Come prima meglio di prima

Lara Bettinzoli, N. 12 dicemabre 1999

La menomazione creata da una mastectomia e la conseguente presenza di una lunga cicatrice obliqua od orizzontale sull'emitorace, provoca nella maggior parte delle pazienti violenti stress emozionali con gravi disturbi psicologici che le spinge a richiedere un intervento ricostruttivo. Natale Casciarelli, Direttore Scientifico dell'Istituto Tumori di Milano, spiega che "in tutto il mondo la chirurgia oncologica più avanzata si propone fin dall'inizio dell'iter terapeutico, un duplice obiettivo: liberare la persona malata dalla neoplasia e conservarle per il futuro una buona qualità di vita. Ebbene la ricostruzione della mammella eseguita contestualmente alla asportazione è uno degli interventi che meglio illustra questa filosofia di vita". I chirurghi del passato erano contrari ad intraprendere una ricostruzione dopo interventi oncologici. Le ricostruzioni infatti, erano tecnicamente limitate dalla necessità di portare tessuto cutaneo e sottocutaneo nella zona mammaria, ma negli ultimi anni, l'introduzione delle protesi mammarie in silicone e l'evoluzione delle tecniche chirurgiche, hanno consentito al chirurgo plastico di raggiungere risultati estetici molto elevati, anche se la mammella ricostruita avrà una sensibilità, una consistenza e una mobilità diverse da quella residua.
Prima di affrontare un intervento ricostruttivo della mammella è necessario raccogliere una accurata anamnesi della paziente. È opportuno verificare la presenza di eventuali noduli mammari controlaterali, l'esistenza di esami bioptici, il tipo di demolizione praticata dal chirurgo generale, la localizzazione e l'entità della lesione rimossa, l'eventuale compromissione linfonodale, ma soprattutto è importante sapere se la paziente è in trattamento chemioterapico e se è stata sottoposta a terapia radiante, poiché la radioterapia può compromettere, in circa il 50 % dei casi, la ricostruzione immediata.
Il chirurgo plastico, dopo avere verificato tutto ciò, utilizzerà la tecnica di ricostruzione più idonea alla paziente, scegliendo tra quelle che si avvalgono di materiali estranei al corpo, quelle che utilizzano tessuti biologici della paziente e quelle che associano entrambe queste filosofie.
Nel primo caso verranno utilizzate le protesi mammarie. Queste sono costituite da un involucro esterno, formato da uno o più strati, in silicone solido, mentre il contenuto può essere costituito da diversi composti, come la soluzione fisiologica, il gel di silicone, l'hidrogel, gli olii.
Le protesi mammarie sono state introdotte per la prima volta nel 1963, dopo accurati studi condotti sul silicone. Questo polimero formato da silicio combinato con l'ossigeno, con il carbone e con l'idrogeno, si è dimostrato il più inerte se messo a contatto con il corpo umano; inoltre, tutti gli studi clinici scientifici effettuati sino ad oggi dai maggiori centri di ricerca negli Stati Uniti ed in Europa confermano che le protesi mammarie al silicone non sono pericolose, non sono cancerogene e non stimolano la comparsa di malattie autoimmuni. L'unico problema ancora riscontrabile con il loro utilizzo è la radio opacità alla mammografia, problema superabile con differenti proiezioni o altri esami diagnostici.
La tecnica chirurgica più semplice per ricostruire una mammella è quella con protesi definitiva. In genere, questa tecnica viene adottata per un seno di piccole dimensioni e solo quando la demolizione ha conservato una cute elastica, sana e abbondante per permettere l'inserimento della protesi, e il muscolo grande pettorale è presente e trofico nella sua totalità. Solo in presenza di tutti questi requisiti viene effettuato lo scollamento del muscolo grande pettorale dalla parete toracica per rendere possibile l'inserimento della protesi della misura più opportuna per raggiungere una simmetria con la mammella controlaterale.
Se invece deve essere ricostruita una mammella di medie o grosse dimensioni o la cute della gabbia toracica non è sufficiente, viene utilizzata la tecnica di ricostruzione con protesi ad espansione. Gli espansori cutanei consentono di aumentare la superficie cutanea della regione toracica, ottenendo quindi una mammella ricostruita addirittura ptosica. La protesi inserita, è simile ad un palloncino di silicone, con superficie testurizzata, vuoto che viene riempito nel tempo (in 3-4 settimane si raggiunge il volume finale desiderato) con soluzione fisiologica, grazie ad una valvola interna. Terminato il riempimento, e dopo circa sei mesi dall'ultima espansione viene rimossa la prima protesi ed inserita un'altra anatomica di volume lievemente inferiore.
Quando i tessuti residuati alla demolizione si rivelano insufficienti e i muscoli pettorali sono stati asportati, è necessario ricorrere al trasferimento di tessuti da sedi lontane, utilizzando un lembo muscolare o muscolocutaneo. In alcuni casi viene utilizzato il muscolo Grande Dorsale. Il suo funzionamento non è indispensabile per una vita normale e può essere facilmente ruotato anteriormente a sostituire il muscolo pettorale perso e rimpiazzare la cute mancante.
La pelle che viene prelevata posteriormente ha la forma di un rombo e in genere viene utilizzata per ricostruire la parte inferiore della mammella. Per ottenere il volume desiderato viene inserita, nella maggior parte dei casi, una protesi. Un altro lembo muscolocutaneo molto utilizzato è quello di muscolo retto addominale. Esso consente di ricostruire una mammella anche di notevoli dimensioni senza necessità di ricorrere all'uso di protesi in silicone, grazie all'apporto di abbondante cute e tessuto sottocutaneo dai quadranti inferiori dell'addome.
Nel caso la nuova mammella non sia simile alla controlaterale, e si voglia ottenere una simmetria toracica, si dovrà ricorrere ad una mastoplastica riduttiva, se quella è di volume eccessivo, o a una mastoplastica additiva se è di volume insufficiente, o a una mastopessi se si vuole rialzare o ridarle forma senza togliere tessuto. Qualsiasi sia l'intervento chirurgico da effettuare è importante fare una valutazione oncologica del seno controlaterale, per escludere eventuali patologie; infatti, non deve mai essere sottovalutato il fatto che in una paziente operata per carcinoma mammario, la mammella sana presenta un alto rischio di malattia.
L'ultima fase, per ridare alla paziente un seno d'aspetto naturale e di forma e volume il più vicino possibile a quello controlaterale, è la ricostruzione dell'areola e del capezzolo. L'intervento può essere fatto nel corso di altre operazioni correttive oppure quando i due seni hanno preso la loro forma definitiva. Il tessuto più idoneo per ricostruire l'areola è quello dell'areola controlaterale; analogamente il capezzolo residuo può essere parzialmente amputato e usato per la ricostruzione. Quando questo non è possibile, si può ricorrere ad innesti di mucosa delle piccole labbra, che presentano però spesso una eccessiva pigmentazione. Il capezzolo, in questi casi, verrà creato sollevando piccoli lembi di cute alla sommità della mammella ricostruita. In caso di capezzolo o areola troppo pallidi verrà utilizzato il tatuaggio.

Per saperne di più sulla mastectomia

Per saperne di più:
Breast recostruction after mastectomy (Ricostruzione del seno dopo la mastectomia) http://phudson.com/breastrecon.html
Breast cancer - Oncolilnk - University of Pennsylvania Cancer center http://oncolink.upenn.edu/disease/breast/
Breast cancer - doctor's guide to the internet http://www.pslgroup.com/BREASTCANCER.HTM#Disease
Breast Cancer network http://www.breastcancer.net/
Breast Cancer Foundation http://www.breastcancerinfo.com/
Breast Cancer news http://www.trubenchmarks.com/
Questions about breast health (Domande sulla salute del seno) http://ucsu.colorado.edu/~gelfandl/faq.html
Children's reaction to breast cancerhttp://www2.medsch.wisc.edu/childrenshosp/childrens.html

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