Yag laser il trattamento percutaneo dei tumori epatici

Annalisa Cretella, N. 11 novembre 1999

Arrivano da tutta l'Italia meridionale e centrale, ma non solo, molti vengono da paesi esteri, con tumori primitivi e secondari di fegato, di dimensioni variabili, fino a nove centimetri, per sottoporsi alla tecnica dello "yag laser" utilizzata con successo per il trattamento percutaneo dei tumori epatici, presso il centro di ecografia ed ecointerventistica dell'azienda ospedaliera "D. Cotugno".
Grazie a questa moderna tecnica, in soli 4 mesi oltre 60 pazienti con tumori del fegato, sono stati curati con successo con un trattamento in anestesia locale, in una o più sedute, in day hospital, in soli due giorni di ricovero. È una tecnica che prevede un tempo di esecuzione estremamente breve, tra la mezz'ora e i quarantacinque minuti. L'innovativo trattamento, che rappresenta una valida alternativa alla tecnica dell'alcolizzazione, consente di distruggere in poche decine di minuti, uno dei tumori a maggior incidenza in Campania a causa dell'altissimo numero di epatiti virali che spesso esitano in processi cirrotici e degenerazioni neoplastiche. L'ospedale Cotugno rappresenta, al momento, l'unica struttura pubblica del centro sud ad effettuare questo tipo di tecnica. Lo yag laser, tuttavia, non va a soppiantare le precedenti tecniche utilizzate per la cura dei tumori del fegato, come l'alcolizzazione e la radiofrequenza, ma diventa una possibilità in più da sfruttare, un'ulteriore alternativa per l'ammalato. Dal primo settembre 1999, il servizio di ecografia ed ecointerventistica è diventato autonomo, con la nomina di un primario, il professore Antonio Giorgio, e due aiuti. Presto vi lavoreranno anche dei borsisti e tra breve, all'inizio dell'anno prossimo, il reparto sarà dotato anche di 22 posti letto. La possibilità di gestire un numero sempre in crescita di pazienti sarà maggiore all'attuale. Al momento, al Cotugno, ci sono 15 pazienti, sparpagliati in altri reparti, e la lista di attesa supera il mese. Con il nuovo reparto questi tempi si dovrebbero dimezzare e non superare una, o al massimo due settimane di attesa. Gli interventi vengono effettuati tre volte alla settimana, ed in ogni giornata vengono trattati dai 4 agli 8 pazienti.
"Molte persone vengono al nostro centro da tutta Italia - racconta il neoprimario, il professor Antonio Giorgio - abbiamo anche pazienti egiziani, alcuni vengono dagli Emirati ed anche dall'America". Presso l'ospedale Cotugno il servizio di ecointerventistica ha origini lontane, è iniziato nel 1979, per rispondere alle esigenze di un numero altissimo di pazienti. L'epatite ha un'incidenza elevatissima nell'Italia meridionale. Basti pensare che nel solo 1998, in un anno, al centro napoletano sono stati curati, con la tecnica dell'alcolizzazione, 380 pazienti.
"Si è sentita la necessità di trovare una tecnica che desse le stesse garanzie di successo dei due trattamenti già utilizzati, quello dell'alcolizzazione e della radiofrequenza, - racconta il primario - ma che avesse un costo contenuto e non comportasse alcuna controindicazione". I vantaggi del procedimento che utilizza lo Yag laser, non hanno lasciato dubbi, consacrandola tra le terapie più moderne ed accreditate nel mondo scientifico per il trattamento dei tumori del fegato. Una tecnica importata a Napoli, all'ospedale Cotugno, dopo i successi ottenuti da due grossi gruppi italiani, uno che opera a Como e l'altro ad Albano Laziale, che l'hanno utilizzata per primi. In fase di sperimentazione presso l'ospedale napoletano dal mese di febbraio, ha riscontrato subito un enorme successo: nei primi 4 mesi ha interessato un numero enorme di pazienti, ne sono stati trattati più di 100, con una media di 5 pazienti al giorno. Controindicazioni? "Per le metastasi non ce ne sono quasi - risponde il professore Antonio Giorgio - tranne che per quelle molto superficiali in cui possiamo avere una riduzione della peristalsi per alcuni giorni. Il problema rimane per il tumore primitivo del fegato per cui questa tecnica è stata inventata. Siamo arrivati a trattare tumori di 6 cm di diametro con una necrosi completa in due sedute, ed una metastasi di 9 centimetri". Il procedimento consiste nell'utilizzare una fibra laser talmente sottile da poter passare all'interno di un ago di appena 0,7 millimetri. "Tutte le parti del fegato possono essere raggiunte, il rischio di un'eventuale emorragia è stato superato - assicura il professore - in soli quattro minuti è possibile avere, legando questa fibra ad un apparecchio "miodimio yag laser", una necrosi di 18 millimetri di diametro. Per trattare tumori di dimensioni maggiori è possibile introdurre contemporaneamente quattro 4 aghi, così da distruggere un tumore di 4 centimetri. Tumori più grandi vengono trattati in più sedute. Il risultato più significativo che abbiamo ottenuto con questa tecnica è stato la distruzione di una metastasi di 9 cm per 7 cm. Per le metastasi ci sono meno complicazioni perché insorgono su un fegato sano, mentre per la cirrosi esistono altri problemi, bisogna verificare se è ben compensata, se ha, o meno, una buona riserva funzionale".
Il costo della terapia effettuata con lo yag laser è assolutamente accessibile. L'ago costa 7 mila lire, la fibra 100 lire, e la spesa che l'ospedale sostiene per l'apparecchio, che è di 60 milioni, viene ammortizzata in pochi giorni. "Le indicazioni sono sempre le stesse: possono essere trattati i tumori primitivi del fegato ma anche le metastasi, perché riusciamo con questo sistema ad ottenere volumi di necrosi molto più grossi di quelli che si ottengono con la radiofrequenza".
Lo yag laser, come abbiamo già precisato, non va a soppiantare le precedenti tecniche per la cura del tumore al fegato, che restano tutt'oggi valide alternative. Per ogni ammalato si presentano tre possibilità di terapia. A seconda del tipo di paziente, di tumore e di cirrosi, viene scelto il sistema più adatto.
La scelta di quale sia il trattamento più opportuno per il paziente, naturalmente dipende da più fattori, dalla dimensione del tumore, all'esatta posizione all'interno del fegato. Facciamo un passo indietro.
"Dal 1986, quando per la prima volta furono pubblicati i dati di un tumore maligno di fegato trattato con l'alcol, fino ad oggi, - ha spiegato il professore - la tecnica dell'alcolizzazione ha rappresentato il sistema, per via percutanea, senza cioè intervento chirurgico, per trattare tumori primitivi o anche secondari. Per molti anni, dall'86 fino al '92 sono stati fatti numerosi studi e trattati moltissimi pazienti. Il cancro primitivo del fegato è molto diffuso, ed insorge soprattutto nei pazienti che hanno una cirrosi epatica dovuta in passato all'infezione del virus dell'epatite B ed oggi dovuta soprattutto all'infezione cronica del virus dell'epatite C, molto frequente nell'Italia meridionale. L'intervento chirurgico era fino al 1986 la terapia di scelta per il trattamento dell'epatocarcinoma, fin quando cioè non è stata scoperta l'alcolizzazione, che ha dato risultati analoghi a quelli dell'intervento chirurgico. È stato dimostrato infatti, che nel corso degli anni, i risultati in termini di sopravvivenza sono rimasti gli stessi".
Ma attenzione, ogni tecnica ha i suoi effetti collaterali, ed anche l'alcool ha un grande inconveniente, che si può manifestare soprattutto in pazienti che hanno tumori di grosse dimensioni. "Con l'alcolizzazione - racconta il professore Giorgio - abbiamo ottenuto dei risultati insperati, riuscendo a trattare tumori anche di grosse dimensioni, fino addirittura a 14 centimetri, in pazienti che sono sopravvissuti 6 anni e sono ancora vivi. Tuttavia questa terapia ha una grande controindicazione, che interessa soprattutto i tumori di grosse dimensioni: il rischio di insufficienza epatica.
Visti i successi ottenuti con la tecnica dell'alcolizzazione, abbiamo cominciato a trattare tumori sempre più grandi. Mentre all'inizio la utilizzavamo solo per tumori piccoli, di 3-4 cm, con il tempo abbiamo ottenuto risultati apprezzabili anche su tumori di grosse dimensioni, fino a 9 ed anche fino a 14 cm., utilizzando questa tecnica soprattutto su pazienti di giovane età per i quali non è possibile fare il trapianto di fegato. Gli effetti collaterali nascono a causa della consistente quantità di alcol da iniettare che fa aumentare il rischio di un'insufficienza epatica. L'alcol possiede una forte capacità nel distruggere le cellule tumorali se però va al di fuori della massa cancerosa, arreca danni ad un fegato già cirrotico determinando la ridotta funzionalità del fegato stesso e quindi un'insufficienza epatica, ed a volte anche la morte del paziente".
La maggiore dimensione del tumore comporta una minore possibilità di sopravvivenza a 3 a 5 e a 10 anni (il riferimento è ai tumori che hanno la cirrosi di base).
Tuttavia, non devono essere sottovalutati i tanti vantaggi che presenta la tecnica dell'alcolizzazione, tra i quali anche un costo bassissimo per effettuare la terapia: sono necessari solo 1 litro di alcol, che viene venduto ad 8mila lire al litro, ed un ago sottile con cui viene eseguita l'iniezione, che costa circa 7 mila lire. Inoltre è la tecnica più maneggevole, più diffusa (viene impiegata da diversi centri in Italia), ed ha una grande efficacia.
"L'unica alternativa possibile all'alcolizzazione, prima del laser, era rappresentata dalla radiofrequenza - spiega il professor Giorgio - un sistema semplice, poco costoso e che nello stesso tempo dava un volume di necrosi preventivabile. Questa tecnica consiste nell'introduzione di un ago all'interno del tumore, che collegato ad un apparecchio a radiofrequenza provoca la distruzione di un tumore di un diametro fino a 3 cm.
Anche in questo tipo di trattamento esistono alcuni inconvenienti. Tre sono quelli fondamentali: il primo è che l'ago usato con l'apparecchio a radiofrequenza, in questo tipo di intervento è di grosse dimensioni e non può quindi essere usato per tutti i pazienti cirrotici, perché è abbastanza elevato il rischio di emorragia, avendo, questi pazienti seri problemi di coagulazione. Inoltre, data la rigidità dell'ago ci sono segmenti del fegato, in particolare quelli che vanno verso il torace che non possono essere raggiunti, se non con un ago flessibile; il secondo inconveniente è la possibilità di indurre tumori di necrosi più bassi, al massimo di tre centimetri; infine, il costo della terapia, che è più elevato rispetto all'alcolizzazione. Il prezzo dell'ago in questo caso è di 1 milione e mezzo ed è monouso". Il tumore del fegato è una patologia dai grandi numeri e che interessa un numero sempre maggiore di persone. "È stato stimato che in Italia esistono 400 mila cirrotici - continua il professore - tra questi, circa il 6- 7% per anno svilupperà l'eptocarcinoma. Perciò, si stima che nel nostro paese, circa 20 mila persone l'anno si ammaleranno di tumore primitivo del fegato sulla cirrosi. In Campania abbiamo stimato circa 500 - 1000 persone l'anno. Ciò significa che tra cinque anni avremo 2500 pazienti. Un numero non gestibile da un solo centro.
Anche per questo motivo, il Cotugno ha organizzato e dato vita ad una Scuola di ecografia ed interventistica, per formare altri centri specializzati".

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