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Chemioterapia ma non per tutti

Dario Vascellaro, N. 4 aprile 2001

Letteralmente, chemioterapia è qualunque terapia effettuata con farmaci di sintesi artificiale, contrapposta a quella che si basa sull’impiego di sostanze naturali estratte da organismi animali o vegetali. Paradossalmente, quasi tutta la terapia medica moderna è “chemioterapia” perché quasi tutti i medicinali di derivazione naturale (ad esempio l’insulina, la digitale e molti antibiotici) sono ormai prodotti in laboratorio per sintesi chimica o con le più moderne tecniche di bio-ingegneria. Nel linguaggio corrente, comunque, chemioterapia continua a significare: “cura dei tumori mediante somministrazione di farmaci tossici per il tumore”.
Le cellule normali crescono e muoiono in maniera controllata. Il cancro insorge quando le cellule iniziano a dividersi in modo anomalo e a formare nuove cellule in maniera incontrollata e disordinata. I farmaci anticancro distruggono le cellule tumorali arrestandone la crescita o la moltiplicazione in una o più fasi del loro ciclo vitale. Dato che alcuni farmaci sono più efficaci quando vengono presi insieme, spesso la chemioterapia prevede la somministrazione di più farmaci. Questa è la cosiddetta chemioterapia combinata.
Oltre alla chemioterapia, a volte vengono usati altri metodi per il trattamento del cancro. Ad esempio il medico può consigliare un intervento chirurgico per asportare un tumore o per alleviare certi sintomi causati dal cancro. Anche la radioterapia può essere utilizzata per il trattamento del cancro o dei sintomi. Come illustrato più avanti, a volte il medico può suggerire una combinazione di chemioterapia, chirurgia e/o radioterapia. Quando è utilizzata in questo modo la chemio viene chiamata terapia adiuvante. Ci sono diverse ragioni per cui la chemioterapia può essere prescritta insieme ad altri trattamenti. Ad esempio la chemioterapia può servire a ridurre le dimensioni di un tumore prima dell’intervento chirurgico o della radioterapia. Può anche essere utilizzata dopo l’intervento e/o la radioterapia per aiutare a distruggere le cellule tumorali eventualmente rimaste.
Altri tipi di farmaci possono essere utilizzati per il trattamento del cancro; tra questi alcuni farmaci in grado di bloccare l’effetto degli ormoni. I medici hanno a disposizione anche la terapia biologica per rafforzare le difese naturali dell’organismo contro il cancro.
A seconda del tipo di cancro e del suo stadio di sviluppo, la chemioterapia può essere utilizzata per:

  • Curare il cancro.
  • Impedire al cancro di estendersi.
  • Rallentare la crescita del cancro.
  • Uccidere le cellule tumorali che dal tumore originale possono essersi estese ad altre parti dell’organismo.
  • Alleviare i sintomi causati dal cancro.

La chemioterapia può anche contribuire a migliorare la qualità della vita dei pazienti; queste sono le cosiddette cure palliative.
Dal momento che il cancro nasce da una crescita cellulare incontrollata, i farmaci destinati a curarlo (come nel caso della chemioterapia) mirano a ridurre o a bloccare questa riproduzione anormale. I progressi della scienza medica nello studio dei processi di crescita delle cellule, sia normali che tumorali, sono continui. Inoltre, gli studiosi di biochimica e farmacologia hanno compiuto progressi notevoli nella comprensione degli effetti di alcune sostanze sulla riproduzione cellulare. La selezione e la somministrazione efficace di determinate sostanze, volte a sfruttare la vulnerabilità delle cellule tumorali durante il loro ciclo di crescita, ha portato beneficio a milioni di persone. I farmaci per la cura del cancro, assieme alla radioterapia e ad altre terapie, sono diventati sempre più mirati.
Eppure, negli ultimi anni, non poche sono state, specialmente nel nostro paese, le accuse rivolte a questo tipo di terapia.
Molto rumore, ad esempio, ha suscitato nel nostro paese il caso Di Bella. Per qualche mese numerosi malati di cancro hanno sperato in una cura alternativa alla chemio senza effetti collaterali ed efficace. Queste speranze, però, sono andate deluse.
Il metodo Di Bella, infatti, non funziona. “I risultati della sperimentazione sono negativi. In nessun caso gli esiti degli studi autorizzano il proseguimento dell’indagine”. Così, dopo una minuziosa premessa sulla struttura dei nove protocolli di ricerca, il comunicato ufficiale dell’Istituto superiore di Sanità ha annunciato le conclusioni della sperimentazione clinica sul multitrattamento Di Bella. E ha seppellito la terapia del medico modenese sotto una montagna di dati.
L’obiettivo dello studio era di saggiare l’attività e la tossicità dei medicinali impiegati. E lo studio ha detto che il metodo Di Bella non funziona. È inattivo, hanno detto i dati. E anche tossico: ha provocato reazioni collaterali nel 40 per cento dei casi, e quindi non può nemmeno essere classificato tra le terapie cosiddette dolci. Non solo non è stato in grado di ottenere l’improbabile 100 per cento di guarigioni annunciate per alcuni tipi di tumore, ma non ha presentato alcuna attività antitumorale. Per nessuno degli otto carcinomi diversi presi in esame. In nessun tipo di malato. A prescindere dalle condizioni iniziali dei pazienti, dai trattamenti a cui erano già stati sottoposti, dalla gravità del loro stato.
Il metodo Di Bella, ha detto la sperimentazione, che ha coinvolto complessivamente 386 malati con un arco molto differenziato di storie cliniche e di stadi di sviluppo della patologia, è risultato inattivo anche nei pazienti che non avevano mai fatto la chemioterapia. E non è vero, ha detto il comunicato ufficiale, che possono trarne giovamento i malati in condizioni molti critiche: i dati raccolti dimostrano “inequivocabilmente” che non è così.
Se il caso Di Bella si è rapidamente sgonfiato, altre autorevoli voci hanno gettato delle ombre sull’efficacia della chemioterapia.
Il professor V. Staudacher, membro del Comitato Etico dell’Istituto Nazionale dei Tumori, già chirurgo e clinico all’Università di Milano e membro del Consiglio d’amministrazione dell’Istituto Mario Negri e del Consiglio direttivo della Scuola Europea di Oncologia, con un intervento tanto lucido quanto equidistante ha affermato: “La chemioterapia, con l’eccezione delle leucemie e dei linfomi, è incapace di guarire i tumori. E mette l’inferno in corpo ai malati. La cura Di Bella è probabilmente incapace di guarire sempre, ma fa star meglio i malati. La risposta galenica del professor Di Bella con il suo inserto chemioterapico, va vista a mio parere come un tentativo di interpretare la talora evidente traumatica risposta a una scuotente terapia clinica, allo stato attuale poco rispettosa della biologia dell’organismo colpito da accrescimento neoplastico”. E ancora: “La chemioterapia ha mai guarito qualcuno da un tumore come quello dell’esofago, dell’intestino, del colon, del cervello? La chemioterapia, che ha dimostrato di poter colpire il bersaglio nei tumori di origine ematica, negli altri tumori controlla la proliferazione per un po’ in misura maggiore o minore, ma non guarisce”.
Lo scienziato K.B.Mullis, Nobel per la chimica nel '93 per aver scoperto la Polimerase Chain Reaction, metodo per amplificare il DNA applicato pure nello studio dell’HIV, in un’intervista tuonò: “I farmaci che usiamo - tutti questi maledetti - non sono meno tossici dell’AZT. E li diamo a tutti. Ognuno di noi ha una zia che è stata irradiata o che ha fatto la chemioterapia che la sta uccidendo. Sono semplicemente un gruppo di persone che sono diventate socialmente importanti e molto ricche pensando che essi potrebbero essere in grado di curare le malattie che ci affliggono. Mentre in realtà essi non possono farci niente. È spaventoso ma è proprio così".
Il professor Angelo Brigandi, specialista in Oncologia Medica e in fibroscopia bronchiale con anni di esperienza in prestigiosi ospedali oncologici parigini, a proposito della chemioterapia afferma: “Purtroppo i chemioterapici non sono altro che dei veleni che uccidono le cellule neoplastiche, ma nello stesso tempo provocano gravi danni al nostro organismo. Il compito del medico specialista è di utilizzarli in maniera attenta e oculata in modo da provocare il minimo dei problemi con rigorosi e continui controlli. Non è un impegno facile. Ecco perché sono in molti ad auspicare soluzioni più maneggevoli ed efficaci”. E ancora: “Credo che il suo futuro sia assai incerto dal momento che si delineano nuove opzioni terapeutiche che porteranno forse a ridurre radicalmente il ruolo di questa cura”.
L’esperto allude alle “sostanze capaci di potenziare il nostro meccanismo di difesa immunitaria”.
Lo stesso dice A. Scanni, primario del Fatebenefratelli di Milano: “Anche i nuovi farmaci chemioterapici non porteranno certamente alla sconfitta del meccanismo intrinseco della malattia tumorale”.
Nel suo libro, Guida definitiva al cancro, il dottor Burton Goldberg, direttore scientifico della rivista americana The Alternative Medicine, afferma che è necessario contrastare con forza l’asserzione della medicina ufficiale secondo cui la chemioterapia può sconfiggere il cancro. Nel libro, infatti, si sostiene che uno dei peggiori effetti collaterali della terapia chemioterapica è proprio il fatto che, statisticamente, aumenta la probabilità che insorgano metastasi.
Alcuni studi molto seri hanno verificato l’inefficacia della chemioterapia per alcuni tipi di tumore.
Nonostante il suo ampio uso, ad esempio, la chemioterapia ha ottenuto risultati contrastanti in pazienti affetti da cancro polmonare non a piccole cellule. In uno studio multicentrico americano, i ricercatori hanno randomizzato 488 pazienti con cancro polmonare in stadio II o III, escludendo i microcitomi, a ricevere radioterapia (RT) da sola oppure radioterapia più 4 cicli di chemioterapia (CT) con cisplatino ed etoposide. I pazienti non possedevano evidenza di metastasi a distanza, ma solamente linfonodali toraciche. Durante un follow-up medio di 44 mesi, la sopravvivenza fu praticamente identica nei due gruppi (39 mesi con RT da sola e 38 mesi con RT più CT). La frequenza di recidive locali fu parimenti simile (13% contro 12%). Come era immaginabile, gli effetti collaterali maggiori si ebbero nel gruppo della terapia combinata.
La sopravvivenza media globale in questo studio è risultata un po’ migliore di quella osservata in altri studi, probabilmente perché molti dei soggetti arruolati non erano ancora debilitati (ad esempio, il 78% dei pazienti non aveva perso il 5% del peso corporeo). La chemioterapia, quando combinata con la RT, non ha aumentato la sopravvivenza, ma solamente gli effetti collaterali. Gli autori dello studio ritengono che la CT in questi pazienti dovrebbe essere limitata a trial clinici.
La chemioterapia, allora, è solo un grande bluff?
Effettivamente, la chemioterapia di 10 o 15 anni fa, peraltro molto limitata nel suo impiego a pochi tumori sensibili, era poco efficace e assai mal tollerata, anche a causa dei suoi effetti tossici secondari (vedi effetti tossici...). Chi ha avuto un parente o un conoscente trattato in quegli anni ricorderà la nausea continua e persistente e la completa caduta dei capelli (tecnicamente nota come alopecia), che marchiavano di una luce un po’ sinistra la cura, qualunque ne fosse poi l’esito effettivo. Oggi disponiamo di nuovi farmaci, con tossicità ridotta o diversa, e non cumulabile. Soprattutto, disponiamo di “antidoti” contro gli effetti indesiderabili del trattamento chemioterapico (contro, ad esempio la nausea e l’abbassamento del numero dei globuli bianchi e rossi del sangue), che si sono dimostrati veramente efficaci.
Se la cellula non si divide, o si divide raramente, il farmaco non può danneggiarla. Purtroppo, le cellule tumorali non sono le sole che si moltiplicano tumultuosamente: i chemioterapici danneggiano anche le cellule sane che condividono questa caratteristica.
“Un effetto collaterale non evitabile è la perdita dei capelli, che però è temporanea” spiega Dino Amadori, primario della divisione di oncologia dell’ospedale di Forlì e presidente dell’Associazione italiana di oncologia medica. La chemioterapia danneggia anche le “cellule-antenato” dalle quali discendono i globuli bianchi, i globuli rossi e le piastrine. Se i globuli bianchi che circolano nel sangue calano troppo, e per troppo tempo, il paziente perde il suo sistema di difesa ed è esposto al rischio di infezioni da batteri e da funghi. Tuttavia, rispetto al passato il pericolo è molto ridotto: sono in uso fattori di crescita, come il Gmcsf, fattore di stimolazione delle colonie di granulociti e macrofagi, che limitano la durata di questo indebolimento stimolando i progenitori a produrre un maggior numero di cellule. Inoltre, un attento monitoraggio del paziente consente di intervenire con antibiotici non appena compare la febbre, sinonimo di infezione in corso.
La chemio lede anche la mucosa gastrointestinale che riveste il tubo digerente e la bocca, fatta di cellule in rapida proliferazione. E causa dolorose stomatiti (lesioni della bocca) e diarree. Anche contro questi effetti collaterali i medici dispongono oggi di farmaci efficaci.
Per molti malati di cancro c’è poi la pena della nausea e del vomito: in alcuni casi iniziano a soffrirne prima della chemioterapia, per riflesso psicologico. Questo effetto collaterale è però parzialmente controllabile. “Dieci anni fa, su dieci pazienti trattati con cisplatino (una delle sostanze più diffuse nella chemio, ndr) otto vomitavano. Oggi sono solo 2-3. E con alcuni accorgimenti (box di terapia singoli, attenzione alla qualità della vita del paziente e ai sintomi che segnala, gentilezza del personale sanitario), si possono ottenere risultati ancora migliori, come dimostrano le statistiche del nostro day hospital” avverte Filippo de Braud, vicedirettore della divisione di oncologia medica dell’Ieo. Sono entrati in uso corrente farmaci che bloccano i recettori della serotonina, il “postino del cervello” responsabile della nausea, riducendo o cancellando il sintomo sia durante la chemioterapia sia nei giorni successivi.
Se diminuiscono gli effetti collaterali, è ancor più importante che, grazie alla chemio, molti tumori adesso guariscono: per esempio, alcune leucemie, soprattutto del bambino ma anche dell’adulto; i tumori del testicolo; diversi tipi di linfomi come l’Hodgkin; il gestocoriocarcinoma. Le percentuali di guarigione sono, secondo i casi, tra l’80 e il 95 per cento. Migliora la prognosi di tumori trattabili con chemioterapia e trapianto di midollo. Come pure di tumori che sembravano poco sensibili. E si tentano nuove strade, come quella sperimentata da Massimo Gianni all’Istituto dei tumori di Milano: alte dosi di chemioterapia seguite dalla reinfusione di progenitori delle cellule del sangue che sostituiscono quelle danneggiate dalla terapia. “Non bisogna dimenticare” insiste l’oncologo Amadori “che la validità di una cura non si misura dall’assenza di effetti collaterali, ma dai risultati per la sopravvivenza, valutabili quando vengono pubblicati sulle riviste scientifiche”.
Negli ultimi vent’anni la sopravvivenza dei malati di tumore misurata a 5 anni dalla diagnosi di malattia è passata complessivamente, cioè per tutti i pazienti colpiti dalle varie forme di cancro, dal 33 al 40%. E per tutti i malati è attualmente possibile una qualità di vita sensibilmente migliore che in passato. Ebbene, buona parte dei progressi compiuti dall’oncologia mondiale negli ultimi decenni sono dovuti alla chemioterapia, la cura farmacologica del cancro.
Ma i passi avanti consentiti dalla chemioterapia non sono identici per i diversi tipi di tumore.
I risultati migliori si registrano in alcuni tumori del sistema linfatico, del sangue e dei testicoli.
Tra i pazienti che sono colpiti dal linfoma o malattia di Hodgkin, un tumore del sistema linfatico, o dalla leucemia, il più diffuso tumore del sangue, 80 su 100 attualmente guariscono: nel 1970 questa percentuale era soltanto di 60 su 100.
Ancora più alta è la percentuale di guarigione (90% circa) dei tumori al testicolo.
In questi tre casi il merito dei risultati raggiunti va attribuito quasi esclusivamente alla chemioterapia dal momento che soltanto marginalmente si ricorre ad altri metodi di cura.

La chemioterapia oggi
La chemioterapia moderna presenta le seguenti caratteristiche:

  • è di solito effettuata mediante somministrazione di due o tre farmaci (direttamente in vena o diluiti in soluzioni iniettabili per fleboclisi). Più raramente, può essere limitata a una monochemioterapia (somministrazione di un unico farmaco) o, all’opposto, comporsi di un cocktail di molti farmaci (6 o più);
  • è spesso preceduta da altre fleboclisi di soluzioni saline o glucosate che servono ad assicurare l’idratazione del paziente e la somministrazione dei vari “antidoti” (per cui il paziente spesso conta 5 o 6 “flebo” quando quelle contenenti la “chemio” sono due o al massimo 3);
  • viene tutta somministrata nello stesso giorno (ma anche in due o tre giorni di seguito, o settimanalmente) secondo uno schema ben preciso, sempre identico e ripetitivo, da cui il nome di terapia ciclica o, nel linguaggio comune, “cicli di chemioterapia”. Di solito, i cicli di chemioterapia vengono ripetuti ogni 3 settimane;
  • viene sempre preceduta da una visita accurata e da esami di laboratorio in cui si determina il livello ematico di globuli bianchi, dei globuli rossi e delle piastrine (oltre ad altri indici biochimici), per verificare che la tossicità intrinseca del farmaco sia stata superata;
  • viene ripetuta un certo numero di volte (di solito 4 volte), prima di effettuare un controllo approfondito dello stato di malattia mediante tomografia computerizzata ed altre indagini diagnostiche sofisticate (procedimento noto col termine di RE-STAGING);
  • viene continuata o sospesa in rapporto alla sua efficacia antineoplastica (dimostrata in corso di re-staging), ma anche tenendo conto della eventuale tossicità (che di solito viene superata dopo 1 o 2 settimane di sospensione), della tolleranza soggettiva e della volontà del paziente (infatti la chemioterapia è un trattamento assai impegnativo, oltre che costoso, e non può esser somministrato se il paziente non è del tutto consenziente).

Chemioterapia e tumore al polmone
Nel caso del tumore polmonare, la chemioterapia ha motivazioni diverse a seconda che il tumore sia di tipo a piccole cellule (microcitoma) o non a piccole cellule (non-microcitoma).
La chemioterapia del microcitoma è quasi sempre efficace, almeno, in un primo tempo (orientativamente, il 50% dei pazienti ha una riduzione di oltre la metà del volume tumorale iniziale e un’altro 30% una completa scomparsa radiologica del tumore stesso). Purtroppo, il 90% dei pazienti che rispondono alla cura va incontro, prima o poi (di solito entro i primi due anni) a una ripresa della crescita della neoplasia, che, divenuta quasi del tutto insensibile a qualunque farmaco, li conduce a morte. La ricerca scientifica, da quasi 20 anni, si è bloccata su questa soglia (percentuale globale di guarigione: 10%) e, onestamente, non si vede un prossimo “sfondamento” di questo limite. Da un punto di vista pratico, la chemioterapia del paziente con microcitoma deve essere particolarmente intensa (fino ad arrivare a gradi di tossicità talmente elevati da mettere essi stessi a rischio la vita del paziente), se si vuole arrivare ad ottenere la remissione totale della malattia, che è condizione essenziale per una eventuale guarigione definitiva.
La chemioterapia del non-microcitoma è un trattamento essenzialmente palliativo. Una massima di un famoso medico americano del secolo scorso, il dr. Osler di Baltimora, è ancora attualissima e si applica perfettamente a questa situazione: “il buon medico guarisce raramente, aiuta ad alleviare le sofferenze e a migliorare il decorso spontaneo della malattia spesso, consola sempre”.
Quando la neoplasia è talmente avanzata da non essere più guaribile (vuoi perché non la si può più asportare chirurgicamente in maniera radicale, vuoi perché non è possibile trattarla con radioterapia ad alte dosi o con chemioterapia intensiva) bisogna entrare nell’ordine di idee che si può soltanto accompagnare il paziente, aiutandolo, verso la sua fine inevitabile. In pratica, la chemioterapia viene consigliata a pazienti con tumore del polmone di tipo non-microcitoma, inoperabile né trattabile con radioterapia curativa, i quali abbiano ancora qualche mese di vita dignitosa e di buona qualità.
Molti studi clinici hanno dimostrato che la chemioterapia può assicurare in questi pazienti un discreto allungamento della loro vita, e può persino migliorarne la qualità, riducendo le complicazioni dovute al progredire del tumore, il numero dei ricoveri e degli interventi sanitari in generale.

Indirizzi utili
Per saperne di più sul cancro, sulle terapie, sugli studi clinici in corso è possibile chiamare il servizio informazioni del National Cancer Institute.
Il numero è 001-800-422-6237. La chiamata è gratuita e personale appositamente addestrato (non si tratta di medici) sarà a disposizione per rispondere alle domande, in inglese, o spagnolo.

SU INTERNET
http://www.oncolink.upenn.edu/specialty/med_onc/chemo/

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