la sovradiagnosi è comune e, utilizzando tecnologie sempre più raffinate, gli screening ne comportano comunque un aumento. Occorre riformulare i protocolli di screening in modo adeguato, studiando strategie mirate alle diverse tipologie di rischio e investendo nella ricerca per permettere di identificare, anche per mezzo di strumenti diagnostici molecolari e strumenti dinamici (comportamento nel tempo), la biologia dei tumori per determinare se le lesioni individuate saranno più o meno aggressive.

Primo: basta chiamare “cancro” ciò che forse non lo è
Il gruppo di lavoro, incaricato di stilare raccomandazioni in materia dal National Institute of Health nel 2012, ha fatto proposte precise per cambiare rotta che implicherebbero uno sforzo collettivo di tutte le branche che ruotano intorno all’oncologia, dalla diagnostica per immagini alla chirurgia, affinché vengano rivisti innanzitutto i criteri di classificazione delle lesioni cancerose e precancerose. I tre esperti americani firmatari dello studio, Laura Esserman dell’Università della California, Ian Thompson dell’Università del Texas e Brian Reid del Fred Hutchinson Cancer Research Center di Seattle, suggeriscono innanzitutto di cominciare a utilizzare una terminologia diversa in quanto, i termini “cancro” o “neoplasia ” dovrebbero essere usati solo per quelle lesioni che, se non trattate, sarebbero probabilmente letali. Altri termini, come ad esempio lesioni “indolenti” di origine epiteliale (IDLE), potrebbero essere utilizzati per le condizioni a basso potenziale di evoluzione e rischio. Ma questo cambiamento di terminologia, in realtà un vero e proprio cambiamento semantico, è solo una delle 5 azioni proposte dal gruppo di studio Usa per riformare il settore, in quanto questa rivoluzione investe tutto il settore della prevenzione oncologica a partire dagli screening, un campo divenuto negli ultimi 30 anni drammaticamente problematico negli Usa. Il cuore del problema risiederebbe nel fatto che i programmi di screening previsti per la riduzione del tasso di diagnosi tardiva del cancro e ridurre quindi la mortalità non hanno raggiunto questi obiettivi. Anzi, secondo il gruppo del NCI, i dati Usa dimostrano un aumento di diagnosi precoci senza una proporzionale diminuzione di diagnosi tardive.

Comunicazione, registri osservazionali, screening mirati e controlli periodici
Oltre alla necessità di cambiare il lessico, gli studiosi del NCI hanno fatto altre quattro proposte: la prima riguarda le relazioni medico-paziente, ma anche la comunicazione in generale. “I medici, i pazienti e in generale il pubblico nel suo insieme devono riconoscere che la sovradiagnosi è un problema comune e accade più frequentemente con gli screening oncologici”, hanno scritto gli esperti. Per questo è necessario garantire informazione adeguata in tutte le specialità coinvolte. La seconda proposta del gruppo è quella di creare registri osservazionali per le lesioni a basso potenziale maligno. Ciò, infatti, migliorerebbe l’informazione circa l’evoluzione delle patologie coinvolte, fatto che aiuterebbe lo studio di strategie alternative di trattamento come la sorveglianza attiva. Ma gli studiosi stessi sono preoccupati che una soluzione di questo tipo, molto costosa, sia anche l’ultima ad essere presa in considerazione. La terza proposta degli studiosi Usa per “mitigare” la sovradiagnosi, include una serie di strategie per ridurre la rilevazione di lesioni indolenti, come un’appropriata riduzione del ricorso a valutazioni diagnostiche, con una riduzione della frequenza degli esami di screening oncologico, indirizzando a questa forma di prevenzione solo gli individui ad alto rischio ed elevando la soglia dei tempi e dei modi previsti per il richiamo degli esami e per gli esami bioptici. Tutte misure che negli Usa stanno già trovando applicazione. Infine, il gruppo di lavoro ha proposto di espandere il concetto e i criteri di approccio alla malattia oncologica, con il fine di arrivare a proporre strategie terapeutiche diverse dalla chirurgia come il controllo periodico del sito nel quale lesioni precancerose e cancerose possono nascere. “Strategie come la dieta o la chemioprevenzione possono essere più efficaci e meno tossiche degli approcci tradizionali soprattutto nei tumori a basso rischio”, hanno scritto gli autori dello studio.

Tre tendenze dalle quali imparare
Gli studiosi americani hanno notato, inoltre, come negli Usa negli ultimi 35 anni, da quando cioè sono stati adottati programmi di screening di massa, siano emerse tre grandi tendenze, due negative e una positiva. Tali trend, mostrando le condizioni secondo le quali gli screening riescono o falliscono, aprirebbero la via alla creazione di un utile paradigma per la programmazione della prevenzione oncologica. La prima tendenza è quella che, in certi tipi di cancro, come quello della mammella e della prostata, gli screening hanno portato a uno smisurato aumento nei tassi d’incidenza perché sia i tumori indolenti che i secondi tumori vengono rilevati. Ciò costituisce un problema, in quanto gli screening sembrano trovare un numero superiore di tumori di quelli che hanno una rilevanza clinica significativa. Un problema che verrebbe a crearsi anche per il tumore al polmone nel caso in cui queste stesse misure fossero adottate su larga scala, sostengono gli studiosi. Esserman, Thompson e Reid hanno anche i dati statistici dalla loro parte. Nel 1975, infatti, prima dell’implementazione negli Usa dello screening mammografico, il tasso d’incidenza per il tumore al seno era di 105 casi ogni 100.000 abitanti. Nel 2010, il tasso era di 126 casi ogni 100.000, con un aumento del 20%. Nello stesso periodo la mortalità scese del 30%, passando da 31 a 21 decessi per ogni 100.000 abitanti. Tuttavia, hanno sottolineato gli studiosi, “almeno due terzi di questa riduzione di mortalità può essere attribuita al ricorso alle terapie adiuvanti nel trattamento dei tumori mammari”. Il secondo trend riguarda il fatto che gli screening mostrano un aumento dei tassi di crescita nella rilevazione del cancro che riguarda prevalentemente i tumori indolenti. L’esempio più eclatante è quello del tumore alla tiroide e dal melanoma. Sempre negli ultimi 35 anni, infatti, il tasso di incidenza dei tumori tiroidei è balzato al 185%, passando da 5 a 14 casi rilevati per 100.000. Tuttavia, il tasso di mortalità nello stesso periodo è rimasto pari allo 0,5% per 100.000 abitanti. E, il tasso d’incidenza del melanoma è arrivato al 199%, passando da 8 a 23 casi per 100.000, mentre il tasso di mortalità per questo tipo di tumore è salito solo dal 2,07% al 2,74%. Il terzo trend è, invece, positivo poiché gli screening, attraverso la rilevazione e la conseguente asportazione chirurgica delle lesioni allo stadio precoce, hanno ridotto l’incidenza e la mortalità, cosicché la popolazione dei tumori è più omogenea e cresce più lentamente. Il cancro al colon e quello alla cervice uterina sono i migliori esempi di ciò, in quanto in entrambi i casi programmi di screening efficaci hanno portato alla rilevazione precoce e alla conseguente asportazione delle lesioni precancerose, che a loro volta hanno ridotto l’incidenza e la rilevazione della malattia ad uno stadio avanzato. A parlare sono anche qui i numeri: il tasso d’incidenza per il cancro del colon è sceso del 31% dal 1975 al 2010, passando da 41 a 29 casi per ogni 100.000 abitanti, e quello di mortalità è calato del 45% passando da 28 a 15 casi ogni 100.000. Il miglioramento è ancora più evidente nel caso del tumore della cervice: in questo caso, infatti, il tasso d’incidenza è sceso del 55% nel periodo preso in esame passando da 15 a 7 casi ogni 100.000 abitanti, mentre il tasso di mortalità è crollato del 59% passando da 5,5 a 2,2 casi ogni 100.000. Secondo il gruppo di lavoro del NCI, queste tre grandi linee di tendenza insegnano che “la frequenza ottimale degli screening dipende dal tasso di crescita del tumore”. Se il tumore progredisce rapidamente, lo screening è meno efficace, mentre se il tumore cresce lentamente ma progressivamente, con una lunga latenza e lesioni precancerose come colonie di polipi o neoplasie cervicali intraepiteliali, lo screening è l’ideale ed esami meno frequenti come una colonscopia ogni 10 anni, possono essere davvero efficaci. Inoltre, nel caso di tumori indolenti, la rilevazione è potenzialmente pericolosa perché ciò che ne consegue è il sovratrattamento.

In conclusione allo studio, gli esperti del NCI raccomandano trasparenza ai clinici, che devono comunque comunicare ai pazienti ciò che è ormai noto sugli screening: “ma, in ultimo”, hanno affermato, “sono loro i capitani della nave: il nostro ruolo è quello di fornirgli le carte nautiche”. Tuttavia, anche i professionisti della sanità devono fare la loro parte. Come ha in seguito scritto sul British Medical Journal Leana Wen, esperta di politiche sanitarie che dirige il Patient-Centered Care Research del George Washington University Hospital, con utile autocritica, “per combattere la sovradiagnosi noi medici dobbiamo renderci conto che siamo parte del problema”.

Il National Cancer Institute
Il National Cancer Institute (NCI) fa capo al National Institute of Health (NIH), una delle 11 Agenzie che compongono il Dipartimento della Sanità e dei Servizi Umani (HHS) statunitense. Istituito con il National Cancer Institute Act nel 1937 è la principale Agenzia del governo federale Usa per la ricerca e la formazione sul cancro. Il successivo National Cancer Act del 1971 confermò il ruolo strategico del NCI ampliandone anzi il campo di azione. Nel corso degli anni, diversi provvedimenti legislativi hanno conferito nuovi mandati al NCI, come la responsabilità di tradurre nella pratica clinica i progressi scientifici nel trattamento delle malattie oncologiche. Il National Cancer Institute oggi coordina il National Cancer Program attraverso il quale conduce e supporta la ricerca, la formazione, l’informazione in sanità ed è impegnato in programmi sull’eziologia, la diagnosi, la prevenzione e il trattamento del cancro, la riabilitazione oncologica e la promozione della continuità assistenziale per gli ammalati le loro famiglie. Fra l’altro, l’Istituto supporta e coordina progetti di ricerca condotti da università, ospedali, fondazioni sia negli Usa sia all’estero; conduce ricerca in campo oncologico in propri laboratori e cliniche; promuove iniziative di formazione nel settore anche attraverso borse di studio, finanzia la rete nazionale dei centri tumori; collabora con le organizzazioni di volontariato e con altre istituzioni impegnate nella ricerca sul cancro e in attività formative.

In italia il Gemelli propone lo screening gratuito per il tumore al polmone
Il Policlinico “Agostino Gemelli” di Roma offre ai fumatori e agli ex-fumatori un programma di screening del tumore ai polmoni totalmente gratuito. L’iniziativa è promossa dal team multidisciplinare del “Percorso Clinico-assistenziale del Paziente con Tumore del Polmone” del Policlinico universitario della Capitale, composto da radiologi, pneumologi, chirurghi toracici, radioterapisti, oncologi, medici nucleari e anatomopatologi che da molti anni si interessano della gestione multifattoriale dei soggetti ad alto rischio per questa patologia. Il programma di screening, già avviato in via sperimentale con le iniziative di “Gemelli Insieme” consiste nell’esecuzione di una Tac del torace con bassa dose di radiazioni ionizzanti, senza somministrazione di mezzo di contrasto, da eseguire in soggetti a rischio, ovvero individui di età compresa tra 55 e 74 anni, fumatori o ex-fumatori (da meno di 15 anni) di almeno 30 pacchetti di sigarette/anno (calcolati moltiplicando i pacchetti di sigarette fumate al giorno per il numero di anni di fumo), senza pregresse neoplasie o importanti patologie concomitanti. Tutti i cittadini interessati a partecipare al programma devono inviare un’email ai seguenti indirizzi: iclrx@rm.unicatt.it e mariaelena.occhipinti@gmail. com. Dopo la valutazione dei fattori di rischio, ai richiedenti verrà dato un appuntamento presso il Policlinico Gemelli per l’esecuzione gratuita dell’esame Tac e l’eventuale inserimento in un percorso terapeutico personalizzato.

Nutraceutica: studiosi in prima linea ma cittadini ancora confusi
Mantenere il benessere con gli alimenti funzionali. Questo è l’obiettivo principale della nutraceutica, termine derivato dall’unione di “nutrizione” e “farmaceutica” coniato da Stephen De Felice nel 1989. Questo settore di ricerca riguarda lo studio dei cosiddetti “functional foods”, alimenti benefici, integratori alimentari, principi attivi e probiotici. «L’utilizzo dei functional foods è aumentato nel corso degli anni e oggi rappresenta una realtà anche industriale in cui l’Italia occupa una posizione di rilievo», ha affermato Pierluigi Mauri dell’Istituto di tecnologie biomediche (Itb) del Cnr di Milano, che ha organizzato a Roma con il Dipartimento di scienze chimiche e tecnologie dei materiali dell’ente, il workshop “Nutraceutica: sviluppo e prospettive”. Nel corso dell’evento sono stati discussi i risultati scientifici e le prospettive future di questo settore, che suscita un interesse sempre maggiore tra ricercatori, imprenditori e medici. «Studi epidemiologici hanno evidenziato che i functional foods sono efficaci nel ritardare i processi di invecchiamento, contribuiscono nel prevenire l’insorgere di malattie croniche, riducendo l’assunzione di farmaci», ha sottolineato Mauri. Da qui l’esigenza di intraprendere un percorso comune da parte del mondo della ricerca e dell’industria farmaceutica, per favorire un’azione coordinata e creare un ponte tra l’innovazione e le applicazioni delle imprese. Un’azione alla quale il Cnr sta contribuendo anche attraverso il progetto “Tecnologie amiche” del Dsctm e, nell’ambito del Miur, con la linea di ricerca “Nuovi prodotti nutrizionali per la salute”. Durante il workshop romano è stato presentato poi il progetto “Bionutro”, nato dalla sinergia tra tre dipartimenti del Cnr: quello di Scienze bio-agro-alimentari, il Dsctm e quello di Scienze biomediche. È stata evidenziata infine la costituzione della “Lipinutragen Srl ”, spin-off nato nel 2005 per iniziativa di alcuni ricercatori dell’Istituto per la sintesi organica e la fotoreattività di Bologna. Eppure, se gli studiosi sono ormai convinti che la nutraceutica è il futuro dell’alimentazione salutare, i cittadini quando fanno al spesa sono ancora confusi e poco informati al riguardo. Secondo una ricerca dell’Osservatorio Nestlè-Fondazione Adi, 3 Italiani su 5 non conoscono gli alimenti del futuro e il 65% non si fida. Nello specifico, secondo i dati dello studio, per il 41% degli intervistati gli alimenti funzionali sono “alimenti presenti in natura ricchi di sostanze nutritive”, per il 14 % “alimenti specifici per chi ha problemi di salute” e solo per il 21% “alimenti prodotti industrialmente ai quali vengono aggiunte sostanze nutritive particolari”. Al contrario, per il 62% degli intervistati gli integratori alimentari sono “compresse, fiale, bustine contenenti principi nutritivi specifici” e solo per il 21% sono “alimenti prodotti industrialmente ai quali vengono aggiunte sostanze nutritive particolari”.

Sindrome metabolica e morti per cancro: una stretta correlazione
Nuovi dati epidemiologici italiani indicano un’associazione tra la presenza di sindrome metabolica e aumento del rischio di cancro colorettale in entrambi i sessi (maggior rischio: 25% negli uomini e 34% nelle donne), cancro della mammella in postmenopausa ( 56% ) endometrio ( 89% ) e fegato negli uomini ( 43% ). Le cifre sono emerse durante il 36° congresso nazionale della Società Italiana di Endocrinologia, tenutosi a Padova. A fronte di notevoli progressi nella cura delle patologie neoplastiche, infatti, un maggior rischio di ammalarsi di cancro sembra essere presente proprio in pazienti affetti da sindrome metabolica. «Una situazione clinica ad alto rischio cardiovascolare, che comprende una serie di fattori di che si manifestano contemporaneamente nell’individuo: aumentata circonferenza addominale, elevati livelli di pressione arteriosa, glicemia, e trigliceridemia, e ridotte concentrazioni di colesterolo Hdl», ha dichiarato alla stampa Dario Giugliano, ordinario di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo della II Università degli Studi di Napoli. Recenti studi prospettici, condotti negli Usa, che hanno coinvolto quasi un milione di adulti senza cancro all’inizio della ricerca, dopo 16 anni, hanno suffragato questa tesi, rilevando che il 14% di tutte le morti da cancro nell’uomo e il 20% nelle donne sono attribuibili a sovrappeso e obesità. Ma sarebbe sufficiente seguire stili di vita più salutari per evitare non solo la sindrome metabolica, ma anche attenuare il rischio di ammalarsi di cancro.

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