Malpractice e malasanità, quanto pesano gli errori medici?

Monica Melotti, N. 3 marzo 2014

Sta facendo ancora discutere la vicenda della bambina di due anni e mezzo deceduta a seguito di un intervento propedeutico a un futuro trapianto, effettuato al Policlinico Tor Vergata di Roma. L’ipotesi principale, in corso di verifica, è che l’équipe medica abbia commesso una manovra errata nell’impianto di un catetere venoso. In attesa di ulteriori accertamenti, è stato sospeso dal servizio l’anestesista che ha preso parte all’operazione. Questo, comunque, non è che l’ennesimo caso di presunti errori sanitari evidenziati dai pazienti. Negli ultimi tempi, infatti, il fenomeno delle denunce a carico dei medici sta assumendo proporzioni sempre più importanti. «In effetti, fra tutte le segnalazioni che giungono al Tribunale per i diritti del malato Cittadinanza Attiva, quelle relative ai presunti errori medici sono particolarmente frequenti e numerose» conferma Francesca Moccia, coordinatore nazionale del Tribunale per i diritti del malato di Cittadinanzattiva. «Ogni anno la nostra associazione redige una relazione sul rapporto tra cittadini e servizi sanitari. Nell’ultimo rapporto, relativo ai dati del 2012, le segnalazioni sui casi di supposta malpractice sono al secondo posto, dietro solamente a quelle relative alle difficoltà di accesso ai vari servizi del Servizio sanitario nazionale. In totale, lo scorso anno, si sono rivolte al Tribunale per i diritti del malato per casi di presunto errore medico il 17,7% delle persone nel 2011 lo aveva fatto il 16,3 % dei cittadini».

Un’escalation di denunce
È importante sottolineare che quelli contenuti nel rapporto Pit-Salute sono dati relativi alle segnalazioni presentate dai cittadini su presunti errori medici e non riguardanti sbagli già accertati e confermati. Si tratta, infatti, di due cose ben distinte. «Oltretutto, si tratta di dati parziali: il Tribunale per i diritti del malato conta le lamentele dei cittadini per le inefficienze delle strutture sanitarie e le somma a quelle verso infermieri e medici. In Italia non esistono strumenti validi per valutare i casi di presunta malpractice», afferma Maurizio Maggiorotti, specializzato in ortopedia e traumotologia, docente presso le Università di Siena e del Molise, fondatore e presidente dell’Associazione per i medici accusati ingiustamente di malpractice. In effetti, anche Ania, l’Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici, registra le richieste di risarcimento e non gli errori veri e propri: considera “sinistro” le informazioni di garanzia e le richieste di risarcimento anche senza nessun seguito. Basti pensare che lo scorso anno sono state avanzate 107 richieste di garanzia nei confronti di medici del Policlinico di Roma a fronte di un solo decesso. Anche se tracciare un quadro esauriente e dettagliato della situazione è difficile, non si può negare che negli ultimi anni si sia registrata un’escalation di denunce verso i medici per presunti “passi falsi” commessi nell’esercizio della loro attività. Secondo il rapporto Pit-Salute il maggior numero di segnalazioni su presunti errori diagnostici si riscontra nell’area oncologica, con il 27,3% di segnalazioni, dato in lieve aumento rispetto al 26,5% del 2011. Seguono l’ortopedia, con un 14,3%, e la ginecologia e ostetricia, con il 9,1% delle segnalazioni. Per quanto riguarda, invece, i supposti sbagli terapeutici, l’ortopedia è l’area con il maggior numero di segnalazioni: 32,1%, contro il 23,1% dello scorso anno. In seconda posizione c’è la chirurgia generale, con un 11,2%, e in terza la ginecologia e ostetricia, con l’ 8,2% dei casi.

Distrazioni e procedure difettose
«Effettivamente, oncologi, ginecologi, ostetrici e ortopedici sono da sempre i medici più esposti alle denunce. Del resto, quelle di cui si occupano sono branche particolari» continua Maggiorotti. «L’oncologia è un’area già molto delicata di per sé, dove entrano in gioco sentimenti molto forti: malati e famigliari sono particolarmente fragili e vulnerabili, di conseguenza molto sensibili anche al tema della sicurezza. Per quanto riguarda l’ortopedia, invece, occorre considerare che molte persone, dopo i traumi subiti, vogliono tornare a essere esattamente uguali a prima. È facile, quindi, non rispondere del tutto alle loro esigenze e aspettative. Infine, i pazienti di ginecologi e ostetriche sono quelli che accettano meno di tutti gli altri gli errori e i piccoli disguidi, soprattutto nel caso di eventi lieti, come il parto: pagano il cosiddetto “effetto champagne”, che determina la più bassa soglia di accettazione di un evento avverso se si ha la bottiglia in frigorifero pronta per festeggiare». Ma su cosa vertono le denunce e segnalazioni dei pazienti? «Toccano molti aspetti, dalla semplice disattenzione e distrazione del personale, che possono portare per esempio a dimenticare garze nei tessuti, a procedure difettose, da presunti errori diagnostici a interventi non riusciti o mal riusciti, come quelli di chirurgia plastica o di ortopedia» risponde Cristina Adducci, avvocato presso l’Associazione Codacons. «Un ambito molto critico, poi, è quello delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali, che possono manifestarsi durante il ricovero in ospedale o dopo le dimissioni. In realtà, l’ospedale non è l’unico ambiente a rischio da questo punto di vista: le malattie infettive possono comparire anche a seguito di manovre effettuate nei distretti sociosanitari, nelle residenze sanitarie, nelle strutture residenziali per anziani e perfino durante l’assistenza domiciliare».

Una responsabilità condivisa
«Le infezioni correlate alle pratiche assistenziali rappresentano ancora oggi un problema importante. Lo dimostra il fatto che il numero dei morti per questo tipo di infezioni è leggermente superiore a quello dei morti per incidenti stradali», assicura il dottor Antonio Goglio, direttore dell’Unità Operativa complessa di microbiologia e virologia degli Ospedale Riuniti di Bergamo. «Pensare che la responsabilità di questi eventi sia sempre e solo del medico, però, non è corretto. Infatti, alla base di tali infezioni c’è sì un mancato rispetto delle misure igieniche fondamentali, ma anche fattori specifici della malattia. Per esempio, batteri che sono già presenti nell’organismo del paziente e che si riattivano a causa della sua condizione di debolezza, contro i quali poco si può fare, anche a causa del sempre più diffuso fenomeno della resistenza ai più comuni antibiotici. Oltretutto, anche per quanto riguarda la questione della scarsa aderenza alle misure igieniche, il medico ha una colpa relativa. È essenziale, infatti, che tutto il personale, e non solo i medici, osservi una serie di regole. Nemmeno chi si occupa delle pulizie può ritenersi esente da questo punto di vista. In ogni caso, occorre considerare che il medico, al pari di qualsiasi altra persona e di qualsiasi altro lavoratore, non è un robot. Indipendentemente dal lavoro svolto, dagli ambiti e dalle branche presi in considerazione, sbagliare è umano. Eliminare gli errori è una pretesa irrealistica, tanto più nella professione medica, estremamente delicata e maggiormente esposta a rischi e pericoli. Oltretutto, rispetto al passato, in questa fase storica i medici vivono una situazione di difficoltà oggettiva, diretta conseguenza delle manovre degli ultimi due governi, finalizzate al contenimento della spesa. Basti pensare a quanto possono pesare, anche sulle prestazioni effettuate, la carenza del personale e il blocco del turnover. L’aumento delle segnalazioni dei cittadini in questo campo è dovuto anche a questo».

Il consenso informato
«Nonostante tutto, gli errori medici sono in netta diminuzione rispetto al passato, ma le denunce in forte crescita, al punto che si dice che non è mai stato così sicuro nascere e così pericoloso essere ginecologo» dice Maggiorotti. « Per quali ragioni? Molte volte il problema è nella qualità del consenso informato reso al cittadino: teoricamente dovrebbe rappresentare un momento di confronto e di comunicazione fra medico e cittadino, durante il quale il paziente viene adeguatamente informato su tutti i possibili rischi del trattamento al quale sarà sottoposto e sulle alternative terapeutiche. Invece, nella maggior parte dei casi è un mero formulario riempito col medico e sottoscritto dal paziente solo per adempiere a obblighi legali. Raramente il consenso informato è davvero esaustivo e utile. Più in generale, si riscontra spesso una scarsa comunicazione e/o comprensione fra medico e assistito e una carenza di informazioni verso il paziente. Il risultato è che il cittadino può finire con l’avere aspettative troppo elevate o distanti dalla realtà ed essere deluso dal risultato ottenuto ritenendo di aver subito un errore».

Dieci anni di prescrizione
Alla diffusione del fenomeno delle denunce a carico dei medici hanno contribuito poi alcune decisioni e sentenze in ambito legislativo. Innanzitutto, l’introduzione del patto di “quota lite”, che ha reso più facile per i cittadini rivolgersi a un avvocato e presentare una denuncia. Si tratta di un accordo tra professionista e cliente che prevede che il compenso del primo venga calcolato rispetto al risultato ottenuto dal suo assistito. Nel caso di esito negativo della causa, all’avvocato non dovrà essere corrisposto alcun compenso. Il malato, dunque, può essere maggiormente invogliato a ricorrere alle vie legali. «Inoltre, pur in mancanza di una legge in proposito, di fatto, diverse sentenze hanno reso anche la responsabilità del medico dipendente da extracontrattuale a contrattuale, al pari di quanto succede per il libero professionista», spiega l’avvocato. «In pratica, non è più chi presenta la denuncia a dover dimostrare di aver subito un danno, ma è il medico a dover dimostrare di non aver commesso errori. Questo, ovviamente, facilita le cose per i cittadini e le complica per i professionisti sanitari. Oltretutto, questo passaggio di responsabilità comporta anche un allungamento dei termini di prescrizione: non più cinque, ma dieci anni. Di conseguenza, i tempi e le cause si dilatano a dismisura».

Il problema delle denunce “leggere”
In questi ultimi anni, inoltre, si è assistito a una presa di coscienza dei cittadini, che sono diventati sempre più sensibili rispetto al tema della sicurezza, anche grazie all’attività di organizzazioni e associazioni, che hanno fatto in modo che l’argomento entrasse nell’agenda delle politiche pubbliche. Se in passato il malato subiva passivamente, oggi di fronte a possibili errori tende a reagire. Nella maggior parte dei casi, il cittadino è in buona fede: di fronte a un intervento sanitario non riuscito o dagli esiti inattesi, in genere, è disorientato e timoroso. Se decide di scagliarsi contro il medico è perché è realmente convinto di essere una vittima. «Il problema è che, spesso, viene consigliato male o addirittura usato come una pedina da avvocati o soggetti senza scrupoli spinti da motivazioni puramente economiche» avverte Maggiorotti. In effetti, quello delle denunce “leggere “ è un problema reale. «Ciò che agli occhi del paziente appare come un errore non necessariamente è riconosciuto come tale dalla legge. Ecco perché è essenziale che il cittadino venga assistito e informato in maniera adeguata. Uno dei compiti delle associazioni come la nostra è proprio questo: analizzare il caso e consigliare quando è il caso di procedere o è meglio lasciar perdere» spiega l’avvocato. Talvolta, l’azione legale viene sconsigliata perché effettivamente il medico non ha responsabilità. In altri casi, è la complessità della situazione a rendere poco opportuna una denuncia. Per esempio, in mancanza di una documentazione clinica completa o in presenza di una documentazione compilata in modo impreciso dal punto di vista cronologico, è davvero difficile stabilire il nesso di casualità fra il fatto e il presunto errore.

Un percorso molto lungo
Se la persona è mal consigliata o sembra avere effettivamente subito un torto, può decidere di procedere per le vie legali, dando avvio a un percorso che sarà lento e tortuoso sia per lei sia per il medico coinvolto. Spesso, infatti, servono anni affinché si giunga a una risoluzione e a una sentenza definitiva. «In tutto questo arco di tempo il medico, se non stabilito diversamente dai giudici, continua a esercitare la sua professione. Ma difficilmente può farlo serenamente. Anche solo ricevere un avviso di garanzia, eventualità che capita a moltissimi colleghi, può com-portare conseguenze importanti: spinge a riflettere molto di più, a limitare eventuali indagini o interventi, a vivere male il proprio lavoro. A tutto svantaggio dei pazienti» racconta Maggiorotti. « Cosa si può fare per evitare tutto questo? Non è interesse di nessuno, tantomeno del Tribunale per i diritti del malato, combattere nelle aule giudiziarie e fare guerra agli operatori sanitari. Vogliamo invece contribuire a migliorare il servizio offerto ai pazienti nel rispetto degli standard di qualità e di sicurez za delle strutture e offrire tutela ai cittadini attraverso attività politiche, quali tavoli di lavoro o campagne d’informazione, dialogo con le strutture sanitarie e promozione delle vie extragiudiziali per la risoluzione dei conflitti».

La necessità di una legge nazionale
Il problema è molto complesso, per questo sono necessari più interventi strutturali. In primo luogo tutte le strutture ospedaliere dovrebbero dotarsi di strumenti adeguati per la valutazione e la gestione del rischio in ospedale, come la segnalazione volontaria d’incidenti, l’istituzione di una commissione sul rischio clinico, l’inserimento del risk manager, la realizzazione di campagne rivolte agli operatori e finalizzate a tutelare la sicurezza dei malati. Le statistiche, infatti, rivelano che la disponibilità di questi strumenti riduce i danni a carico dei cittadini e di conseguenza dei medici e della struttura stessa. Purtroppo in Italia solo alcuni ospedali si sono dotati in questo senso. Tutti concordano sulla necessità di una legge nazionale sulla prevenzione del rischio per creare un quadro normativo all’interno del quale le varie regioni possono muoversi.

Malpractice o malasanità?
È importante non confondere malpractice con malasanità. Per malpratice s’intende un’evidente e dimostrata mancanza di conoscenza e/o abilità nell’esercizio della pratica medica. Per malasanità, invece, s’intende una carenza generica della prestazione dei servizi professionali. Spesso, infatti, si tende ad attribuire al medico anche eventuali errori o responsabilità non sue. Invece, occorre distinguere bene. In una percentuale molto alta di casi, ciò che viene percepita dai cittadini come errore medico non si rivela tale all’esito della consulenza legale e medico-legale. Si tratta, insomma, di problemi legati alla relazione medico-paziente, alla carenza di umanizzazione delle cure, a ritardi diagnostici e terapeutici (non tali da generare un danno quantitativamente risarcibile, ma lo stesso umanamente inaccettabili), alla documentazione inadeguata (cartelle cliniche incomplete, certificazioni ed esami andati persi), ai problemi nella gestione assistenziale del paziente e alle carenze igienico strutturali.

Le infezioni più comuni
L’ 80% di tutte le infezioni correlate alle pratiche assistenziali riguarda quattro sedi principali: le vie urinarie, le vie respiratorie, il sito chirurgico e la sepsi. Per quanto riguarda le infezioni urinarie, nella maggior parte dei casi il catetere, talora posizionato senza reale necessità, costituisce la porta d’ingresso per batteri di vario tipo. Le infezioni respiratorie sono frequenti nei malati intubati e sottoposti a ventilazione meccanica. Le infezioni del sito chirurgico sono legate a un intervento chirurgico, per esempio una ferita chirurgica che si infetta. Infine, le sepsi possono essere il risultato di una cattiva gestione di cateteri venosi. «Non è pero pensabile che tutte queste infezioni possono essere azzerate», dicono gli esperti. «Possono essere limitate con una buona organizzazione del lavoro, ossia con la formazione del personale, la disponibilità di strumenti adeguati, la non carenza dell’organico. In particolare è essenziale che chiunque maneggi uno strumento emico e tocchi il malato oppure oggetti con cui lui entra in contatto si lavi sempre le mani».

Il dialogo è il modo migliore per tutelarsi
Per un cittadino difendersi da un possibile errore medico non è semplice. Tuttavia, ha dalla sua uno strumento importante: il dialogo. La comunicazione rappresenta il miglior modo per tutelarsi e far valere i propri diritti. Di fronte a una prestazione, di qualunque tipo essa sia, il cittadino non dovrebbe aver timore a rivolgere al medico tutte le domande che ritiene necessarie. In questo modo il rischio di crearsi aspettative sbagliate o di sentirsi escluso dal processo di diagnosi e cura è minore.

Indirizzi utili

TRIBUNALE PER I DIRITTI DEL MALATO CITTADINANZATTIVA
Tel. 06.367181
www.cittadinanzattiva.it

CODACONS
Tel. 892.007
www.codacons.it

OSSERVATORIO SANITà
Tel. 02.22221533 / 06.3244684
www.osservatoriosanita.com

Torna ai risultati della ricerca