La terapia del dolore

Dario Vascellaro, N. 3 marzo 2001

Certamente il dolore, in quanto comune a molte malattie, ha attratto l'attenzione dell'uomo fin dalla più remota antichità. Ciò non solo nei confronti del dolore in quanto sintomo della maggioranza delle patologie umane, ma anche in quanto in se stesso malattia. Il maggiore esempio di questo genere è senz'altro la cefalea. Vi sono prove archeologiche che i tentativi di curare il dolore, anche nelle sue forme più pure, come è il caso delle cefalee, hanno preceduto ogni conoscenza anche in merito alla natura delle sue cause. Si può schematizzare che la terapia del dolore si è sviluppata attraverso tre fondamentali tipi di approccio: uno magico, uno medico e uno chirurgico, quest'ultimo intimamente connesso alla pratica della trapanazione del cranio, almeno per quanto concerne la terapia delle cefalee.
La magia
Tutto è stato provato dall'uomo per alleviare il dolore dei propri simili. Il campionario delle possibilità è pressoché illimitato. Si producevano fino a tutto l'Ottocento ed oltre amuleti speciali, appositamente confezionati per combattere il dolore di testa, o il dolor di pancia, o quello legato al travaglio. Si tratta per lo più di preparazioni assurde, senza nessun significato terapeutico, se non quello legato alla suggestione, nelle quali spesso esiste una commistione fra elementi magici e componenti religiose; troviamo rimedi e procedure assolutamente fantasiosi: come l'uso di consumare “bocconcini talismatici”, una sorta di francobolli appositamente stampati su carta finissima, con prodotte effigi di santi, che dovevano essere ingeriti a orari prestabiliti.
La terapia medica
Oltre ai bisturi, contro il dolore, specialmente contro le cefalee, l'uomo ha da sempre tentato la carta farmacologica. Già Ippocrate, cui erano ben note tutte le principali forme di cefalea, compresa l'emicrania, nel V secolo a.C., enumerava un buon numero di preparazioni farmacologiche contro il dolore. In questa congerie di preparazioni, alcune di origine vegetale, altre di origine animale o minerale, vi fu una grande quantità di farmaci assolutamente inefficaci, ma alcuni, al contrario, avevano un fondamento terapeutico effettivo ed efficace (per esempio gli estratti di belladonna e di papavero).
La trapanazione del cranio
La trapanazione del cranio è al tempo stesso uno degli interventi chirurgici più drammatici e, straordinariamente, fu uno dei primi ad essere praticato dall'uomo già in epoche preistoriche. Le prime tracce di trapanazione cranica, infatti, risalgono al Mesolitico e si riferiscono ad uomini vissuti nel Nord del continente africano.
Il più antico esempio italiano , uno dei più vecchi d'Europa (V millennio a.C.), è rappresentato dal cosiddetto cranio di Catignano (Pescara), risalente al neolitico medio. Nonostante un'indubbia componente magico-rituale, i paleopatologi hanno raccolto prove chiare a favore del fatto che anche in epoche preistoriche la trapanazione del cranio veniva praticata anche a scopo terapeutico.
La terapia del dolore oggi
Il dolore del malato ormai giunto alla fase di incurabilità della malattia di base (“esistono malattie incurabili ma non esistono malati incurabili”) è un dolore che definiamo “globale” perché formato da sofferenze di diversa origine. Infatti, è noto che un dolore da nocicezione è presente soltanto nel 60-70% dei malati con neoplasie in fase terminale, ma deve essere altrettanto noto che nel 100% di tali malati esiste una sofferenza globale nella quale si identificano elementi di nocicezione più o meno importanti affiancati da profonda sofferenza psicologica e interpretativa (paura dell'incognito, paura dell'attesa, perdita del proprio io o della propria immagine, rabbia, angoscia, depressione e quant'altro si vuole aggiungere).
Nel trattare il dolore da cancro è di grande aiuto avere un sistema di classificazione. Kathleen Foley, capo del servizio per il dolore da cancro del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, ha proposto questo sistema: ai fini clinici il dolore è suddiviso in tre categorie: acuto, cronico e persistente.
Il dolore acuto in pazienti affetti da cancro è caratterizzato da comparsa improvvisa e può essere causato da una frattura ossea o da emorragia del cancro stesso. La maggioranza dei dolori da cancro è, però, cronica. È un dolore continuo e deve essere trattato per un periodo relativamente lungo. Infine c'è il dolore persistente, cioè il dolore che si manifesta insieme al dolore da cancro, ma è il risultato di una causa non maligna. Il dottor Foley, inoltre, usa una classificazione separata per il dolore nel periodo terminale del cancro. I pazienti in questa situazione hanno spesso molteplici sintomi e pertanto il loro trattamento può richiedere più di una modalità o agente.
Il dolore di origine neoplastica rappresenta un problema di enorme importanza sanitaria e sociale. Esso, infatti, è il sintomo più frequente, si può dire quasi costante, di ogni tipo di malattia neoplastica.
Non tutti i pazienti con cancro soffrono di dolore: infatti questo sintomo è presente nel 30-40% di tutti casi, con o senza un trattamento appropriato.
Dal punto di vista umano e medico, per la maggior parte di essi, l'unico approccio realistico, è la soppressione del dolore per migliorare la qualità della vita residua. L'efficacia del trattamento del dolore da cancro rimane uno tra i più importanti e pressanti problemi medici mondiali: molti pazienti trascorrono le ultime settimane, gli ultimi mesi della loro vita in situazioni estremamente disagevoli di sofferenza e di invalidità.
Spesso il trattamento del dolore oncologico è inadeguato o inesistente per vari motivi quali: l'ignoranza circa le cure capaci di sopprimere il dolore; la deformazione culturale del medico che considera il sintomo dolore come ineluttabile; i problemi legali che intralciano l'uso di analgesici oppioidi.

Cos'è il dolore da cancro
Il dolore da cancro può essere considerato come un fenomeno duplice: la percezione della sensazione e la reazione emozionale che da essa scaturisce. L'interpretazione e la risposta che il malato di cancro ha in conseguenza dello stimolo doloroso varia con la cultura, con la morale, con l'umore, con le precedenti esperienze dolorose e con l'aspettativa di guarigione.
La sofferenza dipende dal contesto sociale, culturale, familiare e dal significato che viene attribuito al dolore.
Per comprendere la complessità del dolore oncologico è sufficiente conoscere la varietà di fattori fisici e psichici, indicati nella tabella seguente, che ne sono all'origine e che hanno fatto definire questo dolore come “dolore totale”.
Le cause organiche del dolore oncologico possono essere dovute al coinvolgimento diretto da parte della neoplasia, alle complicanze della terapia antineoplastica, alle complicanze della stessa terapia antalgica, alle alterazioni biochimiche e fisiologiche legate alla neoplasia, a patologie dolorose non legate al cancro o alla terapia e a combinazione dei precedenti fattori.
I recenti provvedimenti legislativi
Purtroppo, le strutture preposte alla didattica medica hanno fino a oggi fatto assai poco per educare gli operatori sanitari alla buona conoscenza di questo problema e, cosa ancor più grave, la lotta al dolore, la possibilità di trattare adeguatamente i pazienti con dolori gravi e di lunga durata, era fino a oggi ostacolata in Italia da una normativa assolutamente inadeguata.
Un primo passo per alleviare i malati neoplastici affetti da dolore è stato compiuto quando il più potente farmaco per combattere i dolori terminali del cancro è diventato gratuito con un provvedimento firmato, il 4 agosto 2000, dal ministro della Sanità Umberto Veronesi pubblicato sulla Gazzetta ufficiale del 16 ottobre 2000. Il Durogesic, il farmaco antidolore 50 volte più forte della morfina, è stato riclassificato nella classe “A” dei medicinali e questo significa che il farmaco potrà essere rimborsato perché rientra nella cosiddetta fascia dei medicinali considerati “essenziali” o “salvavita”. Il provvedimento, che è stato bloccato per circa due mesi dalla Corte dei Conti, prevede anche la riduzione del prezzo della specialità medicinale che viene adeguata al prezzo medio europeo. Ma se il Durogesic è stato riclassificato, restava invece la discussa procedura della prescrizione che prevedeva una sanzione di 338 mila lire per il medico che sottoscriveva la ricetta, in quanto nell'apposito ricettario speciale degli oppiacei, che è utilizzato per la prescrizione di tali farmaci, veniva involontariamente indicata dal medico una dose in più del Durogesic. Infatti, la confezione del farmaco contiene 3 cerotti che rilasciano lentamente l'analgesico, mettendo al riparo il paziente dal dolore per nove giorni. La legge vigente sugli stupefacenti, però, consentiva un dosaggio non superiore agli otto giorni di terapia e di fronte a quel giorno in più, in passato, zelanti ispettori dell'Asl avevano pensato bene a comminare sanzioni ai medici che avevano prescritto il fortissimo farmaco antidolore. Rimanevano, dunque, i problemi di carattere legislativo.
La Regione Toscana ha preceduto lo Stato italiano nel facilitare la lotta al dolore dei malati terminali. Con una delibera approvata all'unanimità dalla giunta regionale, nell'ottobre 2000, la Regione ha in pratica depenalizzato il reato che commettono medici e farmacisti che prescrivono e forniscono ai malati terminali un dosaggio totale di antidolorifico superiore agli otto giorni di terapia prescritti dalla legge contro gli stupefacenti. Per quello che è in sostanza poco più di un cavillo burocratico in tutto il territorio della Repubblica, ancora pochi mesi fa, commetteva reato il medico che prescrive una delle armi farmacologiche più efficaci nella lotta ai terribili dolori dei malati terminali. L'emendamento con cui il ministro della Sanità aveva proposto al Parlamento di modificare la legge a questo proposito giaceva da mesi alla Commissione Sanità di Montecitorio.
Il Consiglio dei Ministri, infatti, aveva approvato, il 3 ottobre 2000 un disegno di legge per la disciplina della somministrazione dei medicinali a base di oppiacei per il trattamento in assistenza domiciliare dei malati terminali e dei pazienti affetti da sintomatologia dolorosa cronica. L'iniziativa nasceva dalla volontà del Governo di semplificare la prescrizione dei farmaci contenenti oppiacei, incentivare le farmacie a dotarsi di quantità adeguate di medicinali per la terapia del dolore, sensibilizzare e informare operatori sanitari e cittadini sul corretto impiego dei farmaci per combattere la sofferenza. Aspetto significativo della proposta approvata dal Consiglio dei Ministri era la depenalizzazione delle procedure legate alla terapia, pur garantendone il rigore nelle prescrizioni. Con l'entrata in vigore di questo provvedimento sarebbe stato cos„ possibile per i medici praticare la terapia del dolore anche in regime di assistenza domiciliare. Il disegno di legge, infatti avrebbe evitato, per gli operatori che effettuassero prestazioni di assistenza domiciliare ai malati terminali, l'applicazione delle sanzioni previste per la violazione della normativa sul trasporto delle sostanze stupefacenti, a cui i farmaci oppioidi erano attualmente assoggettati. Sarebbero scomparsi inoltre i moduli in triplice copia del ricettario speciale fornito dall'Ordine dei Medici e sarebbe stata sufficiente una prescrizione in duplice copia; sarebbe passata da 8 a 30 giorni la durata della terapia; sarebbero state cancellate anche le limitazioni sul numero delle confezioni per ricetta, purché si restasse entro la copertura terapeutica di un mese. Erano dieci i farmaci che avrebbero usufruito delle modalità prescrittive semplificate: Buprenorfina, Codeina, Diidrocodeina, Fentanyl, Idrocodone, Idromorfone, Metadone, Morfina, Ossicodone, Ossimorfone.
Finalmente, la Commissione Sanità del Senato ha approvato definitivamente, il 24 gennaio 2001, in sede deliberante, il disegno di legge che consente ai malati terminali di ottenere più facilmente dal medico antidolorifici a base di morfina. In particolare il provvedimento modifica le norme in vigore, prevedendo che la consegna di farmaci a base di oppiacei possa essere effettuata anche da operatori sanitari, nell'ambito di azioni di assistenza domiciliare a pazienti affetti da patologie neoplastiche con sintomatologia dolorosa grave. Viene poi stabilito che la duplice o triplice copia delle prescrizioni sia effettuata “a ricalco”, e che tali prescrizioni possano comprendere due preparazioni o dosaggi e abbiano una validità fino a trenta giorni. Sono inoltre introdotte nuove norme per facilitare l'approvvigionamento e l'impiego dei farmaci contro il dolore: da una parte, si autorizzano i medici chirurghi e veterinari a detenerne quantitativi adeguati alle esigenze poste dagli interventi urgenti, vincolandoli trimestralmente, mediante autocertificazione, alla trasmissione alla Asl di riferimento delle indicazioni relative all'uso fatto e i nominativi dei pazienti ai quali sono stati somministrati; dall'altra, è stata prevista per gli infermieri professionali addetti a terapie domiciliari del dolore la facoltà di trasportare i farmaci contro il dolore fino a casa dei pazienti senza così incorrere in sanzioni. Vengono poi ridotti i vincoli posti alla vendita dei farmaci contro il dolore in farmacia, con la soppressione dell'obbligo di accertarsi dell'identità dell'acquirente del farmaco prendendo nota degli estremi di un suo documento di identità. Vengono infine depenalizzate le eventuali violazioni da parte dei farmacisti.

Come si cura il dolore da cancro
Prima di affrontare qualsiasi discorso terapeutico è essenziale che il medico comprenda quattro punti importanti e che si convinca della loro validità:
a) che il dolore da cancro si può combattere efficacemente nella quasi totalità dei casi;
b) che la terapia del dolore da cancro, specie iniziale, è facile da gestire;
c) che la terapia per il dolore da cancro non sempre va prescritta o eseguita da super-specialisti in terapia antalgica;
d) che si può annullare agevolmente il dolore da cancro imparando a usare appena 4 o 5 analgesici.
Appena ci si trova di fronte al paziente che soffre di dolore si deve avere bene in mente una sequenza di obiettivi graduali da raggiungere, che sono: aumentare le ore di sonno senza dolore; alleviare il dolore a riposo; alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività.
Terapia farmacologica
L'elevazione della soglia di percezione del dolore soprattutto mediante l'uso di farmaci, costituisce lo scopo principale del trattamento del dolore da cancro. La terapia con farmaci resta la modalità principale per il trattamento del dolore oncologico. Si fa riferimento a farmaci poco costosi e dati in dosaggi relativamente piccoli, ma efficaci nella grande maggioranza dei casi.
Possono essere utilizzati molti farmaci diversi sia per modalità di azione che per effetti collaterali.
Gli oppioidi e i FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) rappresentano i gruppi di farmaci più importanti nell'intervento terapeutico sul dolore da cancro.
Altri farmaci, comunque, come gli antidepressivi triciclici, possono anch'essi contribuire a garantire una buona analgesia in certi tipi di dolore associati con il cancro o concorrere a migliorare altri sintomi ricorrenti.
Criteri generali
La somministrazione dei farmaci analgesici nel dolore da cancro deve seguire alcuni principi fondamentali. Essi devono essere osservati metodicamente per poter ottenere risultati terapeutici validi. Non bisogna lasciare spazio all'improvvisazione e all'inventiva individuale. I principi-base sono i seguenti:
1. somministrare inizialmente una loading dose, cioè una dose-carico elevata;
2. seguire lo schema farmacologico suggerito dall'OMS;
3. preferire la via orale o sublinguale;
4. impiegare dosi individualizzate;
5. eliminare l'insonnia;
6. se necessario, prescrivere due analgesici con diverso meccanismo d'azione;
7. scegliere il farmaco in base all'intensità del dolore;
8. evitare somministrazione di placebo;
9. prevenire e individuare gli effetti collaterali.

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