I tumori gastroenterici

Maria Grazia Villa, N. 4 aprile 2001

Nel loro complesso le varie neoplasie del tratto gastroenterico sono al terzo posto in Italia, come incidenza e come mortalità, dopo polmone e mammella”, spiega il professor Stefano Cascinu, che da anni si occupa di queste forme tumorali. Nato a Pesaro nel 1959, si è laureato in Medicina e Chirurgia all’Università di Ancona nell’85 per poi specializzarsi in Oncologia Medica nello stesso ateneo e in radioterapia a Bologna. Attuale primario della Divisione di Oncologia Medica dell’Azienda Ospedaliera di Parma (via Gramsci 14, tel. 0521/991366, fax 0521/7995448, sito web www.ao.pr.it), è membro di numerose società, tra cui l’Associazione italiana di oncologia medica, la European Society of Medical Oncology, l’American Society of Clinical Oncology e l’American Association for Cancer Research e fa parte del comitato scientifico del periodico “Oncology Reports”.
“All’interno del tratto gastroenterico chi sta facendo la parte del leone è, in questo periodo, il tumore del colon-retto, che vede attorno ai 40mila nuovi casi l’anno, come incidenza”. Ma in Italia esiste ancora, nonostante il calo costante degli ultimi tempi, il problema del carcinoma dello stomaco, “soprattutto in alcune regioni: Emilia-Romagna, Toscana, Marche e Umbria, che rappresentano tra le aree a maggior frequenza nel mondo”. E vi sono poi patologie emergenti, come il tumore al pancreas: “i casi sono pochi, circa 3-4mila l’anno, però è un carcinoma a lento, ma costante incremento d’incidenza”.
Per quanto riguarda l’epatocarcinoma, “la più alta frequenza la presentano i paesi africani e asiatici a causa delle epatiti B e C, che contribuiscono ad aumentare i casi di tumore del fegato. Ma anche nei paesi occidentali, l’aumento di queste infezioni tra le persone fa sì che il rischio di sviluppare la neoplasia sia molto elevato”. Il carcinoma dell’esofago, invece, è abbastanza limitato, perché “l’incidenza è di circa 2mila nuovi casi l’anno ed è quasi una patologia regionale, in Italia. Riguarda soprattutto Veneto e Friuli-Venezia Giulia, a causa delle abitudini di vita: un elevato uso di alcolici e fumo di tabacco”, un cocktail davvero micidiale.
Ma “ciò che caratterizza questi tumori del tratto gastro-enterico, a parte forse quello che colpisce il colon-retto, è l’elevata mortalità. È uno dei tumori in cui la diagnosi raramente è precoce: spesso avviene in fase tardiva”. Perché? “Presentano un inizio sintomatico molto vago, per cui è difficile che la persona dia peso a sintomi spesso aspecifici, banali, simili a quelli che prima o poi colpiscono ciascuno di noi: difficoltà digestiva, senso di pesantezza… Quando il paziente si rivolge al medico, di solito il tumore è già esteso”.
Parlare di prevenzione è molto difficile, anche se gli stili di vita e, in particolare, l’alimentazione, sembrerebbero giocare un ruolo molto importante nell’insorgenza e nello sviluppo di queste forme tumorali, e una loro modificazione potrebbe influenzare positivamente incidenza e sopravvivenza.
“Per l’epatocarcinoma occorre porre un’attenzione migliore alle abitudini dietetiche predisponenti, come il consumo di alcolici, che possono condurre a una cirrosi epatica, spesso anticamera del tumore, e anche alle patologie infettive, come le epatiti - il vaccino contro la B e, quando ci sarà, contro la C saranno fondamentali”.
Per il cancro del pancreas, “anche se non ci sono cause finora accertate per l’insorgenza di questa neoplasia, bisogna evitare l’abuso di fumo e alcolici, oltre alla scarsa attività fisica e un’alimentazione ricca di grassi, che potrebbero condurre a sviluppare delle patologie infiammatorie croniche di stimolo al tumore, come le pancreatiti”.
E per esofago e stomaco? “Non sottovalutare mai alcun disturbo digestivo e rivolgersi sempre al proprio medico curante. Una potenziale gastrite, ad esempio, non va presa sotto gamba, magari utilizzando senza una diagnosi precisa degli antiacidi. Il rischio è che coprano i disturbi, ritardando la scoperta della malattia”.
Per il colon-retto, invece, “si può ragionare di prevenzione e si deve, sia perché è il tumore più frequente, sia perché abbiamo un precursore benigno: i polipi, che assumono caratteristiche sempre più indifferenziate fino ad arrivare al cancro”. Anzitutto, “si possono identificare le persone potenzialmente a rischio, in base all’età, perché dopo i 50 anni si diventa tutti più a rischio per il possibile aumento dei polipi”. Esistono poi “alcune patologie infiammatorie croniche, come la colite ulcerosa, che presuppongono lo sviluppo di questo carcinoma; l’aver avuto in famiglia un parente di primo grado con un carcinoma o un polipo; l’aver avuto in prima persona un polipo”.
Infine, c’è la questione dell’ereditarietà, che permette approcci diversi a livello di prevenzione. Le malattie ereditarie non sono frequenti e sono di due tipi. “La poliposi familiare, una patologia abbastanza rara, il 2-3% di tutti i tumori del colon-retto, dove vi sono circa mille polipi molto sviluppati nel tratto intestinale: è dovuta all’alterazione di un gene che viene trasmesso in maniera autosomica dominante. È possibile identificare e studiare questi nuclei familiari, sapere chi ha la mutazione in età giovanile - caratteristica di questi tumori è di svilupparsi dai 14 ai 20 anni – e procedere: sorveglianza con colonscopia periodica, molto invasiva e intensiva, e poi eventuali interventi di profilassi chirurgica, asportando tutto l’intestino, pur mantenendo la funzione sfinteriale”.
L’altra malattia è “il carcinoma del colon-retto ereditario non poliposico, che interessa solo il 10% dei tumori del colon-retto, in cui risulta alterato un altro gene. Anche in questo caso, si possono individuare i nuclei familiari che presentano l’alterazione e sottoporli a controlli periodici”.
E chi non è a rischio familiare? “Con la ricerca del sangue occulto nelle feci una volta all’anno in persone che abbiano superato i 50 anni d’età, si è visto che si è in grado di ridurre la mortalità. I positivi all’esame, infatti, vengono invitati a fare la colonscopia. Questo è, al momento, l’atto di prevenzione migliore”.
E veniamo alle terapie. Partendo proprio dai tumori del colon-retto, “negli ultimi cinque anni, sono entrati nella pratica clinica quotidiana altri due farmaci importanti, l’oxaliplatino e il CPT11, che hanno determinato dei vantaggi in sopravvivenza nella malattia avanzata. Senza chemioterapia, un paziente con carcinoma del colon-retto metastatico vive in media 3-6 mesi, con una chemioterapia “vecchia”, arriva attorno ai 9, modulando altri farmaci in modo efficace, fino a 12-14, coi nuovi farmaci, intorno ai 20 e si spera d’arrivare ai 24”.
Soprattutto, “la chemioterapia ha oggi meno effetti collaterali che in passato, migliora la sopravvivenza e la qualità di vita del paziente, perché controlla molto bene i disturbi e il dolore”. Questi buoni risultati possono, inoltre, essere trasferiti nelle “terapie precauzionali adiuvanti con resezione chirurgica, che sono in grado di aumentare le quote di guarigione, arrivando al 70-75% a 5 anni dall’intervento - un tempo era del 50%”.
Per il tumore dello stomaco, il problema è la diagnosi generalmente tardiva: spesso solo un terzo dei pazienti può essere operato radicalmente. “Attualmente, con la chemioterapia pre-operatoria riusciamo a portare all’operabilità circa il 50% dei pazienti giudicati inoperabili al momento della diagnosi. Il futuro starà proprio in una buona chemioterapia con farmaci che riducano il tumore, per poter intervenire chirurgicamente”.
Per l’esofago, la situazione è più complessa, però segnala finalmente la collaborazione tra gli specialisti. “Si lavora insieme tra oncologi medici, radioterapisti e chirurghi del torace: con una radiochemioterapia si può rendere fattibile l’intervento del chirurgo. Questi trattamenti integrati radiochemioterapici sono potenzialmente tossici, ma lo sono tanto di meno quanto più alta è l’esperienza degli operatori”. Quale vantaggio si possa ottenere nel lungo termine con questo approccio è presto per dirlo, “ma c’è un indubbio beneficio psicologico: il fatto che il paziente, che prima non riusciva a nutrirsi, riprenda, dopo l’operazione, ad alimentarsi, ha un impatto davvero favorevole”.
Per il tumore del pancreas, “l’unica novità è l’introduzione di un nuovo farmaco, come la gemcitabina, che dà dei vantaggi semplicemente in termini sintomatici, senza purtroppo influenzare in maniera significativa la durata della vita del paziente. Di certo, è utile per migliorarne la qualità e non è un effetto di poco conto”. Anche per quanto riguarda il fegato, “la chemioterapia presenta ancora risultati estremamente insoddisfacenti”.
Adesso, per le neoplasie del tratto gastro-enterico si sta lavorando a nuovi tipi di farmaci, “che non funzionano più come chemioterapici, ma come inibitori di alcuni geni che risultano alterati”. Nel caso del pancreas, ad esempio, “il gene K-RAS, che determina l’attività proliferativa delle cellule, sia sane che tumorali: quando è alterato, sono oggi disponibili degli inibitori”. Anche per il carcinoma dello stomaco, “esiste un farmaco che rende possibile inibire l’helicobacter pylori - siamo uno dei quattro centri che in Italia stanno conducendo la sperimentazione, ma ancora non ci sono dati certi”, il batterio che si pensa possa favorire l’alterazione della mucosa gastrica in grado di condurre al tumore.
Per la prima volta, insomma, si stanno affrontando questi carcinomi, conoscendo quali sono i meccanismi genetici che portano allo sviluppo degli stessi. “Si comincia ad avere dei bersagli chiari: qual è l’alterazione e come andare a bloccare il danno presente nel DNA. Si è ancora all’inizio, ma i risultati non tarderanno ad arrivare, forse già nel 2002”.
Attualmente, l’obiettivo principale rimane una consapevolezza maggiore dei fattori di rischio, quando si conoscono, per ridurre sempre di più la scoperta della malattia in fase avanzata. Perché “una diagnosi precoce e buone terapie precauzionali post-chirurgia o pre-operatorie possono portare a un aumento delle probabilità di guarigione”.
Fino a pochi anni fa, le neoplasie del tratto gastro-enterico erano la Cenerentola dell’oncologia: le patologie con la più bassa percentuale di successo. Adesso, stanno diventando le scommesse più interessanti in termini di risultati. “I progressi terapeutici della biologia molecolare e lo sviluppo tecnologico hanno portato a delle accelerazioni molto rapide in termini di conoscenze: dal ’95 ad oggi si è fatto di più che nei pregressi 15 anni. E molto di più si farà in futuro”.
La grande risorsa dell’oncologia medica, però, non sarà solo la ricerca, ma anche “il recupero di un rapporto umano col paziente, come la vicenda Di Bella ci ha insegnato. Questo, nei casi migliori, viene sostituito oggi dalla tecnologia, in quelli peggiori, da una mancanza d’interesse”. Spesso “scatta in noi medici una sorta di cinismo, per esorcizzare quella morte con cui siamo a contatto ogni giorno: si finisce col vivere come normale una situazione che normale non è, e che il malato sente giustamente come un’eccezione dolorosa”.
Meno distacco emotivo, dunque, e più tempo da dedicare al paziente, “contrastando il fatto che gli aspetti organizzativi e burocratici hanno ormai preso la mano all’attività clinica”.
Ma anche le strutture sanitarie, oltre ai ruoli di medico e manager, dovrebbero essere riorganizzate, “perché sono direttamente proporzionali alla garanzia di risultato delle terapie e al grado di soddisfazione del paziente, secondo un recente studio inglese”.
La gente vuole un ospedale “tecnicamente competente, ma anche confortevole: nessuno accetta più stanze con muri scrostati, letti arrugginiti, poltrone vecchie, cibo scadente. In questo senso, l’Italia è culturalmente arretrata: non solo si dovrebbe riformare un sistema ospedaliero vecchio di settant’anni, ma anche i luoghi in cui si somministra la cura si dovrebbero pensare in funzione del paziente, non della classe medica. Nei day hospital d’oncologia mancano ancora le sale d’attesa e i malati stanno nei corridoi! Basta diventare pazienti per un qualche motivo e rendersene conto…”.
Come ricercatore e docente all’Einstein College of Medecine di New York, sono molte le differenze che il Professor Cascinu ha notato. “In Italia, la qualità del personale medico e paramedico è ottima, ma negli Usa le strutture funzionano meglio perché sono disegnate sull’utenza: spazi funzionali, accoglienti e gradevoli”. Qui da noi, “manca ancora una cultura architettonica che sappia rispondere ai bisogni dei pazienti, i quali non vogliono più essere seguiti solo negli aspetti medici, ma anche nella loro totalità d’esseri umani”.
La qualità del trattamento oncologico, dunque, e l’impatto psicologico della malattia sul paziente, soprattutto nel caso di neoplasie ad altissima mortalità, come quelle del tratto gastro-enterico, potranno migliorare, partendo anche dagli ospedali. Per ora, sono dei luoghi di punizione, speriamo diventino un prolungamento delle nostre case.

I centri di riferimento per i tumori dello stomaco

• Firenze
  Università presso Policlinico Careggi, Clinica Chirurgica,
  tel. 055/4277305.
• Policlinico Careggi, I Chirurgia Generale,
  tel. 055/4277246-4277249.
• Milano
  Università, Clinica Chirurgica,
  tel. 02/5462900.
  
  Ospedale San Raffaele,
  Cattedra di Chirurgia Generale,
  tel. 02/26432661.
• Pisa
  Ospedale di Cisanello,
  Reparto di Chirurgia Generale e Vascolare,
  tel. 050/996820.
• Roma
  Università La Sapienza,
  Clinica Chirurgica,
  tel. 06/49971-4450741.
• Torino
  Ospedale San Giovanni
  Antica Sede, tel. 011/5754865.
  Ospedale San Giovanni Antica Sede,
  Divisione di Chirurgia Oncologica,
  tel. 011/5754866-5754860.
  
  Ospedale Le Molinette,
  Università III Divisione di Chirurgia,
  tel. 011/6336666.

Le neoplasie del tratto gastro-enterico
Ecco i dati mondiali relativi alle neoplasie del tratto gastro-enterico, forniti dalla Lega italiana contro i tumori.

• Per il cancro del colon retto l’incidenza negli uomini e nelle donne è pari al 13% di tutti i tumori, mentre la mortalità è del 10% negli individui di sesso maschile e dell’11% in quelli di sesso femminile.
• Per il carcinoma dello stomaco, la frequenza è significativa negli uomini, raggiungendo il 3% di tutte le neoplasie, con una mortalità pari al 3%.
• Per il tumore del pancreas, l’incidenza nella popolazione maschile e femminile è pari al 2%, mentre la mortalità è del 4% negli uomini e del 5% nelle donne.
  Secondo i dati mondiali forniti dal Cancer Journal for Clinicians, la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi, per maschi e femmine, è per i tumori gastroenterici nettamente migliorata, a partire dal 1960. Nell’ultimo periodo preso in esame, che va dal 1986 al 1992, è sopravvissuto per carcinoma del colon-retto il 62% delle persone, per il cancro dello stomaco il 19% e per quello del pancreas il 4%.
• Per quanto riguarda l’epatocarcinoma e il tumore dell’esofago, le due fonti inseriscono i dati di incidenza e mortalità e la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi nella voce “altre forme tumorali”. Non è possibile, dunque, fornire i valori disaggregati.

Pericolo epatite
L’epatiteA, ossia l’infiammazione delle cellule del fegato, è causata da cinque virus diversi (A, B, C, D, E) ma soltanto l’infezione da virus dell’epatite B e C può essere considerata fattore di rischio per l’epatocarcinoma.
Epatite B: il virus di questa malattia si trasmette attraverso il sangue, la saliva e le secrezioni vaginali delle persone malate e dei portatori sani. Veicoli di contagio sono l’uso di siringhe infette, strumenti chirurgici non sterilizzati, rapporti sessuali non protetti, trasfusioni di sangue infetto, forbicine, aghi e altri oggetti appuntiti e spazzolini da denti.
Epatite C: il virus C si trasmette soltanto mediante il sangue. Il rischio di prendere questa malattia durante le trasfusioni o negli studi dentistici è ormai molto raro. Il contagio avviene soprattutto con lo scambio di siringhe infette, di rasoi, forbici o aghi usati in precedenza da un malato di epatite. Rara è la trasmissione sessuale (7-10%) e da madre a feto (2-3%).

Indirizzi utili
Oncologia Medica
Responsabile: Stefano Cascinu
Ambulatori Senologia
0521.259769
Ecografia mammaria
Tel. 0521.991769
Ecografia ed Agoaspirazione masse profonde
Tel. 0521.259571
Degenza: 0521.991094
Day Hospital e Ambulatori: 0521.259571
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(via Gramsci 14)
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