La chirurgia del risparmio

Monica Melotti, N. 3 marzo 2000

Il tumore del rene rappresenta il 2-3% di tutte le neoplasie, nell'80% dei casi è maligno. L'età massima di incidenza è compresa fra i 55 e i 60 anni, con 1.4 casi per gli uomini e 0.6 per le donne ogni 100.000 abitanti. La sopravvivenza a distanza di cinque anni supera l'80% dei casi. “Il carcinoma colpisce le cellule delle vie escretrici oppure le cellule del parenchima, cioè il tessuto deputato alla filtrazione del sangue” dice il professor Patrizio Rigatti, direttore della Clinica Urologica dell'Università Vita e Salute dell'Ospedale San Raffaele di Milano “Il più comune è l'ipernefroma (tumore alle ghiandole surrenali) che colpisce soprattutto dopo i 40 anni, gli uomini in misura doppia rispetto alle donne. È un tumore particolarmente insidioso perché cresce piuttosto velocemente e senza dare segno di sé. Quando iniziano a manifestarsi i primi sintomi, in genere, il tumore ha già raggiunto dimensioni tali da imporre l'asportazione dell'intero organo. Inoltre, è molto aggressivo, con una forte tendenza a metastizzare, a colonizzare altre parti dell'organismo. Il nefroblastoma, invece, o tumore di Wilms, colpisce specialmente i bambini sotto i 4 anni (6-7 casi per un milione di bambini). Ha un accrescimento rapido e spesso è palpabile sotto forma di una massa nell'addome e dà dolore addominale. Il carcinoma a cellule di transi-zione ha origine dalle cellule che rivestono le pelvi renali. Colpisce soprattutto i fumatori e chi ha fatto uso di analgesici per molti anni”. Quali sono i sintomi più importanti? “L'ematuria è quello principale, al quale si possono associare dolori lombari, astenia, anemia di vario genere, febbre e dimagramento” continua il professore “Ma può anche esserci ostruzione al deflusso di urina dalla vescica e ritenzione idrica. I fattori di rischio sono invece rappresentati dal fumo di sigaretta, dall'esposizione ambientale al cadmio e da alcune malattie geneticamente trasmesse (come la rara malattia di Hippel-Lindau)”.
L'intervento chirurgico tradizionale
La terapia dei tumori renali è da sempre di tipo chirurgico e l'intervento classico consiste nella nefrectomia radicale, ovvero nell'asportazione di tutto il rene, del grasso che lo circonda ed eventualmente della ghiandola surrenalica. “Si tratta di un intervento di chirurgia maggiore che fino a qualche anno fa si rivelava necessario perché il tumore veniva diagnosticato sempre in modo tardivo” dice Andrea Cestari della Clinica Urologica di Villa Turro dell'Ospedale San Raffaele “La nefrectomia, come l'intervento di tumorectomia classico a cielo aperto, rimane un intervento decisamente invasivo, da richiedere un'incisione piuttosto ampia dell'addome o del fianco e l'isolamento del rene su cui si deve intervenire. Questo intervento ha un forte impatto sul paziente, che richiede diversi giorni di ricovero e almeno una paio di settimane di convalescenza dopo la dimissione”. Questi tipi di intervento così invasivi sono sempre meno giustificabili, l'obbiettivo della chirurgia è infatti quello di intervenire in modo poco invasivo. Sono così nate nuove tecniche, come quella per via laparoscopica e la crioablazione del tumore.
Mini bisturi per il rene ovvero la nefrectomia laparoscopica
Oggi un tumore renale viene sempre più spesso rilevato precocemente. Il più delle volte in modo occasionale mentre il paziente si sottopone ad analisi tese a chiarire disturbi addominali, come i calcoli alla cistifellea o problemi di fegato, oppure nel corso di generali check-up. “Con la diffusione e l'impiego di tecniche diagnostiche come l'ecografia o la Tac, infatti, ci si trova di frequente ad operare pazienti con masse tumorali modeste o poco sviluppate” prosegue Cestari “Quando il tumore ha dimensioni piccole o medie non è necessario asportare tutto il rene. Per i tumori inferiore ai 4 cm, infatti, si è visto che la sola tumorectomia, cioè l'eliminazione della sola massa tumorale e di una piccola quota del tessuto sano che la circonda, porta a risultati paragonabili a quelli della nefrectomica radicale, anche a lungo termine. Per questo i chirurghi hanno elaborato una chirurgia del risparmio, particolarmente utile per quei pazienti che hanno un rene solo, perché magari l'altro rene è stato tolto per un precedente tumore o per un'altra patologia renale. Oppure in quei pazienti con un'insufficienza renale grave, nei quali l'asportazione del rene imporrebbe la necessità della dialisi. La nefrectomia laparoscopica (nasce a Cleveland) è una tecnica mini-invasiva in grado di produrre risultati oncologici validi. È indubbio che richieda una notevole esperienza chirurgica e una certa abilità. L'intervento viene eseguito in anestesia generale, si praticano 4-5 forellini di pochi centimetri, attraverso i quali si fanno entrare nell'addome le fibre ottiche collegate ad una videocamera e gli strumenti chirurgici (pinze, divaricatori, elettrobisturi, suturatrice). Per crearsi uno spazio sufficiente ad operare è richiesta l'insufflazione di 3-5 litri di gas nel peritoneo (la membrana che ricopre come un guanto gli organi addominali). Questa tecnica è indicata nel caso che la malattia tumorale non abbia aggredito le strutture che circondano l'organo, situazione che allora rende necessaria la chirurgia tradizionale”.
I vantaggi della tecnica laparoscopica sono notevoli: meno complicazioni legate al minor traumatismo, la degenza in ospedale è più breve, la convalescenza abbreviata, minor rischio che si creino aderenze fra le strutture addominali. Infine il risultato estetico è soddisfacente perché le cicatrici sono piccolissime, aspetto da non sottovalutare quando si tratta di una persona giovane. “Ci sono comunque delle contraddizioni” precisa il chirurgo “soprattutto in presenza di un'obesità marcata che rende difficile arrivare agli organi addominali con accessi ristretti, ma anche se ci sono state precedenti operazioni chirurgiche sull'addome, che possono aver creato cicatrici incerte capaci di ostacolare l'inserimento degli strumenti”.
La crioablazione del tumore
Nel caso di piccoli tumori renali il principale ostacolo all'esecuzione dell'intervento di tumorectomia per via laparoscopica consisteva nella difficoltà di non riuscire a controllare l'emostasi, cioè la perdita di sangue nel punto di asportazione del tumore, perché il rene è un organo molto irrorato da vasi sanguigni. Si è risolto il problema mediante la crioterapia, una tecnica che usa il freddo come strumento terapeutico.
“Dopo aver stabilito con la Tac la posizione della massa tumorale da asportare, si inseriscono per via laparoscopica una sonda ecografica e la criosonda” spiega il professor Giorgio Guazzoni, del dipartimento di Urologia di Villa Turro “La sonda ecografica consente di eseguire su un monitor lo stato e le dimensioni della massa tumorale e le sue modificazioni durante l'intervento. La criosonda, invece, serve per distruggere il tumore, ha un diametro di circa tre millimetri e mezzo e viene inserita nel rene sotto controllo ecografico e posta in corrispondenza della zona centrale del tumore. Da questa posizione viene spinta attraverso la massa tumorale, in profondità, fino a farla emergere dalla parte opposta. A questo punto si passa alla fase di congelamento: la temperatura della sonda scende a meno di 180 gradi centigradi e lasciata poi risalire più lentamente.
Il processo viene ripetuto due volte per essere certi di aver distrutto tutte le cellule tumorali. La tecnica è del tutto analoga a quella utilizzata per la crioterapia delle metastasi al fegato. Il congelamento “uccide” il tumore perché l'acqua contenuta nelle cellule cristallizza le membrane cellulari denaturando le proteine. Le cellule uccise vengono poi eliminate spontaneamente dall'organismo nei mesi successivi attraverso un processo di necrosi coagulativa. La crioablazione, però, non può essere eseguita quando il tumore è posto in posizione molto profonda, soprattutto se è vicino al peduncolo vascolare renale”.
Il giorno successivo all'intervento il paziente è già in grado di camminare e viene sottoposto ad una risonanza magnetica nucleare di controllo, per verificare che tutto il tumore sia stato eliminato e che non ci siano altri problemi. Il paziente viene dimesso tre giorni dopo l'intervento e può riprendere la normale attività lavorativa dopo una settimana, senza dover seguire uno stile di vita particolare e senza dover assumere farmaci. A distanza di tempo dovrà poi ripetere una risonanza magnetica di controllo per seguire il riassorbimento della lesione e valutare lo stato oncologico del rene sul lungo periodo.

Indirizzi utili
Ecco i recapiti dei migliori ospedali e cliniche urologiche cui far riferimento per consulenze e interventi.

• Bari
  Policlinico tel 080.5592690
• Bergamo
  Ospedale Riuniti tel 035.269074
• Bologna
  Policlinico Sant'Orsola tel 051.6362429
• Catania
  Ospedale Vittorio Emanuele II tel 095.7435301
• Genova
  Ospedale San Martino tel 010.5552306
• Firenze
  Ospedale Careggi tel 055.4279212
• Milano
  Ospedale San Raffaele tel 02.26433006 – Policlinico tel 02.55031
• Padova
  Azienda Ospedaliera tel 049.8212730
• Palermo
  Policlinico tel 091.6552400
• Pavia
  Fondazione Maugeri Tel. 0382/592292
• Roma
  Policlinico Gemelli tel 043,4399478
• Torino
  San Giovani Battista tel 011.6335535

La prevenzione
Ecco alcune regole da seguire perché i reni godano di buona salute.

• Bere almeno due litri di acqua al giorno, meglio se oligominerale.
• A tavola non eccedere con il sale, la dose massima è di 5-6 grammi al giorno (circa un cucchiano da caffè), tenendo conto che il sale è già presente in molti alimenti.
• Seguire un'alimentazione equilibrata e varia, una dieta troppo ricca di proteine animali (carne e latticini) produce scorie azotate che il rene smaltisce con fatica.
• Non abusare di farmaci, una delle intossicazioni più comuni è proprio quella da medicinali.
• No alla vita sedentaria.

Gli accertamenti clinici
Per capire se i reni funzionano bene esistono diverse esami in grado di accertare lo stato di salute dell'apparato urinario. Vediamoli nel dettaglio.

• Esame delle urine. Quest'esame andrebbe ripetuto almeno una volta all'anno. Quando i reni funzionano bene le urine sono di color giallo oro e non devono contenere sangue, minerali, glucosio, proteine. Se predomina la proteina albumina si tratta di glomerulonefrite, se invece la tranferrina è elevata possono esserci lesioni glomerulari.
• Analisi del sangue. A rivelare problemi renali sono l'emocromo, uricemia, sodio e potassio e i valori di azotemia e creatinina. L'azotemia indica il contenuto di azoto nel sangue, se è in eccesso significa che il rene non elimina le scorie, mentre la creatinina viene eliminata con le urine, se se ne trova meno o più del normale qualcosa non funziona come dovrebbe.
• Ecografia. Permette di studiare la struttura del rene, le vie urinarie, la vescica. A scopo preventivo andrebbe ripetuto ogni anno dopo i 40 anni.
• Tac. Fornisce le sezione traversali del rene e dell'apparato urinario sotto forma di immagine computerizzate e viene effettuato nei casi di diagnosi dubbia dopo l'ecografia.
• Biopsia. Si prelevano con un ago pezzetti di tessuto renale inviati poi in laboratorio per l'analisi diagnostica per accertare la presenza di eventuali glomerulonefriti o sospetti tumori.
• Arteriografia. È una radiografia dell'arteria renale che viene evidenziata iniettando il liquido di contrasto. Lo si fa quando si sospetta: il blocco dell'arteria che convoglia il sangue al rene; un tumore e per indagare in caso di insufficienza renale.
• Urografia. È un esame radiologico che attraverso l'introduzione in vena di un liquido radio opaco secreto dai reni rivela tutte le vie urinarie mettendone in evidenza le possibili alterazioni.

Le malattie del rene
I reni possono essere colpiti da diverse patologie, quali:
- le infezioni alle vie urinarie, provocate dalla crescita di batteri
- l'ematuria, la presenza di sangue nelle urine
- i calcoli renali dovuti alla precipitazione di ossolati di calcio, acido urico, e fosfato di ammonio poco solubili nelle urine
- il rene policistico, una malformazione ereditaria piuttosto diffusa
- il rene a ferro di cavallo, caratterizzato dall'unione dei reni alle estremità superiori o inferiori
- la pielonefrite, un'infezione delle alte vie urinarie
- la glomerulonefrite, un'infezione dei glomeruli, gli elementi dei nefroni di cui il rene è composto
- la glomerulopatia diabetica, una patologia provocata dal diabete mellito.
- la nefropatia ipertensiva provocata dall'ipertensione arteriosa
- l'insufficienza renale che insorge quando i reni non riescono più a depurare il sangue
- l'infarto renale quando si ha una perdita di tessuto renale in seguito ad un deficit irrorativo
- l'abbassamento renale, quando il rene soprattutto quello destro scende di alcuni centimetri (sino a 15)
- i tumori, di cui quelli benigni sono piuttosto rari.

Conosciamo il rene
Sono due, pesano duecento grammi l'uno e hanno la forma di un fagiolo. I reni sono indispensabili per regolare l'equilibrio dei liquidi e quello acido-basico dell'organismo.
Situati nella parte posteriore dell'addome, ai lati della colonna vertebrale, sotto il fegato a destra e sotto la milza a sinistra, sono lunghi circa 12 cm e protetti da tessuti adiposi.
Hanno il compito determinante di filtrare le sostanze che provengono dal metabolismo eliminando dal sangue quelle tossiche e trattenendo quelle utili all'organismo.
Agiscono sui sali minerali, assorbendoli o eliminandoli attraverso le urine, regolano l'acidità dell'organismo e controllano la pressione arteriosa del corpo, secernendo un ormone, la renina, quando la pressione è bassa. Inoltre il rene produce eritropoietina, una sostanza che stimola il midollo spinale a produrre globuli rossi.
Da qui l'importanza dell'efficienza dei reni, organi talmente complessi che per depurare l'organismo ne può bastare uno solo, anche se quello che rimane deve essere il più possibile in buona salute.

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