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Infertilità e cancro

Cristina Mazzantini, N. 3 marzo 2014

Purtroppo il congelamento degli ovociti come strategia di conservazione della fertilità per le pazienti affette da tumore non rientra nella Legge 40/2004 sulle Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita. Per cui chi desidera ricorrere alla crioconservazione degli ovociti per garantirsi la possibilità di una gravidanza futura lo può fare anche solo a spese proprie per quanto riguarda per esempio l’acquisto dei costosi farmaci induttori della crescita follicolare multipla. Si tratta di un doppio danno per queste donne che già affrontano il difficile iter di una malattia oncologica: un percorso di guarigione complesso a cui segue una speranza di cui farsi carico economicamente.
«Una cifra che non è alla portata di tutti», ha sottolineato il dottor Filippo Ubaldi, direttore Clinico dei Centri GENERA di Medicina della Riproduzione «e che rischia di rendere possibile il sogno della maternità solo per chi non ha problemi economici. Ricordiamo che questi problemi spesso insorgono dopo una malattia oncologica perché la persona per molti mesi non può più lavorare a pieno regime proprio per la durata delle terapie oncologiche. Oltre al danno quindi si configura una beffa piuttosto amara. Per i farmaci necessari ad ogni ciclo di stimolazione ovarica servono infatti circa 2000 o 3000 € e non è detto che ne basti un solo ciclo. Cifra alla quale va aggiunto il costo del prelievo, della crioconservazione degli ovociti nel caso in cui la paziente si rivolga in un Centro privato». Il 30% circa dei Centri pubblici infatti non congela ovociti si tratta di dati dell’Istituto Superiore di Sanità.
«Molte pazienti desiderano avere dei figli proprio dopo essere guariti da un cancro, spesso è un modo per celebrare la vita e l’impossibilità di coronare questo desiderio può essere fonte di grande stress e sofferenza psicologica», ha spiegato la dottoressa Laura Rienzi, direttore dei laboratori di embriologia dei centri GENERA. «Nonostante ci siano opzioni molto valide a disposizione, la mancanza di informazione porta le famiglie a trovarsi di fronte a scelte più limitate dopo la malattia, come la donazione di ovociti o l’adozione, alcune anche non percorribili nel nostro Paese, aprendo così la strada a lunghi e costosi viaggi della speranza. La medicina della riproduzione invece permette di crioconservare gli ovociti femminili con raffinate tecniche biologiche ormai consolidate e di raggiungere percentuali di successo analoghe a quelle delle gravidanze ottenute con ovociti “freschi”. Inoltre, la crioconservazione ovocitaria risulta essere un tecnica sicura che non aumenta i rischi di patologie neonatali nei bambini».
Dagli esperti italiani è stato sottolineato come le due più importanti società scientifiche americane di oncologia (ASCO) e medicina riproduttiva (ASRM) non considerano più il congelamento ovocitario con il metodo della “vitrificazione” una “tecnica sperimentale”.

Qual è la situazione italiana riguardo all’infertilità e le malattie neoplastiche? Sappiamo che ogni anno nel nostro Paese, 9.410 donne si ammalano di tumore e rischiano l’infertilità a causa delle terapie antitumorali. Solo di carcinoma mammario si verificano ogni anno 47.000 nuovi casi di cui il 5,1% interessano donne con meno di 40 anni di età. Solo tra queste, circa 2.400 ogni anno potrebbero proteggere la propria fertilità futura e sperare in una gravidanza dopo la guarigione. Grazie alla diagnosi precoce e all’efficacia delle terapie antitumorali, la sopravvivenza a 5 anni nelle pazienti con cancro della mammella è dell’ 85%. Si tratta di donne che potrebbero coronare il desiderio di una gravidanza anche dopo la malattia grazie alla tecnica di conservazione dei propri ovociti (cellule uovo). Una possibilità concreta, definita anche dalle maggiori società scientifiche internazionali (ASCO e ASRM) ancora poco nota e poco presa in considerazione anche tra gli oncologi e gli stessi ginecologi.
Per fare il punto sulla situazione italiana e sui delicati aspetti di questa tecnica, il centro Genera della Clinica Valle Giulia a Roma, ha organizzato un convegno dal titolo “Preservazione della fertilità femminile” «Purtroppo esiste un grave DEFICIT di informazione alle pazienti oncologiche in età riproduttiva ma anche a molti operatori del settore: è normale che di fronte ad una diagnosi di tumore la priorità sia quella di combattere la malattia con tutte le risorse possibili ma di garantire la fertilità futura di queste donne non si parla ancora abbastanza», ha chiarito il Dottor Ubaldi precisando come: «Gli agenti chemioterapici distruggono i follicoli primari sia a seconda del tipo di molecola che a seconda della dose. I più aggressivi sono gli agenti achilanti (come la ciclofosfamide) che comportano un elevato rischio di menopausa o una fertilità comunque fortemente ridotta. Il rischio di perdita della fertilità è comunque influenzato da diversi fattori come l’età al momento della terapia, il tipo e il dosaggio di chemio e la posizione e il dosaggio della radioterapia. Nelle donne che iniziano una chemioterapia a 39-40 anni il rischio di andare definitivamente in menopausa raggiuge il 90%, mentre sotto i 35 anni questo rischio diminuisce al 25-30%. Quindi la conservazione degli ovociti è una forma di prevenzione efficace che andrebbe sempre prospettata alle pazienti». Soprattutto per le giovanissime, che non hanno avuto il tempo di pensare un progetto genitoriale è possibile conservare con successo le proprie cellule uovo senza condannarle alla sterilità e quindi a scelte obbligate, sia pure nobilissime, come l’ovodonazione, l’adozione o la rinuncia a diventare madri.
Alcuni tumori colpiscono proprio la popolazione dei giovanissimi, sono infatti molte le minori che ogni anno ricevono una diagnosi oncologica e si sottopongono a terapie che possono distruggere il patrimonio di ovociti. Le nuove strategie antitumorali hanno portato negli ultimi anni ad un aumento della sopravvivenza di bambine, ragazze e donne con linfomi, leucemie tumori ovarici e della mammella.
«Tentare la crioconservazione di tessuto ovarico nelle bambine prepubere e degli ovociti è altamente consigliabile anche per queste pazienti che hanno un’ottima riserva ovarica e quindi una maggiore probabilità di ottenere un buon numero di ovociti dalla stimolazione ormonale. Per dare un’idea, 10 ovociti conservati a 30 anni offrono una possibilità di gravidanza di circa il 40%, mentre a 40 anni questa diminuisce ad un 10% circa. Dopo i 42 anni sconsigliamo la procedura, non solo per la bassa riserva ovarica ma perché diminuisce la qualità cromosomica degli ovociti rimasti», ha proseguito il direttore clinico di GENERA. «Le terapie standard per la stimolazione ovarica prevedono la somministrazione di FSH, lo stesso ormone che viene naturalmente prodotto dall’ipofisi, somministrato per via sottocutanea per un periodo di circa 10 giorni. La stimolazione è possibile anche per le pazienti con tumori ormono-dipendenti: in quel caso combiniamo alla terapia con FSH anche un farmaco inibitore dell’aromatasi che permette di tenere bassi i livelli di estrogeni. Questa stimolazione non sembra avere alcun effetto negativo né sul decorso della malattia tumorale né su eventuali recidive».
Le due principali tecniche di congelamento ovocitario sono la “vitrificazione” e il “congelamento lento”, in cui le differenze sono la velocità di raffreddamento delle cellule uovo. «La tecnica più nuova è la vitrificazione», ha puntualizzato ancora la dottoressa Rienzi, «in cui si portano le cellule al congelamento in maniera estremamente rapida (-30.000 C°/min): gli ovociti vengono trattati con sostanze che li proteggono dalla formazione di cristalli di ghiaccio intracellulare dannosi e poi immersi in azoto liquido alla temperatura di -192C°». Durante il convegno romano gli esperti si sono confrontati su i molteplici aspetti della conservazione ovocitaria, quelli socio-economici ma anche quelli medici e giuridici di questa tecnica.

Le raccomandazioni sulla preservazione delle fertilità per chi è colpito da neoplasia
All’ASCO gli esperti di tutto il mondo hanno fornito alcune raccomandazioni del tipo:

discutere la preservazione della fertilità con tutti i pazienti in età riproduttiva (maschi e femmine) se esiste il rischio che la terapia porti ad infertilità: alcuni trattamenti oncologici infatti possono determinare infertilità o menopausa precoce
riferire al personale medico curante se il paziente esprime interesse alla preservazione della fertilità
favorire il colloquio con un medico esperto in medicina della riproduzione al più presto, sicuramente prima dell’inizio del trattamento oncologico. Il tempo è un fattore essenziale.
registrare la consulenza nella cartella clinica
coinvolgere personale qualificato (psicologi, assistenti sociali) nel caso in cui gli aspetti legati alla fertilità futura siano fonte di stress per il paziente
presentare la conservazione degli embrioni (non consentita in Italia) o degli ovociti come metodi validati
informare la paziente che non ci sono evidenze sufficienti in merito alla soppressione ovarica come metodo di preservazione della fertilità
informare i pazienti che gli altri metodi sono ancora in fase sperimentale

Studi presentati al Congesso ASCO
Il 29% delle donne con tumore al seno, oggetto dello studio “Partridge et al. Web-based survey of cografia issue in young women with breast cancer – J. Clin. Oncol. 2004” ha riferito che l’informazione sui rischi di infertilità ha influenzato le loro decisioni sul trattamento.
I pazienti che mostrano interesse per questi aspetti devono essere facilitati nell’incontro con un esperto in medicina riproduttiva. Nei casi che interessano i minori le opzioni devono essere discusse con il consenso dei genitori o dei tutori. Il linguaggio deve essere semplice e accessibile: diverse ricerche hanno stabilito la necessità di “disseminare” informazioni (materiali, brochure ecc) e la discussione di un eventuale piano di trattamento deve includere le evidenze scientifiche, i benefici e i rischi potenziali, statistiche sulla possibilità di portare a termine una gravidanza. Gli studi confermano come discutere gli aspetti relativi alla protezione della fertilità possa diminuire lo stress causato dalla malattia. Molte pazienti dopo la guarigione infatti desiderano avere un figlio ma temono che una gravidanza possa essere rischiosa per se stesse o per il feto. Mentre i dati dicono che le tecniche di medicina riproduttiva non presentano rischi di recidiva del tumore né di anomalie congenite del feto. Le possibilità per la preservazione della fertilità femminile sono diverse e dipendono dall’età della paziente, diagnosi, tipo di trattamento, presenza o meno di un partner e tempo disponibile prima dell’inizio della terapia.
La crionconservazione degli ovociti permette di avere performance analoghe – in termine di gravidanze portate a termine – a quelle ottenute con ovociti non congelati, specialmente nelle pazienti più giovani ed è di particolare importanza per le donne che non hanno un partner o che non vogliono o non possono (come nel caso della legge italiana) il seme di un donatore. Come la crioconservazione degli embrioni, questa tecnica prevede una stimolazione ovarica e il prelievo degli ovociti sotto guida cografia.

Congresso ASCO e la preservazione della fertilità nelle donne affette da neoplasie
In occasione del recente Congresso ASCO 2013 il Journal of Clinical Oncology ha pubblicato uno speciale dedicato all’aggiornamento delle Linee Guida per la Preservazione della Fertilità per i pazienti colpiti da cancro.
La revisione sistematica ha analizzato 222 pubblicazioni tra studi osservazionali, di coorte case report e trial randomizzati (nel periodo che va da marzo 2006 a gennaio 2013) e rappresenta una revisione sostanziale delle raccomandazioni del 2006. In quell’anno infatti l’ASCO pubblicò le prime Linee Guida sull’argomento. Il Panel di esperti nel 2012 ha confermato le indicazioni aggiungendo un’importante novità, ossia definendo la crioconservazione degli ovociti una “tecnica standard” e non più “sperimentale”. La consulenza relativa alla preservazione della fertilità deve diventare parte del consenso informato prima delle terapie oncologiche e la responsabilità dell’informazione viene qui estesa ad altre figure sanitarie. Il testo sottolinea come l’attenzione alla preservazione della fertilità e ai potenziali effetti positivi e negativi sia fisici che psicologici sia ancora scarsa e l’argomento spesso non venga proposto né affrontato. Eppure i sanitari, oncologi, radiologi e altro personale medico dovrebbero informare i pazienti della possibilità di diventare infertili ed essere preparati a discutere e a rispondere alle domande sul rischio di infertilità conseguente alle terapie oncologiche, una discussione affrontata al più presto per non interferire con la tempestività del trattamento oncologico. È importante che siano i medici stessi a proporre l’argomento: l’attenzione dei pazienti è centrata sul breve termine, sulla guarigione dal tumore, oppure non sono consapevoli che le terapie oncologiche possono compromettere la loro capacità riproduttiva.

La vitrificazione una tecnica innovativa
Si tratta di una «tecnica nota, validata e già molto diffusa a livello mondiale». Così Claudio Giorlandino, segretario generale del Collegio italiano di medicina materno-fetale, ha commentato la notizia della nascita a Milano del primo bambino concepito in Italia da un ovocita congelato con la tecnica della “vitrificazione”.
«La conservazione degli ovociti umani al fine di poter disporre un concepimento ritardato rispetto al loro prelievo – spiega l’esperto – è una tecnica molto diffusa e si stima che, nel mondo centinaia di migliaia di concepimenti sono stati ottenuti con questo metodo. Il congelamento degli ovociti, può essere più lento (metodica tradizionale) o rapido (metodica detta vitrificazione). La percentuale di successo è solo lievemente inferiore rispetto al trasferimento di embrioni, sia che siano stati prodotti nel ciclo di trattamento che congelati». Da alcuni anni quindi, ha rilevato il nostro esperto, «i Centri si stanno orientando verso la tecnica di vitrificazione rapida. Questo perché i successi sono oramai ben conosciuti tanto che, nell’ottobre del 2012 l’American society reproductive Medicine ne consigliava l’uso».
La recente notizia dunque, ha aggiunto, «conferma la già nota validità della tecnica nulla aggiungendo a quanto già noto e riportato. Il fatto che la gravidanza sia stata ottenuta in un soggetto oncologico nel quale gli ovociti erano stati vitrificati prima del trattamento antitumorale», ha concluso l’esperto, «ha solo un valore aneddotico, ma di grande aiuto emotivo per le sfortunate donne che dovessero trovarsi nella stessa situazione, ma nulla aggiunge alla sostanza dei fatti o al progresso scientifico».

Esame del sangue per scoprire il tumore della pelle
Un semplice esame del sangue potrebbe essere utilizzato in futuro per identificare tumori della pelle diffusi. Il melanoma è particolarmente difficile da individuare e trattare una volta che si diffonde e i ricercatori dell’Università di Dundee dicono che la misurazione dei livelli di un gene chiamato Tfp12 potrebbe essere fondamentale per diagnosi più veloci e nuove terapie di questa grave malattia, come confermano i test che hanno eseguito e che hanno presentato alla conferenza del National Cancer Research Institute britannico.
«Attraverso un semplice esame del sangue», ha detto alla Bbc news online Tim Crook, autore dello studio econsulente oncologo medico dell’ateneo scozzese, «avremo un modo semplice e accurato di scoprire quanto la malattia è avanzata, o un segnale precoce che essa ha cominciato a diffondersi. Questo potrebbe dare a medici e pazienti informazioni importanti molto prima di quanto sia possibile fare in questo momento. I trattamenti sono più efficaci nelle fasi iniziali della malattia e quindi, se riusciamo a identificare i pazienti in cui il cancro si è appena iniziato a diffondere, questo potrebbe dare più chance di battere la malattia»
Per la dermatologa Charlotte Proby, «l’esame del sangue per valutare elementi del Dna è un modo semplice per saperne di più su quello che sta succedendo sotto la pelle. “L’accensione” e lo “spegnimento” di alcuni geni sembra incidere su quando, dove e perché il melanoma si diffonde. Il passo successivo sarà quello di sviluppare un pannello di altri biomarcatori che aiutino a individuare quei pazienti che necessitano di cure in più per combattere il melanoma».

Per saperne di più serve la chirurgia preventiva?
Aveva fatto scalpore la scelta dell’attrice Angelina Jolie, che si è fatta rimuovere il seno (anche se sano) perché geneticamente predisposta a svilupparne un tumore. Ora uno studio dell’Istituto Nazionale Tumori (Int), pubblicato su Clinical Genetics, ha dimostrato che «le donne con predisposizione genetica al tumore del seno riducono in modo significativo la percezione del rischio e la paura di ammalarsi se si sottopongono alla chirurgia preventiva». La ricerca ha analizzato in particolare le conseguenze psicologiche della decisione sulle strategie preventive (controlli periodici oppure chirurgia preventiva) in un campione di 120 donne italiane portatrici di una mutazione dei geni BRCA1 e BRCA2, correlati al rischio di sviluppare tumore al seno o alle ovaie. Dall’indagine è emerso che scelgono la chirurgia preventiva, e quindi di farsi operare ancora sane per scongiurare un possibile tumore futuro, il 30% delle donne che non hanno mai sviluppato un tumore e il 62% di coloro che invece hanno già ricevuto una diagnosi oncologica. «I risultati», hanno affermato gli esperti dell’INT, «indicano che l’intervento non sembra influenzare la condizione psicologica generale e la qualità di vita di queste donne ma riduce significativamente la loro paura di potersi ammalare in futuro».

Una nuova tecnica per i tumori al fegato inoperabili
Dividere in due il fegato in blocco con il tumore, in modo da poter rimuovere entrambi senza ledere le strutture vitali della regione, e aumentando i margini di sicurezza nei confronti di gravi emorragie. È questa la tecnica, per l’asportazione dei tumori che crescono posteriormente al fegato, studiata dal team chirurgico dell’Istituto nazionale dei tumori di Milano, guidato dal professor Vincenzo Mazzaferro. La procedura, i cui dettagli sono spiegati sulla rivista Surgery, è già stata sperimentata con successo su dieci pazienti, che erano stati giudicati inoperabili in altre strutture. «Si tratta di pazienti con neoplasie avanzate che risultano spesso inoperabili con le tecniche tradizionali, se non con interventi ad elevato rischio di mortalità», hanno spiegato alcuni ricercatori. «Nella nostra esperienza, invece, questa via di accesso chirurgica che attraversa il fegato, anziché girargli attorno, ha permesso di osservare un tasso di complicanze molto contenuto e nessun evento gravissimo». I tumori che crescono nella regione anatomica posta dietro il fegato sono soprattutto sarcomi o tumori della ghiandola surrenale. La loro crescita lenta porta spesso i pazienti alla diagnosi quando il cancro ha già una massa di rilevanti dimensioni e quindi è di difficile asportazione. Lo studio è stato reso possibile anche grazie al contributo di fondi dell’Associazione Italiana Ricerca sul Cancro.

Indirizzi utili
FONDAZIONE I.R.C.C.S. ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI
Via Venezian, 1 20133 Milano
Prenotazioni/informazioni: 02.23902541 – 02.23901
Centralino: 02.23901
www.istitutotumori.mi.it

Chirurgia epatopancreatica Dott. Vincenzo Mazzaferro
Tel. 02.23902760

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