Chirurgia orifiziale, senza tagli e buchi

Stefania Bortolotti, N. 6/7 giugno/luglio 2014

Interventi più sicuri, meno dolorosi e traumatici per il tumore del retto e dello stomaco.

La chirurgia orifiziale sta facendo progressi ed è utilizzata per la resezione di diversi tumori importanti, garantendo indiscussi vantaggi al paziente in termini di sopravvivenza e qualità della vita. Questa chirurgia, eseguita in diversi Centri di eccellenza – in Italia e all’estero – è particolarmente indicata per il trattamento del tumore del retto, una patologia molto diffusa con oltre 20.000 nuovi casi all’anno nel nostro Paese. La tecnica via bocca è stata sperimentata, per la prima volta al mondo, anche per la resezione dei tumori dello stomaco e – per la prima volta in Italia – nella chirurgia dell’obesità. Un approccio innovativo e inimmaginabile fino a pochi anni fa.

La procedura transanale preserva funzione sessuale e minzione, riduce trauma e dolore, degenza e convalescenza, nel pieno della sicurezza per il paziente.
«Nella chirurgia del tumore del retto – spiega il Professor Cristiano Huscher, Direttore Unità Operativa di Chirurgia Generale ed Oncologica Ospedale Rummo di Benevento, Visiting Professor presso l’Università di Harvard (Boston), Università Johns Hopkins (Baltimora), Medical College dell’Università di Osaka, Università di Losanna, Università di Zurigo e Università di Tel Aviv – grazie alla procedura transanale si conservano intatti i nervi deputati all’erezione che altrimenti vengono danneggiati riducendo all’impotenza il paziente. Nella donna, invece, si conserva la minzione, un altro aspetto di estrema importanza nella vita quotidiana. Tutto ciò grazie a una perfetta visibilità del campo operatorio, superiore sia a quella disponibile in laparoscopia che nella procedura tradizionale “in aperto” ».
Con questa tecnica, quindi, si possono identificare meglio le strutture profonde nel bacino, molto importanti per la vita di relazione (erezione e minzione).
«La semplicità di esecuzione della procedura transanale da parte di un chirurgo esperto – precisa Huscher – si traduce in una maggiore sicurezza per il paziente: l’asportazione del tumore avviene guardandolo a pochi centimetri e controllando quindi meglio movimenti e tutte le strutture anatomiche. In pratica la tecnica facilita sensibilmente il tempo (la fase) più difficile dell’intervento, quella di rimozione della parte malata, che non viene mai toccata».
La procedura riduce anche il trauma e il dolore per il paziente dato che si evitano le incisioni e il relativo trauma della metodica tradizionale “in aperto”, ma anche di quella in laparoscopia.

La procedura transanale per il tumore del retto prevede, in particolare, l’utilizzo di uno strumento di 4 centimetri di larghezza, soffice, attraverso il quale vengono inseriti gli strumenti operatori, cioè la microcamera e il bisturi. Il tumore, raggiunto agevolmente, viene a questo punto ingabbiato e isolato, in modo che non tocchi i tessuti limitrofi, per poi essere estratto. L’intervento per il tumore del retto dura in media due ore e mezza, prevede un ricovero in ospedale per 3-5 giorni e una convalescenza di 10 giorni. Questa tecnica dovrebbe sostituire quella laparoscopica entro un anno, considerati i molteplici vantaggi per il paziente. Naturalmente la sua esecuzione dipende dalle competenze e dall’esperienza del chirurgo. La procedura è, infatti, “operatore dipendente”. Finora l’ano veniva utilizzato soltanto come “via di uscita” per la rimozione del tumore dell’intestino.

Il Professor Cristiano Huscher ha eseguito, presso l’Ospedale Rummo di Benevento, dal Novembre 2012 a oggi, oltre 45 interventi per la rimozione del cancro del retto. La nuova procedura – per la quale hanno manifestato vivo interesse lo IEO (Istituto Europeo di Oncologia) e l’Azienda Ospedaliera Niguarda, entrambi con sede a Milano – a breve sarà disponibile anche all’Ospedale Umberto I, Università la Sapienza di Roma, all’Ospedale Universitario di Ferrara e a Treviso. All’estero è presente negli USA, a Boston, presso Lahey Clinic e Università di Harvard, con 30 interventi all’attivo; alla Johns Hopkins University di Baltimora e a Houston, al MD Anderson Texas University, il Centro di Chirurgia Oncologica più grande e importante del mondo. E ancora a Barcellona (oltre 100 casi), Amsterdam (40), Taiwan e Mosca al NN Blokhin Russian Cancer Research Center. Mentre diversi altri ospedali hanno iniziato la sperimentazione, l’ospedale di Benevento e i Centri di eccellenza internazionale sopra indicati hanno attivato, a partire dalla fine del 2012, un “trial” multicentrico con l’obiettivo di arrivare a una codifica della procedura transanale per la resezione del tumore del retto.

L’efficacia della chirurgia orifiziale è dimostrata da numerose pubblicazioni sulle maggiori riviste scientifiche internazionali a partire da “Jama”. In un articolo apparso su questa rivista di Joel Leroy, chirurgo dell’Ospedale Universitario di Strasburgo, pubblicato nel Marzo 2013, viene descritto l’intervento, pienamente riuscito, di asportazione di un tumore del retto a una paziente di 56 anni.
Mentre precedentemente erano state utilizzate tecniche laparoscopiche ibride, per questo intervento è stato deciso di utilizzare solo la chirurgia orifiziale transanale, preceduta da una lieve anestesia, senza incisioni e quindi senza esiti cicatriziali. Questo importante caso, la prima escissione mesorettale totale per via transanale realizzata con il puro metodo NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), ha aperto la strada a una nuova era della chirurgia mininvasiva.
Un’altra pubblicazione di rilievo è quella apparsa sul numero nell’aprile dello scorso anno della rivista scientifica “Surgical Endoscopy” e fa riferimento a uno studio dell’Università di Harvard sulla chirurgia transanale per il trattamento del tumore del retto.
Il Professor Huscher ha presentato la nuova tecnica in Italia al Congresso Nazionale 2013 SICE (Società Italiana di Chirurgia Endoscopica) e negli USA, a Houston, al Centro di Riferimento Mondiale della Chirurgia Oncologica, oltre che a Belgrado al Congresso europeo di Chirurgia Colorettale. Nel Novembre scorso ha presentato la tecnica al Centro IRCAD di Strasburgo, dove ha sede la Scuola Europea di Chirurgia mininvasiva e dove lo stesso Huscher insegna. Nel Dicembre scorso, poi, l’approccio transanale è stato presentato a San Gallo, in Svizzera, e a gennaio di quest’anno alla comunità scientifica tedesca, austriaca e svizzera.

L’ 80% degli interventi per la rimozione del tumore del retto vengono eseguiti ancora con la tecnica tradizionale in aperto, cioè praticando un’incisione di 40 centimetri nell’addome del paziente. Con una degenza media di 11-12 giorni, una convalescenza media di 60-90 giorni. Nel 20% dei casi, invece, si utilizza la tecnica laparoscopica che riduce, ma non elimina, il trauma e il dolore della procedura tradizionale, dato che è necessario, comunque, praticare da 4 a 6 fori di 1 centimetro nell’addome del paziente e lacerare i tessuti e i muscoli per raggiungere la parte malata. Sia la procedura tradizionale, che quella in aperto, scontano una visibilità via via più limitata nell’avvicinamento al tumore, mettendo così a forte rischio i nervi deputati all’erezione nell’uomo e la minzione nella donna.
In sperimentazione all’ospedale di Benevento, da parte del professor Huscher, anche la chirurgia via bocca per la rimozione dei tumori dello stomaco ma anche nella chirurgia dell’obesità. In quest’ultimo ambito, in particolare, consente di semplificare notevolmente la lunga e articolata operazione eseguita fino ad oggi, il bypass gastrico. In pratica non si asporta lo stomaco, ma si posizionano una serie di punti al suo interno in modo da ridurne l’apertura.
Oggi la chirurgia mininvasiva si avvale della vagina come via di uscita per la rimozione di tumori di diversi organi: fegato, colon, pancreas e stomaco. Questo approccio evita le incisioni di 5-6 centimetri necessarie nell’approccio laparoscopico per l’estrazione delle parti malate. L’unico Centro italiano in cui è possibile avvalersi di questa procedura è quello di Benevento.

L’approccio trans-rettale nella chirurgia urologica: al via un nuovo protocollo
L’evoluzione delle tecniche e della tecnologia hanno reso possibile la chirurgia attraverso gli orifizi naturali. Così, interventi per il trattamento dei tumori più diffusi oggi possono essere eseguiti esclusivamente attraverso la bocca, per via transanale oppure vaginale evitando incisioni e fori nel corpo del paziente, quindi le antiestetiche cicatrici. Questa tecnica permette di conservare la funzione sessuale dell’uomo e una minzione normale nella donna. Al via un protocollo comune del Policlinico Umberto I di Roma e dell’Ospedale Rummo di Benevento, in cui verranno coinvolti 45 pazienti, per monitorare i dati e confrontare i risultati della chirurgia transanale per la rimozione del tumore del retto.

Una nuova frontiera in urologia è stata aperta dal Professor Patrizio Rigatti con l’introduzione di una tecnica, per la prima volta descritta al mondo, basata su un approccio chirurgico trans-rettale per il trattamento di lesioni solide parauretrali. Questa tecnica è stata definita, e inizialmente applicata, per poter offrire una “chance” terapeutica chirurgica – fino a oggi inesistente – a quei pazienti affetti da carcinoma della prostata precedentemente sottoposti a prostatectomia radicale che sono colpiti da recidiva locale della malattia, non controllata dai classici trattamenti radioterapici e ormonali. Infatti, a causa dei trattamenti precedentemente subiti, qualsiasi tipo di approccio chirurgico a cielo aperto tradizionale in questa categoria di pazienti risulta tecnicamente molto rischioso per l’elevato rischio di complicanze intra e post-operatorie e la necessità di ricorrere a derivazioni urinarie esterne definitive. Questa tecnica, a seconda della localizzazione da raggiungere, può essere effettuata completamente per via trans-anale o per le lesioni para-uretrali più alte estendendo l’accesso con una piccola incisione cutanea di 3-4 cm. Attraverso gli strati dello sfintere anale e con un’incisione interna delle pareti del retto si raggiunge la lesione, la cui esatta posizione viene ulteriormente identificata grazie a una marcatura con specifico colorante effettuata pre-operatoriamente sotto guida ecografica trans-rettale. Il Professor Rigatti ha eseguito, dal gennaio 2013, questo intervento, rivoluzionario in ambito urologico, in 12 pazienti. I dati preliminari raccolti risultano molto incoraggianti. La tecnica (la durata media dell’intervento è di 2 ore e mezza) è risultata in mani esperte esente da complicanze intra-operatorie o precoci, con una degenza ospedaliera media di 5 giorni. In particolar modo i pazienti operati, grazie al tipo di approccio e alla mini-invasività della tecnica messa a punto, che permette un intervento mirato sulla lesione nel rispetto delle strutture vasculo-nervose circostanti, non hanno riportato a oggi sequele funzionali (in termini di erezione, continenza urinaria e fecale), conservando inalterata la loro qualità di vita.

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