Ultime dall’urologia oncologica

Mariagrazia Villa, N. 1/2 Gennaio/Febbraio 2001

“La S.I.Ur.O. si è costituita nel 1991 e raggruppa diverse professionalità: urologi, oncologi, radioterapisti, immunologi, ricercatori di base ed anatomopatologi”, spiega il Presidente del Congresso, il professor Domenico Potenzoni, Responsabile dell’Unità Operativa di Urologia del Presidio Ospedaliero di Fidenza - Azienda Usl di Parma, che da anni si occupa dei carcinomi dell’apparato urinario. “Lo spirito dell'associazione è proprio quello del confronto tra le differenti esperienze, secondo quell’approccio multidisciplinare che oggi la malattia oncologica richiede”.
Durante il simposio, si è parlato dei tumori che colpiscono rene, surrene, vescica, uretra, uretere, prostata ed organi genitali maschili (pene e testicoli), ma “ci si è concentrati soprattutto sulle neoplasie di prostata, vescica e rene, le tre forme tumorali più frequenti nella popolazione maschile sopra i 50 anni”.
In questa fascia di persone, il tumore prostatico è addirittura superiore a quello del polmone. “L’aumento della vita media ha portato ad una maggiore scoperta di questo tipo di carcinoma: i pazienti hanno davanti un’aspettativa di vita di 15-20 anni, per cui necessitano di un trattamento adeguato”.
Per fortuna, questa neoplasia si caratterizza per la presenza di un marker molto preciso, il Psa (antigene prostatico specifico), che “consente di fare una diagnosi precoce semplicemente con un prelievo del sangue”. Sono nati, allora, “dei programmi di screening in tutto il mondo; per quanto l’esame non sia ancora accettato da tutti è diventato di routine: i medici curanti prescrivono spesso a tutti i loro pazienti maschi sopra i 50 anni il controllo del Psa”. È un marker molto affidabile, “uno dei più affidabili che esista in oncologia”, e la diagnosi precoce “permette di fare dei trattamenti terapeutici adeguati con percentuali di guarigione veramente alte”.
Dunque, prevenzione secondaria, non primaria, visto che sulle possibili cause del tumore prostatico si brancola nel buio. Al momento, si sa solo che “è un tumore ormono-dipendente, molto simile a quello della mammella, ed ormono-sensibile, tant’è che la terapia prevede un’ormono-soppressione, una castrazione che da quindici anni a questa parte non è più chirurgica – tramite orchiectomia, ossia asportazione dei testicoli –, ma chimica".
In realtà, per quanto riguarda un’eventuale prevenzione primaria, “esistono dei trial in atto, a livello mondiale, che arruolano circa 20-30 mila persone: uno con il selenio e la vitamina E, l’altro con la chinasteride, che è un farmaco che blocca l’enzima che trasforma il testosterone in forma attiva”. Bisognerà, però, aspettare, per vedere se effettivamente si riesce a prevenire il tumore prostatico con queste sostanze: “i risultati si avranno solo dopo il 2004”.
Nei casi precoci di neoplasia, “ci sono delle strategie terapeutiche che mirano alla guarigione del paziente”. In stadi iniziali “con bassi valori di Psa, grading basso ed una malattia localizzata all’interno della ghiandola, otteniamo percentuali di guarigione a 10 anni che superano l’80%, sia con la chirurgia che con la radioterapia”, i due principali trattamenti adottati per questo tipo di carcinoma.
“Durante il Congresso, ci siamo focalizzati anche su una nuova strategia terapeutica: la brachiterapia, una radioterapia locale, che consiste nell’immettere sotto controllo ecografico nella ghiandola – sempre che i tumori siano in fase iniziale e localizzati – dei semi radioattivi di palladio o iodio 125, che esplicano la loro azione distruggendo le cellule tumorali”. È un trattamento “poco invasivo e le risposte iniziali sembrano buone, anche se bisognerà attendere i risultati a distanza”.
Effetti collaterali? “Ci sono, ma inferiori rispetto ad altre terapie: la conseguenza più importante dell’intervento chirurgico è l’impotenza, che si ha nel 70% dei casi. L’obiettivo delle terapie mininvasive è proprio di ottenere gli stessi risultati in termini oncologici, cercando di ridurre la percentuale d’impotenza: il tumore alla prostata colpisce persone di 50, 60, 70 anni, quando ancora l’attività sessuale può essere mantenuta”.

Terapia integrata
Un’altra tematica affrontata nelle tre giornate di studio della S.I.Ur.O. è stata “la terapia integrata nei tumori prostatici metastatizzati o, comunque, non più ormono-responsivi, i cui risultati non sono, però, ancora tanto brillanti”. Si è svolto un workshop, “in cui si sono confrontate varie modalità terapeutiche, dalla terapia ormonale alternata alla chemioterapia, ad una valutazione del cosiddetto “clinical benefit”, in cui si parla di gestione del paziente, non più di cura della malattia”.
Per quanto riguarda l’ormonoterapia, e dunque l’androgeno-soppressione, “ci sono modalità nuove in sperimentazione, come il blocco androgenico intermittente, oppure gli antiandrogeni in monoterapia, da paragonare al più classico blocco androgenico totale”. In casi selezionati, si è visto che “questi nuovi schemi terapeutici possono portare agli stessi risultati clinici con un guadagno, sia in termini di minore aggressività farmacologica che di costi economici per il sistema sanitario nazionale”. Ma queste terapie portano ad una sorta di femminilizzazione del paziente?
“Purtroppo sì, e non è solo un problema d’impotenza, ma anche di perdita di vitalità e d’interesse culturale; inoltre, esiste una certa anemizzazione ed una rarefazione ossea. Insomma, effetti che riducono di molto la qualità di vita della persona”.
Altro contributo importante, forse il clou del Congresso, è stato quello del professor Paulson di Durham negli Stati Uniti, che ha parlato dei “nuovi tentativi di immunoterapia – che funziona potenziando le risposte immunitarie del paziente – con cellule dendridiche nei tumori prostatici avanzati, qualora le altre strategie oncologiche non siano riuscite ad arrestarne la progressione. I risultati, già promettenti, andranno valutati tra un paio d’anni. Soprattutto, si dovrà verificare se gli effetti positivi della cura si hanno anche quando viene applicata a casi precoci”.

La strategia contro il tumore del rene
A proposito di rene, invece, “si è parlato soprattutto del trattamento dei tumori renali metastatici”. In questi casi, “vi sono attualmente due indirizzi: da una parte, inseguire il carcinoma ed attuare delle metastasectomie, ossia asportazioni delle metastasi quanto più possibile, dall’altra, attivare le difese immunitarie del paziente, per ottenere una risposta di immunomodulazione adeguata, facendo sì che il paziente possa convivere con il proprio tumore il più a lungo e nel miglior modo possibile”. Sempre che “la terapia sia ben tollerata ed accettata dal malato ed ottenga degli effetti metabolici documentati nella stimolazione delle difese immunitarie”.
È possibile fare prevenzione primaria, per il tumore renale, visto che sono state avanzate delle connessioni con il fumo di tabacco e con diete ricche di proteine e grassi di origine animale? “No, in realtà non si conoscono ancora le cause che lo determinano”.

Mini trapianto allogenico
In compenso, esiste una nuova possibilità terapeutica, attuata con “il mini trapianto allogenico del carcinoma renale, di cui ha parlato il dottor Bregni di Milano, presentando alcuni dei casi effettuati in Italia - in tutto il mondo ne sono stati descritti non più di 120 -, una sorta di chicca emersa durante il nostro incontro”.
Di cosa si tratta? “Viene effettuata una chemioterapia ad alte dosi, con la quale si distruggono tutte le difese immunitarie, che verranno poi rimpiazzate con il trapianto di cellule staminali, provenienti da un consanguineo compatibile. È una procedura delicata e rischiosa, connessa anche ad una certa mortalità. Viene utilizzata, non solo per i tumori renali, ma anche per alcune forme di leucemie e di altri tumori solidi”.
Per il rene, “vi è un protocollo di studio per i tumori renali metastatici, cui aderiscono molti gruppi dell’Italia settentrionale, coordinato dai colleghi oncologi dell’Ospedale Maggiore di Parma, che ha ottenuto ottimi risultati in termini di sopravvivenza, paragonabili a quanto ottenuto dagli altri studi internazionali”.
Ma, di fronte al carcinoma renale, qual è oggi la strategia terapeutica più seguita? “Anzitutto, occorre dire che non funziona la chemioterapia, mentre si rivela efficace l’intervento chirurgico, anche se abbiamo dedicato soltanto un workshop all’interno del Congresso su questo tema, perché non ci sono grandi novità”.
È stato, invece, organizzato un momento di studio su “nuovi concetti di radicalità oncologica nell’era della chirurgia conservativa”. “Al giorno d’oggi, la terapia oncologica, proprio perché si parla di “terapia integrata”, non è solo chirurgia: quest’ultima viene associata alla radioterapia o alla chemioterapia”.
Pertanto, i concetti tradizionali di chirurgia si sono modificati: "nei casi in cui non ci siano altri trattamenti da associare, diventa molto più aggressiva, mentre in quelli in cui si possono associare altre terapie, cerca di essere più conservativa. Nei tumori del rene di ridotte dimensioni, si ottengono gli stessi risultati di sicurezza oncologica, sia facendo una tumorectomia e, quindi, preservando una parte del rene, che asportando tutto l’organo.
Nel caso del tumore alla vescica, invece, questi concetti di tipo conservativo sono meno validi e, comunque, riservati a casistiche ben selezionate e tuttora in via di validazione”.

I tumori del testicolo
Come la donna dovrebbe compiere regolarmente l’autopalpazione del seno, per scoprire in tempo un eventuale carcinoma mammario, così dovrebbe comportarsi l’uomo, per una buona prevenzione nei confronti del tumore del testicolo.
Se nota un ingrossamento di volume, con un senso di pesantezza, o riscontra un nodulo sulla superficie, anche senza provare alcun dolore (che compare solamente nel 20% dei casi, non di più), dovrebbe immediatamente rivolgersi ad un medico. Ai fini di una diagnosi precoce è poi utile anche il dosaggio nel sangue di due marcatori: l’alfafetoproteina e la gonadotropina corionica beta (che vengono valutati anche per monitorare il paziente durante la terapia).
Per fortuna, il tumore del testicolo è abbastanza raro. Secondo le recenti stime pubblicate dall’Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (A.I.R.C.; Via Corridoni 7 – 20122 Milano; tel. 02/77971; fax 02/784919; sito Internet: www.airc.it), la neoplasia rappresenta non più dell’1% dei tumori maligni nel maschio, colpendo circa 3 uomini su 100 mila ogni anno.
Non solo. È una di quelle forme tumorali che esemplifica meglio l’efficacia delle strategie chemioterapiche in oncologia: se trattato in modo adeguato, il carcinoma guarisce nella grande maggioranza dei casi.
Purtroppo, però, riguarda uomini in giovane età, dai 18 ai 40 anni, e la cura oncologica può ridurre od annullare la fertilità a causa della tossicità dei farmaci utilizzati (in genere cisplatino, procarbazina e vinblastina), che spesso vanno ad incidere in modo determinante sulla produzione degli spermatozoi. Dalle statistiche risulta che solo il 10% dei pazienti sottoposti a chemioterapia recupera la normale capacità riproduttiva.
Proprio per far fronte a questo problema, spesso, prima d’iniziare il trattamento onocologico, si procede al prelievo degli spermatozoi del paziente e alla loro conservazione in speciali “banche del seme”, per rendere possibile un’eventuale inseminazione artificiale a distanza d’anni.
Nei casi di tumore localizzato, la terapia è prevalentemente chirurgica, anche se spesso viene associata ad altri trattamenti: chemioterapici (adiuvanti o neoadiuvanti) e radioterapici, a seconda delle necessità del singolo paziente.

Indirizzi utili
Società Italiana di urologia oncologica (S.I.Ur.O.: Presidente, prof. Francesco Boccardo; Segretario, prof. Giuseppe Martorana; indirizzo: Via Massarenti 9, 40138 Bologna).

Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (A.I.R.C.; Via Corridoni 7 – 20122 Milano; tel. 02/77971; fax 02/784919; sito Internet: www.airc.it

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