Un mondo per le donne

Monica Melotti, N. 11 novembre 1999

Ha appena chiuso i battenti il VII congresso Mondiale di Ginecologia oncologica, che si è tenuto a Roma, presso la pontificia Università San Tommaso d'Aquino. Questo importante appuntamento, che ha visto la presenza di millecinquecento delegati provenienti da 57 paesi mondiali, è stato inaugurato dal professor Umberto Veronesi, direttore scientifico dell'Istituto Europeo di Oncologia di Milano, che ha parlato di prevenzione e terapia per il tumore alla mammella, ricordando che oggi esistono tutti i mezzi diagnostici e terapeutici per vincere la battaglio contro un tumore tanto diffuso. Ma il ricco programma scientifico si è concentrato soprattutto sui tumori ginecologici: tumore all'ovaio e all'endometrio, mentre i tumori della vagina e cervice uterina saranno discussi nel prossimo congresso mondiale (tra un anno a Buenos Aires). "Prevenzione Tumori" era presente. Ecco un breve resoconto delle importanti relazioni dei massimi esperti.
I tumori dell'ovaio
E' stato il primo grande tema affrontato. Il tumore dell'ovaio è il più aggressivo dei tumori femminili anche perché la sintomatologia d'esordio è di solito asintomatica. E' bene precisare però che non è frequente: circa 5000 casi l'anno in Italia e 200 mila nel mondo, quindi meno dei tumori dell'utero (secondi per incidenza a quelli della mammella), ma ha la terribile caratteristica di una prognosi infausta, la mortalità è elevata. Di solito insorgono verso la quinta e sesta decade di vita, nel periodo post-menopausale, raramente compare nelle ragazze giovani.
"Vi sono dei fattori rischio sicuramente correlati a questa neoplasia" spiega il professor Sergio Pecorelli, presidente della Società Italiana di Ginecologia e oncologia e ordinario di ginecologia oncologica all'Università di Brescia "Tra questi: la familiarità, l'assenza di figli, l'infertilità, la menopausa tardiva e il menarca precoce. La presenza di forme familiari ereditarie possono consentire l'identificazione di gruppi ad alto rischio nei quali è meglio adottare il test di screening (costituiscono un valido supporto diagnostico solo in presenza di fattori di rischio certi). Un altro fattore di rischio, non ancora completamente accertato, è l'industrializzazione. Abbiamo infatti notato che l'incidenza del tumore varia da paese a paese, con un rischio cumulativo che varia da 6 volte tra aree ad alto e basso rischio. Per esempio è più frequente tra le popolazione abbienti del Nord Europa e del Nord America, che in Africa, in America del Sud o Asia. In Europa la frequenza è massima nel paesi scandinavi e in Svizzera, mentre risulta bassissima in Spagna e Portogallo. Purtroppo al momento attuale non esiste alcuna possibilità di prevenire i tumori dell'ovaio, perché non esiste alcun mezzo efficace a tale scopo. Sono asintomatici fino al momento in cui vengono scoperti ed allora è troppo tardi. Anche i mezzi come l'ecografia transvaginale, l'ecoflussimetria o il dosaggi dei marker tumorali non servono per fare una diagnosi precoce".
La terapia
I tumori dell'ovaio insorgono anche nel peritoneo (la membrana sierosa che tappezza tutta la cavità addominale e gli organi in esso contenuti). Attualmente il 30% delle pazienti con tumore ovarico in fase avanzata hanno una sopravvivenza di circa cinque anni, il 20% di sette e il 10% di 10 anni. "Bisogna però precisare" continua Pecorelli "che fino a poco tempo fa questa sopravvivenza era al 20% e prima ancora solo al 10%, quindi in questi ultimi anni è stato possibile migliorare la qualità della vita. La terapia è chirurgica, con asportazione di più tumore possibile, di solito seguita dalla chemioterapia. Ma in alcuni casi, soprattutto quando il tumore è molto avanzato, è preferibile prima fare la chemioterapia, poi intervenire chirurgicamente e continuare con la chemioterapia. Si tratta di un nuovo approccio, nato in Italia e in Belgio, i cui vantaggi non sono tanto in termini di sopravvivenza, ma certamente in termini di qualità di vita".
Le terapie biologiche
Un altro aspetto importante, emerso durante il congresso, riguarda le terapia biologiche. Sono terapie che da sole non sono vincenti, ma che associate alle terapie tradizionali, possono rappresentare quel plus valore per raggiungere un miglioramento nella sopravvivenza. Secondo il ginecologo americano Robert Young è già possibile usare un anticorpo specifico contro un antigene (HRB-2 Neu) proprio del tumore mammario e ovarico in donne positive a questo antigene.
Purtroppo queste terapie sono molto costose. Per quanto riguarda la disponibilità di nuovi farmaci e la possibilità di combinarli tra loro, studi recenti, sull'associazione di carboplatino e tassolo, hanno dato buoni risultati per la sopravvivenza.
I tumori dell'endometrio
In passato i tumori dell'endometrio o tumori del corpo dell'utero erano più rari rispetto a quelli del collo dell'utero. Il tumore dell'endometrio si manifesta nel periodo post-menopausale (solo nel 25% dei casi insorge in età pre-menopausale). E' più frequente tra i 50-60 anni, ha uno sviluppo lento ed è facilmente identificabile e curabile. Fra i tumori femminili è la quarta neoplasia per tasso di mortalità. "Alcuni fattori come l'aumento della vita media della donna (oltre gli 80 anni) e le abitudini di vita (alimentazione troppo ricca, resistenza insulinica) hanno fatto in modo che nei paesi industrializzati i tumori dell'endometrio siano diventati più numerosi di quelli della cervice uterina (che hanno caratteristiche diverse) " spiega il professor Salvatore Mancuso, presidente del Congresso e direttore dell'istituto di ginecologia e ostetricia dell'Università del Sacro Cuore di Roma "I tumori dell'endometrio sono tumori ormono-sensibili e ormono-dipendenti. Questo spiega perché possono insorgere anche in età giovanile, quando esistono disturbi ormonali, spostati verso la presenza di alti livelli di estrogeni e di alcune alterazioni metaboliche che favoriscono una modificazione della mucosa uterina, estremamente sensibile a queste variazioni. Questa modificazione della mucosa dell'utero si esplica attraverso diverse tappe che lentamente sfociano nell'atipia e verso il tumore vero e proprio. Va detto che il tumore che si manifesta in età giovanile ha un decorso molto più favorevole, in un certo senso più benigno pur nella sua malignità, in particolare quelli a piccole cellule o a cellule chiare".
I programmi di screening
Al congresso si è fatto anche il punto della situazione sui programmi di screening.
Attualmente per il tumore dell'endometrio non esistono programmi di screening, come invece esistono per il collo dell'utero, perché si tratta di un tumore che si nasconde, molto profondo, come quello dell'ovaio. Fortunatamente però, a differenza del tumore dell'ovaio, la sintomatologia permette una diagnosi tempestiva, perché il tumore dell'endometrio dà luogo a perdite ematiche atipiche, che dovrebbero mettere in allarme sia la paziente sia il medico.
Ma quali sono i programmi di prevenzione e di cura nei confronti di questo tumore?
"La donna che si ammala di questa neoplasia ha un identikit somatico abbastanza tipico" continua Mancuso "E' generalmente una donna in sovrappeso, ipertesa, che presenta dei disturbi metabolici (diabete), che ha partorito bambini di grande peso, che segue un'alimentazione ricca di grassi e povera di fibre, che ha avuto un menarca precoce e una menopausa tardiva, esposta quindi a una "finestra" estrogenica piuttosto ampia". Le metodiche strumentali a nostra disposizione come la citologia cervico vaginale, prelievi endometriali, ecografia transvaginale, ecoflussimetria, doppler transvaginale e isteroscopia, pur costituendo dei validi mezzi diagnostici, non possono essere utilizzati come test di screening. L'unica vera possibilità di prevenzione secondaria consiste nell'educare il pubblico femminile a non trascurare i sanguinamenti atipici.
Quale trattamento ormonale
In passato, negli anni Sessanta, era diffusa la convinzione che la donna potesse rimanere ormono dipendente anche dopo la menopausa. Negli Stati Uniti molti ginecologi riempivano le loro pazienti di estrogeni naturali non coniugati all'azione del progestinico. Si ebbe così un incremento notevole di tumori all'endometrio. "Oggi conosciamo molti di più della storia naturale di questo tumore" continua Mancuso "Sappiamo che nel trattamento ormonale sostitutivo (quello dopo la menopausa), le donne che hanno ancora l'utero devono assumere, tra dieci e quattordici giorni, una quantità di progestinico sequenzialmente alla quantità di estrogeni. Tutto ciò ha permesso di ridurre la frequenza dei tumori dell'endometrio e sembra anche svolgere un'azione protettiva nei confronti della mucosa uterina".
La terapia
Si basa sulla chirurgia, ma occorre precisare che questo tipo di tumore è piuttosto "capriccioso" e molto aggressivo. In pratica risponde male alle associazioni tra chemioterapici, ma anche alla terapia ormonale antiestrogenica e alla terapia progestinica a forti dosi. "Bisogna calcolare che circa una donna ogni 40 si ammala di tumore dell'endometrio" dice il professor Giovani Scambia, associato di ginecologia ostetrica presso l'Università del Sacro Cuore di Roma "Si tratta di 5-600 casi ogni anno in Italia e di 45.000 nel mondo, soprattutto nei paesi civilizzati è un tumore a forte incidenza. L'equivoco è stato quello di averlo a lungo considerato come un tumore "buono" perché l'85% può essere curato chirurgicamente, ma il rimanente 15% che recidiva ha della chance di cura estremamente basse. Si manifesta soprattutto dopo i 50 anni, mentre in età anteriori è più raro. Va precisato che è legato soprattutto a situazioni di familiarità e di iperestrogenismo. Il tumore all'endometrio è uno delle neoplasie più chemioresistenti, in quanto sviluppa delle proteine che rendono le cellule tumorali insensibili all'azione della grande maggioranza dei farmaci chemioterapici a disposizione. Nuove possibilità di cura potrebbero venire dall'anti-angiogenesi (come bloccare l'interazione fra cellule tumorali e tessuto connettivo), perché questo tipo di tumore produce molti fattori di vascolarizzazione. Un altro contributo potrebbe venire dall'immunoterapia".

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