Le novità presentate all’ASCO, American Society of Clinic Oncology

Monica Melotti, N. 8/9 agosto/settembre 2014

In Europa il cancro costa 126 miliardi di euro, in Italia a circa 16: basterebbero campagne di prevenzione oncologica mirata per riuscire a risparmiare, in 5 anni, 50 miliardi, di cui 5 solo nel nostro Paese; il dato è emerso nel corso del del 50° Congresso dell’American Society of Clinical Oncology (Asco), il più importante appuntamento mondiale di oncologia che ha riunito, nel mese di giugno, a Chicago, oltre 30mila specialisti. Molte le novità presentate per la cura dei tumori, terapie sempre più mirate per combattere la neoplasia e aumentare la sopravvivenza. Vediamo le più importanti.

Tumore gastrico
Sotto la lente all’Asco i progressi mondiali sul fronte dei trattamenti. Tra le novità di maggior rilievo, i risultati clinici degli studi su ramucirumab che hanno portato la Food and Drug Administration, lo scorso 21 aprile, ad approvare con procedura prioritaria ramucirumab per la monoterapia del tumore gastrico avanzato in progressione dopo chemioterapia iniziale, dopo anni in cui non sono state registrate significative novità per questa forma di malattia. «Il tumore gastrico è il quarto tumore in termini d’incidenza e il secondo per mortalità a livello mondiale», spiega il professor Giampiero Fasola, primario oncologo e Presidente del Collegio Italiano Medici Ospedalieri (Cipomo). «La sua origine è nel rivestimento interno dello stomaco, ha uno sviluppo lento, di solito nell’arco di diversi anni, e spesso non viene scoperto subito. La nuova molecola è il primo anti tumorale antiangiogenico approvato specificatamente per la terapia di seconda linea del tumore gastrico e si differenzia dagli altri farmaci della sua classe perché agisce con un nuovo meccanismo d’azione. È un farmaco intelligente che inibisce in maniera diretta l’angiogenesi, ovvero la formazione di nuovi vasi sanguigni che apportano sangue alle cellule tumorali. La scelta di introdurre nuovi farmaci, ma di non renderli subito rimborsabili dal Servizio Sanitario, posizionandoli in una fascia denominata Cnn, sta generando inaccettabili disparità tra Regioni e tra ospedali della stessa Regione. In sostanza questi farmaci non sono ancora rimborsati per tutti dal Servizio Sanitario delle diverse Regioni: accade quindi che in contesti più ricchi, ovvero meno attenti agli sfondamenti di spesa, vi siano colleghi oncologi autorizzati a somministrarli, mentre in altri contesti ciò non è permesso.
L’oncologia italiana – conclude Fasola – può essere orgogliosa sia della qualità della propria rappresentanza scientifica al congresso ASCO, sia della capacità di saper guardare al futuro della disciplina: ora sta alle Istituzioni (Ministero, Regioni, Aifa, Agenas) saper cogliere questa possibilità per garantire ai nostri pazienti di poter fruire, in futuro, delle migliori opportunità di cura».

Tumore al polmone
Un altro dato importante sono le molecole di seconda generazione per i tumori al polmone che esprimono una particolare mutazione del gene EGFR (epidermal growth factor receptor). Si tratta di circa il 10-15% dei pazienti, prevalentemente donne non fumatrici, che già oggi, se non sono operabili, possono iniziare un trattamento con un farmaco orale (gefitinib o erlotinib) con oltre il 50% di probabilità di ottenere una risposta. Purtroppo nella maggior parte dei casi dopo un certo periodo il tumore riprende a crescere sviluppando dei meccanismi di resistenza al trattamento. «A Chicago sono stati presentati studi su tre nuove molecole, per ora denominate con sigle, che portano a una regressione del cancro in oltre la metà dei pazienti anche quando questi siano stati sottoposti a diversi trattamenti precedenti», dice Cesare Gridelli, Direttore del Dipartimento di Onco-Ematologia dell’Azienda Ospedaliera S.G. Moscati di Avellino e Presidente dell’Associazione Italiana di Oncologia Toracica (AIOT). La buona notizia è che rispetto alla chemioterapia il farmaco più recente, l’afatinib, ha dimostrato un vantaggio anche in sopravvivenza quando dato come primo trattamento. Per le alterazioni genetiche che interessano il gene ALK esiste già un farmaco biologico efficace: il crizotinib. L’Altra buona notizia è che per i pazienti in cui il crizotinib non è più efficace vi è un altro farmaco di ultima generazione che funziona e che si chiama ceratinib.

Carcinoma mammario
Tra le patologie oncologiche sotto la lente al Congresso Asco anche il carcinoma mammario, con la presentazione dello studio “tnAcity” di fase II/III, che coinvolge Centri europei e americani e che valuterà i profili di efficacia e sicurezza di due regimi di combinazione di nab-paclitaxel (con gemcitabina o carboplatino) come trattamento di prima linea per il carcinoma mammario metastatico triplo-negativo, utilizzando gemcitabina e carboplatino come controllo. «Questo studio ha l’obiettivo di valutare l’efficacia del trattamento, in prima linea, in una delle forme più difficili da trattare, quella triplo negativa», spiega il professor Pier Franco Conte, coordinatore per l’Italia dello studio e direttore dell’Oncologia Medica dell’Istituto Oncologico Veneto (Iov) di Padova. «Nella fase II dello studio i ricercatori, statunitensi ed europei, valuteranno 240 pazienti. L’obiettivo primario della fase II è identificare il braccio di combinazione con nab-paclitaxel che dovrà essere valutato nella fase III, in cui saranno randomizzate 550 pazienti. Saranno inoltre condotte analisi dei biomarcatori e delle cellule tumorali circolanti».

Melanoma
Si aprono nuove prospettive nel trattamento di forme tumorali particolarmente aggressive, come il melanoma in fase avanzata, grazie a una molecola innovativa in grado di ripristinare la naturale capacità del sistema immunitario di riconoscere e colpire le cellule tumorali, tagliando loro le vie di fuga. La nuova molecola Pembrolizumab è una punta di diamante dell’immunoterapia sperimentale di MSD Oncology, costituita da anticorpi anti-PD-1 altamente selettivi. «Nel trattamento del melanoma avanzato Pembrolizumab si è dimostrato in grado di assicurare un significativo incremento della sopravvivenza generale, con un’attività anti-tumorale duratur», spiega Michele Maio, Direttore dell’Immunoterapia Oncologica del Policlinico Santa Maria alle Scotte di Siena – Istituto Toscano Tumori. «Secondo i dati dello studio di Fase 1b, tuttora in corso, la sopravvivenza a un anno è stata raggiunta dal 69% di 411 pazienti con melanoma in fase avanzata trattati con Pembrolizumab in monoterapia. In particolare, la sopravvivenza a un anno è stata raggiunta dal 74% dei pazienti non trattati in precedenza con ipilimumab, attuale standard di cura, e nel 65% dei pazienti con malattia in progressione o già trattati con ipilimumab. La sopravvivenza a 18 mesi è stata raggiunta dal 62%. Il dato più importante che emerge da questo studio è che con questa molecola la sopravvivenza a un anno, fino a qualche anno fa sotto il 25%, è adesso più che triplicata: il 70% dei pazienti è vivo a distanza di un anno in corso di trattamento. Altro dato estremamente interessante riguarda la risposta più durevole a Pembrolizumab rispetto alla chemioterapia. Il farmaco non agisce sul tumore ma “educa” il sistema immunitario del paziente a tenere sotto controllo la malattia. Si tratta di un trattamento estremamente interessante che speriamo fornirà ulteriori conferme quando si comincerà, e in Italia abbiamo già iniziato a selezionare i pazienti, a somministrarlo all’interno di programmi di accesso allargato rivolti a pazienti al di fuori dei rigidi criteri sperimentali». Nel mondo l’incidenza di melanoma, tumore maligno della pelle, raddoppia ogni dieci anni. Si stima che nel 2012, nel mondo, siano state fatte 232.000 nuove diagnosi con un’elevata incidenza nella popolazione giovane. Oltre il 50% dei casi di melanoma viene diagnosticato entro i 59 anni.

Mesotelioma
A Chicago sono stati presentati i risultati di uno studio clinico sul mesotelioma, unico al mondo, effettuato a Siena, dai ricercatori del Centro diretto dal professor Di Maio. Si tratta del secondo studio condotto su questa patologia causata dall’esposizione all’amianto e che ha colpito e continua a interessare molti lavoratori.
Con un particolare agente terapeutico, il tremelimumab, somministrato a uno specifico gruppo di pazienti con dosi differenti rispetto al primo studio clinico. «I risultati sono più che positivi – spiega Maio – perché il controllo e la stabilità della malattia sono passati dal 30% del primo studio, che abbiamo condotto tra il 2009 e il 2011, a circa il 50% dello studio effettuato tra il 2012 e il 2013. Anche in questo secondo studio i pazienti su cui è stata condotta la sperimentazione sono 29 e tutti con mesotelioma già trattato, con fallimento della chemioterapia. Grazie agli ottimi risultati ottenuti, si è già aperto un terzo studio, di tipo internazionale».

Tumore al polmone a piccole cellule
Il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) rappresenta l’85-90% di tutti i carcinomi polmonari, uno dei tumori più diffusi al mondo. La chirurgia continua a essere il cardine del trattamento del tumore polmonare, soprattutto quando non è diffuso. Purtroppo la diagnosi, di solito, arriva quando la neoplasia è già in fase avanzata e questo costringe l’oncologo a ricorrere meno all’atto chirurgico. Inoltre bisogna dire che, anche quando è possibile intervenire chirurgicamente, il rischio che si sviluppino metastasi resta elevato e questo comporta la necessità di fare ricorso a terapie farmacologiche a carattere sistemico, capaci di raggiungere ovunque nell’organismo le cellule tumorali. «La chemioterapia è molto utilizzata e solo recentemente si è cominciato a impiegare i farmaci a target biologico, costruiti per interagire con un’alterazione molecolare specifica, che riguarda però solo un 10% dei pazienti», spiega il professor Andrea Ardizzoni, Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Oncologia Medica dell’Università di Parma.
«I nuovi farmaci immunitari, come Pembrolizumab, potrebbero invece essere indicati per un ampio spettro di tumori, indipendentemente dalle alterazioni molecolari. Il nuovo farmaco ha come bersaglio il sistema PD-1, costituito dal recettore PD-1, espresso sulle cellule linfocitarie T, e i suoi ligandi PD-L1 e PD-L2. La proteina PD-1 è considerata un “checkpoint” immunitario, un vero e proprio posto di blocco che si attiva in diverse fasi della risposta immunitaria regolando l’attività dei linfociti. Assumendo il controllo del sistema PD-1, le cellule tumorali riescono a eludere la sorveglianza del sistema immunitario. Pembrolizumab blocca in maniera selettiva il legame che unisce il recettore PD-1 del linfocita T ai ligandi espressi dal tumore. In questo modo, viene ripristinata la naturale capacità del sistema immunitario di rilevare e distruggere le cellule neoplastiche. Grazie a questo innovativo meccanismo d’azione, abbiamo una nuova arma anche nel trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC)». Secondo i dati presentati a Chicago, la molecola, utilizzata come terapia iniziale in pazienti con NSCLC PD-L1 positivo, ha dimostrato un’importante attività antitumorale con riduzione della massa neoplastica nell’ 80% dei pazienti trattati: il 47% ha avuto un dimezzamento della massa tumorale, gli altri una riduzione inferiore al 50%. Attualmente sono in corso ulteriori studi clinici che confronteranno l’efficacia di Pembrolizumab con quella della chemioterapia standard a base di platino. Se i risultati di questi studi dovessero confermare le prime evidenze, l’anticorpo anti-PD-1 potrebbe ottenere, in futuro, l’indicazione come farmaco di prima scelta nel tumore NSCLC, per il quale attualmente esistono poche opzioni terapeutiche.

L’impatto globale del tumore
Secondo l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC, International Agency for Research on Cancer), nel 2008 il 13% dei decessi avvenuti in tutto il mondo sono stati causati dal cancro. Nonostante i passi avanti nella conoscenza della base biologica del cancro e i progressi terapeutici, resta forte il bisogno di nuove opzioni di trattamento.

Il carcinoma polmonare
Per vari decenni il carcinoma polmonare è stato il tumore più diffuso nel mondo, con una stima di 1,8 milioni di nuovi casi nel 2012.

1. In Italia la stima per il 2013 è di 38.200 nuove diagnosi (delle quali il 30% tra le donne) e 34.000 decessi per carcinoma polmonare, il 26% circa di tutte le morti per cancro tra gli uomini e l’ 11% tra le donne.
2. Il carcinoma polmonare si divide in due tipi principali: il carcinoma polmonare non a piccole cellule o NSCLC (non-small cell lung cancer) e il carcinoma polmonare a piccole cellule o SCLC (small cell lung cancer). NSCLC: rappresenta dall’85 al 90% circa di tutti i casi di carcinoma polmonare e include sottotipi quali il carcinoma a cellule squamose (carcinoma cutaneo), l’adenocarcinoma e il carcinoma a grandi cellule (indifferenziato).
3. SCLC: rappresenta il 10-15% circa di tutti i carcinomi polmonari e tende a diffondersi in tutto il corpo già nelle primissime fasi della malattia.

Ogni anno, il numero delle persone che muoiono di carcinoma polmonare è più alto del numero complessivo delle morti per tumore al colon, alla mammella e alla prostata. Il carcinoma polmonare rappresenta il 13% circa di tutti i nuovi casi di tumore. Nel mondo, sono gli uomini i più colpiti, con una stima di 1,242 milioni di casi nel 2012 rispetto ai 583.000 casi tra le donne.
Negli ultimi vent’anni, il tasso di carcinoma polmonare è diminuito tra gli uomini. Più di recente, ha iniziato a diminuire anche tra le donne. Il tasso di sopravvivenza globale a un anno dopo la diagnosi di NSCLC è del 41% e quello a cinque anni dopo la diagnosi è del 14%.
Nei Paesi ad alto reddito, l’incidenza del carcinoma polmonare è più che doppia rispetto ai Paesi a basso reddito. È il tumore con il costo economico globale più alto (18,8 miliardi di euro) rispetto a qualsiasi altro tumore nella UE, e rappresenta il 15% dei costi totali per i tumori.

Il melanoma
Si stima che nel 2012 siano stati diagnosticati 232.130 nuovi casi di melanoma in tutto il mondo. Sono le popolazioni di razza bianca a essere esposte al maggior rischio di sviluppare il melanoma, mentre quelle asiatiche presentano rischio minore. L’incidenza più alta di melanoma si riscontra in Australia e Nuova Zelanda, probabilmente a causa della vicinanza di questi Paesi alla linea dell’Equatore, allo strato di ozono ridotto e alla fototipo chiaro dei loro abitanti. L’incidenza del melanoma nell’Europa Centrale è più che raddoppiata negli ultimi 30 anni.3 In Italia, tra il 2003 e il 2005, il melanoma cutaneo ha rappresentato il 2,1% di tutti i tumori diagnosticati fra gli uomini e il 2,6% di quelli diagnosticati nelle donne. Inoltre, in Italia il melanoma cutaneo ha un’elevata incidenza nella popolazione giovane. Infatti è presente nei primi 4 posti nel sottogruppo di età <44 anni e oltre il 50% dei casi di melanoma viene diagnosticato entro i 59 anni. Al pari di altri Paesi occidentali, in Italia è raddoppiata l’incidenza nel giro di un decennio. Nell’ultimo quinquennio in Italia i decessi attribuiti a melanoma cutaneo sono stati 4.000 nei maschi e oltre 3.000 nelle femmine. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è pari all’ 81% ed è fortemente influenzato dallo stadio di avanzamento del melanoma.

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