I tumori professionali

Monica Melotti, N. 6 giugno 2001

Si deve lavorare per vivere e quindi appare piuttosto strano morire di lavoro. Eppure di lavoro si può anche morire e non solo per infortuni: un ambiente produttivo malsano o il contatto con sostanze dannose possono provocare, anche a distanza di molti anni, l’insorgere di gravi patologie che portano addirittura alla morte. L’attenzione si focalizza sui tumori professionali, dove la prevenzione e la diagnosi giocano un ruolo fondamentale. Di recente a Pavia si è tenuto un corso di aggiornamento sui tumori professionali organizzato dalla Fondazione Salvatore Maugeri, dove gli esperti italiani, coordinati dal professor Alessandro Cavalleri, ordinario di Medicina del Lavoro all’Università di Pavia, hanno fatto il punto sulla situazione nazionale. Ecco gli aspetti discussi più salienti.

La situazione italiana
È da qualche decina di anni che è aumentata l’attenzione verso i tumori causati dal lavoro, ed è da poco tempo che sono state emanate nuove leggi per il controllo delle esposizioni lavorative a cancerogeni, una nuova lista di malattie professionali, un registro nazionale di mesoteliomi correlabili con l’esposizione lavorativa ad amianto. Inizia nel 1957 il grande sviluppo industriale italiano con l’entrata del nostro paese nel mercato comune. In questo periodo si svilupparono diversi settori industriali relativi all’industria automobilistica, meccanica e chimica. Lo sviluppo si è registrato soprattutto nel Nord Italia mentre il Meridione rimaneva ancora ancorato alle attività agricole. Nel tempo sono avvenuti importanti cambiamenti relativi alla distribuzione della manodopera per i settori produttivi. Tra gli anni ’70 e ’90, infatti, il numero degli impiegati è raddoppiato, mentre si è avuta una contrazione del 10% degli occupati dell’industria e di quelli dell’agricoltura. Fin dal suo inizio la legislazione italiana sulla protezione della salute dei lavoratori è stata dominata dal concetto di “fattilibità tecnologica” (cioè aggiornare la tecnologia piuttosto che controllare il livello di esposizione). È solo alla fine degli anni ’70 che viene introdotto il concetto di livello accettabile in seguito alle pressioni sindacali e ad un recepimento di una direttiva comunitaria che fissava i valori accettabili per alcune sostanze, come l’amianto, il benzene, il cloruro di vinile ed alcune ammine aromatiche. Ma la lotta per migliorare l’ambiente è stata limitata solo alle grandi aziende del Nord, dove le organizzazioni sindacali avevano più potere di pressione. Unica eccezione, una normativa degli anni ’50 per i lavori in miniera e nel sottosuolo, dove c’era l’obbligo di effettuare periodicamente le radiografie del torace ai lavoratori. Solamente negli ultimi quindici anni si è assistito ad una diminuzione dell’intensità della esposizione nei luoghi di lavoro per l’amianto, il mercurio e lo stirene (impiegato nella fabbricazione di resine e gomme sintetiche), ma in Italia poche sostanze sono state messe al bando perché cancerogene. Nel 1964 il benzene è stato proibito in colle e vernici, dopo l’identificazione di un elevato numero di casi di leucemia tra i lavoratori calzaturieri, gli addetti ai processi di stampa e i lavoratori della gomma. Sono state bandite anche alcune ammine aromatiche dopo aver rilevato rischi di tumore alla vescica tra i lavoratori addetti alla produzione di alcuni coloranti. Ma anche i lavoratori agricoli non sono stati immuni dal rischio tumore, alcuni cancerogeni come l’arsenico e il mercurio sono stati banditi nell’uso dell’agricoltura. Nel 1992, l’Italia ha deciso la messa al bando della produzione e commercializzazione ed importazione di tutti i tipi di amianto. Con la legge di riforma sanitaria del 1978 la responsabilità della valutazione della salute nei luoghi di lavoro è stata assegnata al Ministero della Sanità. A partire da questa data si sviluppa una rete di Servizi di Medicina del lavoro che compirà diversi studi sui rischi cancerogeni di origine lavorativa.

I mesoteliomi dovuti all’amianto
L’estrazione dell’amianto inizia in Italia nel 1870, ma l’impiego di fibra di amianto è cresciuto dopo gli anni ’50 (impiegato soprattutto per il rivestimento di condotte, nelle navi sotto forma di amianto spruzzato e per la coibentazione di carrozze ferroviarie). Questa crescita ha coinvolto tutti gli stati europei. Solamente negli anni ’70, in Italia, è stato attivato un controllo igienistico delle condizioni di esposizione nei luoghi di lavoro.
Oggi i registri dei Tumori di Genova e Trieste registrano i tassi di incidenza nei maschi più elevati per quanto riguarda i mesoteliomi, (pleurici e peritoneali insieme 1.29 casi ogni 100.000 abitanti). Il mesotelioma è un tumore maligno derivato dal tessuto mesoteliale (peritoneo, pleura, pericardio), la cui localizzazione più importante è a livello pleurico. Tassi elevati di questa forma di neoplasia si sono osservati anche nella popolazione femminile, soprattutto nell’area genovese, ma questo è dovuto solo all’esposizione ambientale, poiché le donne non hanno lavorato nelle attività portuali. Elevati tassi di mortalità per tumori primitivi pleurici sono stati anche osservati in diverse città italiane, sedi di cantieri navali, quali: Trieste, Genova, Gorizia, Venezia, La Spezia, Taranto e Livorno.
Tassi di moralità anche in Lombardia e Piemonte dove l’amianto è stato usato per la produzione di tessuti, freni (industria metalmeccanica) e per la produzione di cemento-amianto (in particolare a Casale Monferrato, Broni, Reggio Emilia) Una nota merita il comune di Valenza dove l’incremento dei tumori pleurici è legata all’attività degli orafi vittime dell’amianto utilizzato nei crogiuoli usati per saldare l’oro. Difficile, in ogni caso, stimare il numero dei lavoratori esposti a cancerogeni e l’intensità della esposizione, anche perché il finanziamento degli studi sui rischi cancerogeni lavorativi sono sempre piuttosto modesti.

I tumori dei lavoratori del legno e del cuoio
Non solo i lavoratori delle miniere, dei cantieri navali, dell’industria tessile possono essere vittime dei tumori, ma anche quelli che lavorano il legno e il cuoio. Si tratta dei tumori maligni dell’etmoide (l’osso dello scheletro facciale che costituisce la parte alta delle cavità nasali e le separa dalle orbite e dal cervello), fortunatamente un forma molto rara: 1% circa di tutti i tumori maligni. “La loro localizzazione (nella parte alta delle cavità nasali, appena sotto al cervello) fa sì che essi erodano rapidamente la sottilissima lamina ossea superiore (si chiama lamina cribra perché è caratterizzata da numerosi fori, attraverso i quali passano i piccoli nervi dell’olfatto)” dice il dottor Giulio Cantù, capo dipartimento Chirurgia Testa e Collo dell’Istituto Nazionale per lo Studio e la cura dei Tumori di Milano “In questo modo i tumori entrano nella scatola cranica ed infiltrano la meninge (dura madre) ed il cervello. Per la loro sede sono quindi a cavallo del campo di azione degli otorinolaringoiatri, dei chirurghi maxillo-facciali e dei neurochirurghi. E proprio per questo motivo sono stati, e talvolta ancora lo sono, trattati in modo irrazionale, con una prognosi purtroppo pessima. Se invece vengono asportati con un lavoro di équipe, in modo completo, le probabilità di guarire per il paziente aumentano enormemente. La terza caratteristica di queste neoplasie è che il tipo istologico più frequente (l’adenocarcinoma) è in chiara relazione con la lavorazione del legno e del cuoio. Quasi tutti i pazienti affetti da questo tipo di tumore lavorano o hanno lavorato in questi settori”.

L’esperienza dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
All’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano è stata accumulata la più numerosa casistica mondiale di adenocarcinomi dell’etmoide. Dal 1987-1999, su 200 pazienti operati di resezione cranio-facciale (l’intervento combinato tra otorinolaringoiatra e neurochirurgo) 107 avevano un adenocarcinoma. Come si può vedere dalla tabella, 87 pazienti (81%) lavoravano o avevano lavorato nel settore del legno e del cuoio. Un dato interessante emerso dalla analisi epidemiologica di questi pazienti è che 16 di essi avevano svolto queste mansioni in giovane età e per un numero limitato di anni. “Talvolta il paziente, che aveva cambiato radicalmente la professione, non ricordava più questo fatto”, continua Cantù, “Ci sono anche capitati alcuni pazienti che sono stati restii ad ammettere queste pregresse professioni perché svolte in modo non regolare, spesso collaterali alla professione principale. È quindi fondamentale che l’otorinolaringoiatra, di fronte ad un paziente con sintomi di ostruzione nasale, modeste e ripetute epistassi (sangue dal naso), rinorrea (scolo di muco dalle narici), ponga al paziente una semplicissima domanda: “Lei lavora o ha lavorato nel settore del legno o del cuoio?”. E, in caso di risposta affermativa, abbia il sospetto che possa non trattarsi dei soliti polipi ma di un adenocarcinoma dell’etmoide e si astenga da provvedimenti inadeguati che comprometterebbero definitivamente la prognosi”. A questo proposito un avvertimento è d’obbligo: i lavoratori di questi settori dovrebbero sottoporsi periodicamente a visite di controllo per scoprire questi tumori prima che diventino sintomatici. Inoltre negli ambienti di lavoro devono essere adottate misure preventive (mascherine e cappe di aspirazione) per impedire l’inalazione delle polveri cancerogene. La rarità di questi tumori non deve far dimenticare la loro estrema pericolosità.

Una nuova tecnica che evita l’intervento
I risultati in merito alla chirurgia dei tumori dell’etmoide operati all’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano sono stati recentemente pubblicati sulle prestigiose riviste americane “Head & Neck” e “Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery e l’elevato numero dei pazienti trattati ha permesso di effettuare una rigorosa analisi statistica e di individuare i fattori prognostici negativi. “L’intervento chirurgico di resezione cranio-facciale, se eseguito per un tumore non troppo avanzato, non comporta alcuna conseguenza estetica o funzionale” dice l’oncologo “Contrariamente a quanto viene paventato le cicatrici sono quasi invisibili. I pazienti perdono solo la possibilità di sentire gli odori; ma spesso essi hanno già questo deficit a causa del tumore”. Inoltre da tre anni all’Istituto questi pazienti vengono trattati preoperatoriamente con cicli di chemioterapia per verificare la possibilità di selezionare quei tumori che, rispondendo a questa terapia, possano guarire senza alcun trattamento chirurgico. Questo trattamento, utilizzato al mondo solo dall’Int, comporta l’utilizzo di indagini diagnostiche molto sofisticate e costose come la PET, ma i primi risultati sono stati molto incoraggianti.

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