Ospedali in prima linea

Monica Melotti, N. 5 maggio 2015

Più sono alti i numeri degli interventi e delle persone ricoverate, minore è la mortalità. Lo rivela, in maniera incontrovertibile, il Programma Nazionale Esiti (Pne) del 2014, realizzato dall’Agenzia nazionale per i servizi sanitari (Agenas) per il Ministero della salute. Prendiamo i tumori del colon, per esempio. Nel 2013, gli interventi chirurgici, sono stati eseguiti in 805 strutture ospedaliere. Fra tutte queste, il 13,2%, ossia 106 istituti, ha operato oltre 50 persone all’anno. Dati alla mano, l’Agenas ha evidenziato che proprio qui, dove il volume di attività superava i 50 interventi, la mortalità a 30 giorni era diminuita notevolmente. Medesimi riscontri per le operazioni al polmone: nel 16% delle strutture (36 su 231) in cui ci sono stati volumi d’attività superiore a 100 interventi all’anno, la mortalità a 30 giorni era nettamente inferiore a tutti gli altri ospedali.

Le ragioni
« Più si lavora, meno sono le conseguenze mortali. Basta soltanto capire quale sia lo standard minimo di soglia », spiega Armando Santoro, specialista in oncologia ed ematologia, è direttore del Cancer Center e della Ricerco clinica dell’ospedale Humanitas di Rozzano (Mi). « Se per i tumori al colon e al polmone eccellono le strutture che operano fra i 50 e i 70 ammalati all’anno, per il tumore alla mammella la mortalità diminuisce in modo sensibile soltanto in quegli ospedali in cui si fanno almeno 150 operazioni, ossia solo nel 13% delle strutture italiane. Già 20-30 interventi all’anno bastano per far diminuire la mortalità dopo un’operazione allo stomaco: e, anche qui, soltanto il 16% degli ospedali nazionali raggiunge questo livello. Dove c’è più gente in cura, insomma, si muore meno. Anche se, a istinto, viene da pensare il contrario: che in un piccolo Centro le cure siano migliori poiché c’è più tempo per ciascun malato e quindi più attenzioni ».

Tanti interventi migliorano l’expertise
Vista così sembra un paradosso: meno decessi dove ci sono tante persone in cura. Si criticano sempre i reparti affollati, la carenza di personale, gli specialisti che soffrono di burnout, ma invece, secondo questi dati, bisogna ricredersi. « A essere sincero, mi sembra più paradossale che la si possa vedere in questo modo», dice il professor Santoro. «Davvero sarebbe preferibile farsi operare da un chirurgo che nella sua carriera abbia fatto 20 volte un determinato intervento, piuttosto che da uno che l’abbia eseguito duecento e duemila mila volte? Personalmente, preferirei affidarmi a un chirurgo che abbia operato mille volte. Un gruppo di specialisti che, in un determinato settore, ha acquisito tanta esperienza, è più affidabile di un’équipe che ne ha poca. L’esperienza ha un peso, che emerge soprattutto nelle situazioni di chirurgia complessa, come sono quelle di alcuni tumori ». Ma in un ospedale piccolo non c’è maggior attenzione alla persona? «Non credo che necessariamente le dimensioni di una struttura siano determinanti in termini d’accoglienza e umanizzazione dell’assistenza. La differenza la fanno sempre le persone e le loro competenze. Qualsiasi compito, non per forza di carattere medico, è sempre portato a termine in maniera migliore da persone che lo hanno eseguito più e più volte. Perché non soltanto conoscono a fondo il problema e le procedure, ma hanno anche, possibilità di vederne e risolverne sfaccettature e problemi. Chi ha operato mille volte un tumore al pancreas, per esempio, ha una visione, un’abilità e un’esperienza maggiore rispetto a chi ha operato solo venti volte».

Meglio un centro di eccellenza
In Italia esistono Centri di eccellenza che possiedono volumi di attività davvero elevate per determinate malattie.
«Questi centri, inoltre, hanno una maggiore esperienza e questo significa infrastrutture, diagnostica e ricerche più adeguate», continua lo specialista. «Si mette in atto proprio una macchina organizzativa complessa che si muove con intenti precisi, con l’aiuto di un pool di specialisti e di strumenti diagnostici raffinati. Tutto questo significa una maggiore sicurezza per il malato. E i piccoli ospedali? Prima di tutto va sottolineato un dato di fatto: in Italia abbiamo più posti letto della Germania. I nostri sono più del doppio. Forse che in Germania si cura peggio? No, c’è più razionalità nella distribuzione delle cure. A mio avviso, in Italia dovrebbero esistere strutture d’eccellenza per le vere e proprie cure, dal tumore alle malattie rare, e Centri più piccoli che invece possano svolgere l’assistenza sul territorio, diventando punti per la prima accoglienza e per le malattie croniche. Il problema dei grandi ospedali, che poi è il problema della sanità ospedaliera italiana, è che tutti fanno tutto. E se un centro si specializza, per esempio nel tumore del Pancreas, deve però anche occuparsi di malati cronici e di emergenze di ogni tipo. E questo significa disperdere energie e risorse».

Come migliorare l’assistenza sul territorio
« È importante differenziare in maniera ben precisa gli interventi delle varie strutture », precisa Santoro. « Come dicevo, ai Centri d’eccellenza dove le cure in cui si sono specializzati e hanno raggiunto gli standard più elevati e riconosciuti a livello nazionale e internazionale, dalle strutture più piccole dove il loro ruolo è di intervenire sul territorio, con posti letto per malati cronici e attività di pronto soccorso e prima accoglienza. Insomma, le strutture periferiche si occuperebbero della cronicità e di alcune situazioni acute e poi, magari, qualche struttura davvero piccola e obsoleta si potrebbe cominciare a chiuderla. Sottolineo di nuovo che in Italia abbiamo più posti letto di Germania e Francia, a quasi parità di popolazione e non è che tedeschi e francesi ammalino di meno. In questo modo lo Stato risparmierebbe e potrebbe sostenere le spese per il soggiorno in albergo dei familiari dei degenti. L’attuale dispersione di persone, strumenti, strutture, energie sul territorio italiano ha dei costi enormi per il bilancio Nazionale.

Come funzionano i rimborsi
Spostarsi da una regione all’altra per curarsi può essere oneroso. Per questo motivo, alcune Regioni concedono un contributo forfettario alle persone che hanno l’esigenza di usufruire di prestazioni fuori dall’ambito regionale. Non tutte le Regioni, però, prevedono questo trattamento e, soprattutto, non tutte rimborsano per qualsiasi malattia. La maggior parte delle Asl italiane, infatti, concede il contributo soltanto in caso di trapianti, donazioni d’organi e dialisi. Il modo più rapido e sicuro per sapere qual è il comportamento che il proprio territorio di residenza ha deciso di adottare è rivolgersi all’Asl di appartenenza. Di solito, il forfait è fra i 50 e i 90 euro al giorno, assieme al rimborso totale delle spese di viaggio per l’ammalato. Il forfait può essere concesso anche a un eventuale accompagnatore, ma soltanto se espressamente autorizzato dalla medesima Asl. Naturalmente, se lo commissione dell’Asl ritiene che le cure siano reperibili anche sul territorio regionale, l’ufficio esprime parere sfavorevole sulla pratica e non viene concesso nessun rimborso.

La documentazione richiesta per il rimborso
In linea di massima, per ottenere un rimborso spese per cure extraregionali occorre presentare una domanda alla propria Asl, assieme alla proposta dello specialista che ha in cura l’ammalato. Sulla proposta del medico deve essere indicata la malattia, il tipo di prestazione necessaria e lo motivazione che porta a scegliere una cura fuori dal territorio regionale. Se l’Asl dà il suo assenso, l’ammalato dovrà provvedere a documentare quanto spende, conservando i biglietti dei mezzi pubblici e le ricevute di pagamento di taxi e ambulanze. Secondo la legge, una volta presentata lo domanda con tutta lo documentazione richiesta, il rimborso spese e di diaria deve avvenire entro 60 giorni.

La guarigione dei tumori è in crescita
Una bella notizia: le guarigioni dai tumori aumentano in tutta Europa e la nostra Nazione è fra le prime in classifica. La percentuale è addirittura confortante: ben l’ 1% in più ogni anno. Lo afferma uno studio del gruppo di lavoro Eurocare 4, pubblicato sull’European journal of cancer, che prende in considerazione i dati di 93 registri tumori in 23 Paesi europei. Il campione esaminato è quindi vastissimo: circa 13,5 milioni di persone che, fra il 1978 e il 2002, hanno ricevuto una diagnosi di tumore. Da noi, la situazione è questa: tra le diagnosi rilasciate fra il 1988-1990 e il 1997-1999, la guarigione per esempio da tumore al colon retto è del 43,1% (la più alta è 49% in Francia), mentre per il tumore alla mammella è del 69,9% (la più alta è in Finlandia, Francia, Spagna e Svezia: 73% ).

Indirizzi utili

ISTITUTO CLINICO HUMANITAS
Via Manzoni, 56 - 20089 – Rozzano (Mi)
Centralino: Tel. 02.8224.1
Prenotazioni Servizio Sanitario Nazionale Tel. 02.8224.8282
Prenotazioni Libera Professione Tel. 02.8224.8224

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