Tumori multipli: chi si è già ammalato rischia di più

Paola Sarno, N. 4 aprile 2014

In Italia circa il 4% della popolazione (cioè 2 milioni e 800mila persone) rischia di più una diagnosi di tumore. Sono coloro che nel corso della loro vita hanno già avuto un cancro e che, proprio per questa ragione, hanno in media il 10% in più di probabilità di ammalarsi nuovamente rispetto alla popolazione generale. Più precisamente, questa maggiore vulnerabilità sale al 12% per le donne, mentre si ferma all’ 8% per gli uomini. Tale eccesso di rischio è provocato spesso dall’esposizione ai medesimi agenti cancerogeni che hanno contribuito all’insorgenza del primo tumore. Tra le altre cause note di questa maggiore predisposizione a sviluppare tumori multipli bisogna poi tenere in considerazione sia i fattori genetici individuali, sia la maggiore attenzione diagnostica cui sono sottoposte le persone che hanno già avuto una precedente diagnosi di cancro; senza dimenticare gli effetti collaterali di trattamenti antineoplastici effettuati per il primo tumore. Sapere però che i pazienti oncologici corrono un rischio più elevato per uno o più specifici tumori è di grande importanza per guidare il follow-up clinico, cioè per contribuire alla definizione delle modalità con cui si devono effettuare gli accertamenti clinici e strumentali successivi al trattamento della prima neoplasia. Questi, in sintesi, i messaggi principali contenuti nell’ultimo Rapporto AIRTUM dell’Associazione Italiana Registri Tumori, interamente dedicato allo studio dei tumori multipli e pubblicato come supplemento di Epidemiologia & Prevenzione, la rivista ufficiale dell’Associazione Italiana di Epidemiologia. Lo studio, che si basa sui dati raccolti nel quinquennio 1976-2010 dai 31 Registri Tumori afferenti alla rete AIRTUM (che complessivamente copre circa il 50% della popolazione residente nel nostro Paese), oltre a capitoli tematici di approfondimento, presenta un nucleo di 36 schede specifiche per sede di primo tumore, nelle quali è presentata la frequenza attesa e osservata di secondi tumori.

Il rischio aumenta soprattutto nei più giovani
«Abbiamo seguito nel tempo 1.643.217 pazienti (884.945 uomini e 758.272 donne) che hanno ricevuto una diagnosi di tumore tra il 1976 e il 2010, e abbiamo documentato un aumento di circa il 10% del rischio di avere una nuova diagnosi tumorale rispetto alla popolazione generale», ha dichiarato Carlotta Buzzoni, esperta di statistica dell’Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (ISPO) di Firenze e coordinatrice del Rapporto AIRTUM, aggiungendo anche che «l’eccesso di rischio cambia sensibilmente con l’età dei pazienti e, a differenza di quanto si possa credere, è più elevato nei giovani e decresce nelle età più avanzate».

Le cause? Non ancora del tutto chiare
«Per quanto riguarda le cause – ha spiegato Emanuele Crocetti, segretario generale di AIRTUM – si possono avanzare ipotesi solo nelle situazioni per le quali le relazioni causali fra specifiche esposizioni e specifici tumori sono già note. Per esempio, se consideriamo i tumori collegati con l’esposizione al fumo di tabacco, vediamo che sono aumentate in termini di frequenza molte associazioni fra sedi anatomiche che condividono questa comune esposizione (cavità orale, faringe, laringe, polmone, vescica)».

Perché le donne corrono più pericoli
«Bisogna considerare che i tumori più frequenti cambiano nei due sessi. Tra le donne un terzo delle neoplasie è rappresentato da tumori della mammella, che hanno mostrato un eccesso di rischio di seconde neoplasie del 12%, mentre tra gli uomini ai primi tre posti abbiamo tre tumori con un peso percentuale simile: il tumore del colon retto e della prostata (associati a un rischio ridotto di altre neoplasie) e il tumore del polmone, che ha un rischio aumentato del 9% », ha precisato Carlotta Buzzoni. «Quindi la media di questo eccesso di rischio nei due sessi è legata alla presenza di tumori con diversa frequenza, diversa sopravvivenza (e quindi tempo durante il quale può svilupparsi un secondo tumore) e diverso rischio di seconde neoplasie».

Se alcuni tumori sembrano abbassare la soglia di rischio
Dallo studio risulta, tuttavia, che ci sono anche tumori che non fanno aumentare il pericolo di sviluppare una nuova neoplasia, ma che – invece – addirittura lo fanno diminuire rispetto alla popolazione generale. Aver avuto già un tumore, comunque, non può certo proteggere di più dal rischio di svilupparne un secondo. Come ha chiarito Emanuele Crocetti: «I risultati che riportano un difetto di rischio rispetto alla popolazione generale ben difficilmente possono essere interpretati come un effetto protettivo nei confronti di un cancro attribuibile alla presenza di altri tumori. Alcuni di questi risultati potrebbero essere dovuti a problemi nella definizione della casistica. Per esempio, il più basso rischio di tumori del retto in pazienti con una diagnosi di cancro del colon, e viceversa, può essere legato alla difficoltà di differenziare un secondo tumore da una recidiva del primo in questi due organi, che sono anatomicamente e istologicamente identici. Un difetto di rischio per alcune sedi può in realtà mascherare il sospetto di metastasi. Anche la rimozione chirurgica di un organo per il trattamento del primo tumore può contribuire a spiegare il rischio ridotto per secondi tumori nello stesso organo, come accade per l’utero, per il quale si osserva una frequenza ridotta di secondi tumori bidirezionale tra corpo dell’utero e collo dell’utero. Infine, alcuni risultati possono anche essere dovuti alla bassa intensità delle indagini mediche, come presumibilmente accade per i pazienti di età superiore a 70 anni o per le sedi tumorali tipiche dell’età avanzata, come la prostata».

Che cosa si può fare?
Che chemio e radioterapia possano portare nel tempo, anche a distanza di molti anni, all’insorgenza di altri tumori è cosa ormai ben nota agli oncologi: «Non bisogna allarmarsi», ha continuato Crocetti. «Anche per questo gli ex pazienti vengono seguiti nel tempo, in modo da scoprire e curare tempestivamente eventuali recidive o seconde neoplasie. Così come si vigila, con le molte strategie che oggi sono a disposizione, su chi ha una predisposizione genetica. C’è però qualcosa di utile che i pazienti possono fare per limitare le probabilità di ammalarsi di nuovo: modificare il proprio stile di vita, renderlo il più salutare possibile». Chi si è lasciato un cancro alle spalle spesso non cambia atteggiamento rispetto ai propri comportamenti a rischio. Eppure è stato scientificamente dimostrato che con un’alimentazione corretta, attività fisica regolare e dicendo addio alle sigarette diminuiscono di diversi punti percentuali le probabilità di avere una ricaduta del primo tumore o di ammalarsi di nuovo di una diversa forma di cancro.

Quanto conta l’aumento dell’attenzione diagnostica
Quando però, nonostante il rispetto delle raccomandazioni dei clinici, si ha il sospetto di un altro tumore, il paziente viene sottoposto a una serie di accertamenti finalizzati a definire l’estensione e la natura della neoplasia. «Questa fase può portare alla diagnosi di altri tumori preesistenti, ma asintomatici, che in assenza di questa attenzione diagnostica sarebbero potuti passare inosservati per lungo tempo o addirittura per sempre», ha affermato Crocetti. «Infatti, nei primi due mesi dopo la diagnosi si osserva un picco di eccesso di rischio, fino a sei volte l’atteso», ha detto in conclusione il segretario nazionale AIRTUM. «Questa fase definita “sincrona” è abitualmente esclusa dall’analisi. Anche noi abbiamo scartato dal nostro studio questo periodo, ma chi fosse interessato, presentiamo sul sito dell’Associazione ( www.registri-tumori.it ) anche i risultati senza selezioni».

Che cosa dicono i dati statistici AIRTUM per ogni sede neoplastica
Nel Rapporto AIRTUM sui tumori multipli sono stati calcolate, nel corso di un’osservazione durata circa 14 anni, le probabilità di ammalarsi di un secondo tumore a seconda della sede del primo e rispetto a due indicatori statistici denominati SIR (Standardized Incidence Ratio o Rapporto Standardizzato di Incidenza), cioè il rapporto fra casi osservati e casi attesi, e EAR (Excess Absolute Risk o eccesso assoluto di rischio di secondo tumore rispetto al valore atteso), che si ricava sottraendo al numero dei casi osservati quello dei casi attesi. Quando il SIR supera l’unità significa che il rischio di sviluppare un secondo tumore nella popolazione oncologica è superiore al rischio di sviluppare un primo tumore nella popolazione generale. Se è pari a 1 significa che il rischio nella popolazione oncologica è uguale quello nella popolazione generale. Infine, se il SIR è inferiore all’unità, il rischio nella popolazione oncologica è inferiore a quello nella popolazione generale. Sulla base del primo indicatore dal Rapporto è emerso che le donne presentano un SIR maggiore dell’unità per 18 sedi tumorali e gli uomini per 12 e che i SIR statisticamente significativi inferiori a 1 sono rispettivamente 2 e 8. Un aumento del rischio complessivo di tumore multiplo è presente per i pazienti di entrambi i sessi, con un primo tumore della cavità orale (SIR uomini: 1,93; SIR donne: 1,48), della faringe (SIR uomini: 2,13; SIR donne: 1,99), della laringe (SIR uomini: 1,57; SIR donne: 1,79), dell’esofago (SIR uomini: 1,45; SIR donne: 1,41), del polmone (SIR uomini: 1,09; SIR donne: 1,13), del rene (SIR uomini: 1,14; SIR donne: 1,15), della vescica (SIR uomini: 1,29; SIR donne: 1,22), della tiroide (SIR: 1,22 in entrambi i sessi), linfoma di Hodgkin (SIR uomini: 1,59; SIR donne: 1,94), e linfoma non-Hodgkin (SIR uomini: 1,13; SIR donne: 1,12) e per il gruppo eterogeneo “altre sedi” (SIR uomini: 1,09; SIR donne: 1,07). Inoltre, tra gli uomini si osserva un rischio aumentato di tumori multipli se la sede di primo tumore è il testicolo (SIR: 1,24), tra le donne se la sede del primo tumore è la colecisti (SIR: 1,21), il melanoma cutaneo (SIR: 1,17), l’osso (SIR: 1,41), la mammella (SIR: 1,12), la cervice uterina (SIR: 1,23) e il corpo dell’utero (SIR: 1,23) o l’ovaio (SIR: 1,18). Al contrario, un primo tumore del fegato o del pancreas sono associati, in entrambi i sessi, a un rischio ridotto di tumore multiplo (SIR fegato: 0,86 e 0,81 per uomini e donne rispettivamente; SIR pancreas: 0,70 e 0,78 per uomini e donne rispettivamente), così come, tra gli uomini, lo è il tumore del colon (SIR: 0,93), del retto (SIR: 0,83), della colecisti (SIR: 0,80), della prostata (SIR: 0,93), il mesotelioma (SIR: 0.65) e i tumori del sistema nervoso centrale (SIR: 0,82).

Per quanto riguarda il secondo indicatore, l’EAR, valori superiori a zero indicano il numero assoluto di secondi tumori osservati in eccesso nella popolazione oncologica rispetto alla popolazione generale, valori uguali allo zero segnano il fatto che il numero assoluto di secondi tumori osservati nella popolazione oncologica è uguale a quello osservato nella popolazione generale, mentre valori inferiori ci dicono che il numero assoluto di secondi tumori osservati in difetto nella popolazione oncologica rispetto alla popolazione generale. Tra le neoplasie per le quali l’EAR è statisticamente significativo, quelle con valori più elevati sono i tumori del cavo orale (EAR: 16,0 per 1.000 persone l’anno negli uomini e 5,4 nelle donne), della faringe (17,6 e 9,1), della laringe (11,4 e 8,8) e dell’esofago (8,5 e 4,8).

Inoltre, durante i primi due mesi dopo la prima diagnosi di tumore (periodo sincrono) si sono osservati 14.807 tumori contro 3.537 attesi, mentre, nel complesso, sono stati osservati 85.399 secondi tumori metacroni (con una latenza fra la diagnosi del primo e del secondo tumore uguale o superiore ai 2 mesi), mentre erano attesi 77.813 tumori in base all’incidenza della popolazione generale.

OMS: 20 milioni di ammalati di tumore nel mondo nel 2025
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) ha stimato che, nel 2012, 14,1 milioni di persone si sono ammalate di una patologia tumorale e 8,2 milioni sono stati i decessi. Numeri più alti, rispettivamente, dell’11% e dell’8,4% rispetto al 2008. Nello stesso anno l’Oms censiva, infatti, 12,7 milioni di nuovi casi e 7,6 milioni di decessi. Sulla base di questi dati e a causa della crescita e l’invecchiamento della popolazione mondiale, l’Oms prevede un ulteriore aumento di 19,3 milioni di nuovi casi di cancro all’anno entro il 2025.
Il bollettino sanitario stilato dall’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (Iarc) ha esaminato, inoltre, i dati di 28 tipi di cancro in 184 Paesi. I tumori più frequenti sono quelli al polmone (1,8 milioni di casi, 13% del totale), al seno (1,7 milioni di casi, 11,9% del totale), al colon (1,4 milioni, 9,7%). Il tumore che uccide di più è quello al polmone (1,6 milioni di morti, il 19,4% del totale), poi viene quello al seno che rappresenta il 25% dei tumori diagnosticati nelle donne ed è aumentato del 20% dal 2008 (la mortalità associata a questa tipologia neoplastica è invece aumentata del 14%). Il cancro al seno è la causa più comune di morte per tumore nelle donne (522mila decessi) nonché quello più frequentemente diagnosticato tra le rappresentanti del gentil sesso in 140 dei 184 paesi coperti dall’indagine. È anche una delle principali cause di morte per cancro nei Paesi meno sviluppati: perciò l’Oms sollecita a incentivare in queste zone modalità di diagnosi precoce.

GLOSSARIO

PRIMO TUMORE. Detto anche tumore indice, è il primo tumore diagnosticato nel periodo di attività dei singoli registri.
SECONDO TUMORE. È temporalmente successivo al primo diagnosticato nel periodo di attività del registro.
TUMORE PRIMITIVO. Detto anche primario, quando origina in una sede o tessuto e non è estensione, recidiva o metastasi di una precedente neoplasia.
METASTASI. Un tumore è definito metastasi quando si sviluppa per diffusione del tumore primitivo in una sede anatomica diversa da quella di origine.
RECIDIVA. Si manifesta nella stessa sede anatomica in cui si è presentato il tumore primitivo ed è dovuta alla permanenza di alcune cellule che hanno resistito alla terapia.
TUMORI SINCRONI. Due tumori diagnosticati a meno di due mesi di distanza l’uno dall’altro.
TUMORI METACRONI. Due tumori diagnosticati a più di due mesi di distanza l’uno dall’altro.
POPOLAZIONE ONCOLOGICA. Insieme delle persone che hanno avuto una diagnosi di primo tumore.
POPOLAZIONE GENERALE. Insieme delle persone che non hanno mai ricevuto una diagnosi di tumore.

Ma per sopravvivenza ai tumori l’Italia è sopra alla media europea
In Italia a 5 anni dalla diagnosi i pazienti oncologici sopravvivono di più ai tumori rispetto alla media europea. A dirlo è lo studio EUROCARE-5, condotto da ricercatrici dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e dell’Istituto superiore di Sanità, fra le quali Roberta De Angelis, Gemma Gatta e Milena Sant, i cui risultati – presentati a Bruxelles nel corso di una incontro al Parlamento Europeo – sono stati pubblicati su The Lancet Oncology.
Per quanto riguarda i tumori nella popolazione adulta, le differenze maggiori sono state riscontrate per il cancro dello stomaco (a sopravvivere è il 32% degli Italiani rispetto al 25% dei cittadini europei), del rene ( 67% contro il 61% ), della prostata ( 89% contro il 83% ), del colon ( 61% contro il 57% ) e della mammella ( 86% contro il 82% ). Sono molte però le differenze in Europa e la sopravvivenza varia ancora notevolmente a seconda del Paese in cui si vive. Tuttavia, se è noto che in Europa occidentale le cose vanno meglio che nei Paesi dell’Est europeo, forse non tutti sapevano che anche in Europa occidentale ci sono Paesi con una minore sopravvivenza rispetto alla media Ue: si tratta di Regno Unito e dell’Irlanda, dove la sopravvivenza al tumore del colon è del 52% contro il dato Ue del 57%, per quello all’ovaio è del 31% contro il 38% e per quello al rene la forbice si apre ancora di più ( 48% contro 61% ). EUROCARE-5 ha evidenziato anche che gli aumenti di sopravvivenza più significativi sono avvenuti per il tumore della prostata (dal 73% nel 1999-2001 all’ 82% nel 2005-2007), per quello del retto ( 52% rispetto a 58% ) e per il linfoma non–Hodgkin ( 54% contro 60% ).
Aumentata, in generale, anche la sopravvivenza per tutti i tumori infantili: a 5 anni dalla diagnosi e nel periodo osservato (20052007) sono vivi in Europa il 79% dei bambini cui era stato diagnosticato un cancro, con un lieve aumento rispetto al passato ( 76% nel periodo 1999-2001). Si tratta di un dato in controtendenza, in quanto gli aumenti più significativi riguardano l’Europa orientale, dove si è passati dal 65% nel periodo 1999-2001 al 70% nel periodo 2005-2007. Tuttavia restano ancora grandi differenze: se la sopravvivenza nei Paesi dell’Est è del 70% nel Nord, Centro e Sud Europa si arriva anche all’ 80%. Per i tumori del sangue come le leucemie e i linfomi non-Hodgkin, poi, che rappresentano oltre un terzo dei tumori infantili, il rischio di morte entro 5 anni dalla diagnosi è diminuito in media del 4-6% all’anno. Non tutti i principali tumori infantili però hanno visto questi miglioramenti: la sopravvivenza per quelli del sistema nervoso centrale, che rappresentano il secondo tipo di cancro più diffuso nei bambini, rimane infatti ancora bassa ( 58% ). EUROCARE–5 è la più vasta indagine sulla sopravvivenza per tumore, che copre oltre il 50% della popolazione europea adulta (461 milioni di persone) e il 77% di quella infantile (59 milioni) e fa parte del più vasto progetto EUROCARE che sta monitorando la sopravvivenza ai tumori in 29 Paesi europei da oltre 20 anni.

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