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Teniamo d’occhio l’intestino

Mariagrazia Villa, N. 9 settembre 2001

Forse in pochi lo sanno. Ma il tumore del colon-retto è una delle principali cause di morte nei paesi occidentali ed è in costante aumento. Negli Stati Uniti, così come in Europa, è la seconda neoplasia per frequenza sia nei maschi che nelle femmine. Nella Comunità europea si contano ogni anno oltre 130 mila nuovi casi e 90 mila morti l’anno.
In Italia, com’è emerso dall’ultima Conferenza nazionale dedicata a questi carcinomi, promossa qualche mese fa a Roma dall’Associazione italiana gastroenterologi ospedalieri, i nuovi casi diagnosticati e i pazienti deceduti per anno sono rispettivamente 27 mila e 15 mila (senza significative differenze tra i due sessi).
Per la metà dei malati la sopravvivenza non va oltre i 5 anni dal trattamento terapeutico (benché sia passata nel corso degli ultimi trent’anni dal 35 all’attuale 50%, se la malattia è presa quand’è ancora confinata alla parete intestinale) e dipende dallo stadio in cui il tumore viene scoperto: scende in presenza di metastasi regionali e s’abbassa ulteriormente in caso di patologia disseminata.
Benché i risultati della terapia chirurgica siano buoni (trattandosi di una malattia locale, la guarigione si gioca quasi tutta in sala operatoria), la maggioranza dei pazienti sintomatici (80-85% del totale) presenta tumori in fase più avanzata e le probabilità di guarigione si riducono.
Solo una diagnosi precoce può trasformare un verdetto d’esecuzione in un’ancora di salvezza. Basti pensare che la rimozione chirurgica del tumore allo stadio iniziale porta a guarigione ben nove persone su dieci. Perciò, è necessario non trascurare mai il proprio intestino e sottoporsi a periodici accertamenti, soprattutto dopo i 50 anni (il tumore è raro prima dei 40 e poco comune nel decennio successivo, mentre aumenta dai 50 in su): arrivare in tempo costituisce il principale avamposto di prevenzione, la condizione essenziale per sconfiggere la lesione maligna.
I carcinomi colo-rettali possono essere di tanti tipi, ma si dividono sostanzialmente in due grandi categorie: quelli ereditari (in una piccola percentuale, pari al 6% del totale) e quelli non ereditari. Nel primo caso, l’eventualità di sviluppare il cancro è, per i soggetti che presentano specifiche condizioni ereditarie (dovute a particolari mutazioni genetiche), come poliposi adenomatosa familiare o sindrome di Linch, molto alto (talvolta pari al 100%). Per queste persone sono già disponibili, presso i maggiori centri italiani, protocolli di sorveglianza sin dalla prima adolescenza.
Nel secondo caso, invece, il rischio dipende da molti fattori: personali, legati allo stile di vita del soggetto e ambientali. Al momento, la ricerca scientifica ritiene che un peso fondamentale sia svolto dalle corrette abitudini alimentari. Una dieta povera di grassi e ricca d’acqua e fibre (frutta, verdura, cereali integrali), con un ridotto contenuto di zuccheri e uno scarso apporto di carne - un’alimentazione in grado, dunque, d’aumentare la quantità delle feci e accelerarne il transito intestinale - sembrerebbe svolgere un importante ruolo protettivo. Ma anche un regolare esercizio fisico, la riduzione del sovrappeso e l’astensione da fumo di tabacco si candiderebbero a importanti fattori preventivi.
Esistono poi altre persone particolarmente a rischio: coloro che hanno parenti di primo grado (genitori, fratelli, sorelle, figli) colpiti dalla neoplasia, quelli che soffrono di poliposi intestinale, colite ulcerosa o malattie infiammatorie dell’intestino, quale il morbo di Crohn. Per questi soggetti, che rischiano d’andare incontro alla malattia con una probabilità da 2 a 6 volte maggiore rispetto alla popolazione sana, i regolari controlli diagnostici dovrebbero iniziare a partire già dai 40 anni.
I sintomi di un tumore colo-rettale variano a seconda del tratto d’intestino colpito. Se il cancro riguarda la parte ascendente, possono verificarsi dolore addominale bilaterale, perdita di peso, anemia, malessere generale, nausea e la presenza di una massa a livello dell’addome; se, invece, la lesione maligna è localizzata nella sezione discendente del colon, si avranno dolori addominali, coliche gassose, feci di calibro ridotto, nausea, vomito e stitichezza. In linea di massima, in presenza di uno qualsiasi di questi disturbi è opportuno rivolgersi al proprio medico curante ed effettuare esami specifici per chiarirne la causa. Per fortuna, il carcinoma colo-rettale si sviluppa in modo molto lento (anche anni) e, nella maggior parte dei casi, presenta una fase pretumorale: i polipi intestinali.
Oggi, le indagini diagnostiche che si possono effettuare sono sostanzialmente tre. L’esplorazione manuale, eseguita di routine dai medici di base statunitensi sui pazienti ultracinquantenni, in Italia non è ancora tanto diffusa (occorre andare dallo specialista), è un metodo tanto semplice ed economico quanto efficace, dato che la maggior parte di questi tumori si sviluppa nell’ultimo tratto dell’intestino, ma poche persone vi si sottopongono con piacere.
La ricerca del sangue occulto nelle feci, invece, è un test ancora controverso, perché darebbe troppi falsi positivi (il sangue può finire nelle feci anche in presenza di emorroidi, ragadi, polipi benigni...) e richiede una preparazione da parte del paziente non sempre facile da rispettare. In ogni modo, è un controllo poco costoso e nient’affatto invasivo, che consente d’identificare i casi sospetti, da sottoporre poi a ulteriori approfondimenti diagnostici. La rettosigmoidoscopia (ispezione dell’ultima parte del colon e del retto) e la colonscopia (osservazione di tutto il colon) costituiscono gli esami più costosi e invasivi, ma sono indubbiamente quelli decisivi, in grado di mettere in luce eventuali neoplasie.
Negli Stati Uniti, le indicazioni della sanità ufficiale suggeriscono d’effettuare la retto-sigmoidoscopia ogni 5 anni e la colonscopia ogni 10, sia nella popolazione maschile che femminile con oltre 50 anni. In Italia, dal gennaio di quest’anno, grazie al ministro della sanità Umberto Veronesi, la Commissione oncologica nazionale ha deciso d’adottare la colonscopia quale pratica di screening per tutti i cittadini ultracinquantenni (non solo quelli considerati a rischio di sviluppare il tumore): è esente dal ticket e andrebbe compiuta ogni 5 anni. Tra le indicazioni per una buona prevenzione, poi, non bisogna dimenticare la ricerca del sangue occulto nelle feci, che si consiglia d’effettuare una volta all’anno, dopo il fatidico spartiacque dei 50 anni: spesso i polipi, anticamera di formazioni maligne, sanguinano senza dare altri sintomi.
Ma non è solo la consapevolezza dell’importanza di una diagnosi precoce ad aver fatto passi avanti, anche le terapie hanno conosciuto notevoli miglioramenti, sia per la maggior percentuale di successi ottenuti sia per la possibilità di preservare la normale funzionalità intestinale. La pietra d’angolo è senz’altro rappresentata, per le neoplasie localizzate nella parte inferiore del retto, dalla chirurgia cosiddetta “conservativa” (eseguita soprattutto all’Istituto Tumori di Milano, la struttura che conta il maggior numero di operazioni chirurgiche di questo tipo nel mondo e che ha, di recente, promosso un master in chirurgia del colon-retto), che evita al 90% dei malati il ricorso alla colostomia.
Con la tecnica chirurgica tradizionale, di tipo “demolitivo”, l’unica soluzione era costituita dall’asportazione del tratto d’intestino ammalato e dal collegamento dell’estremità del colon a un foro praticato sulla parete addominale, in modo da convogliare le feci in un “sacchetto” esterno. Oggi, questa è per fortuna un’eccezione, non più la regola.
Ma in cosa consiste questo nuovo intervento conservativo, più rispettoso della qualità della vita del paziente? Dopo aver asportato la porzione d’intestino affetta dal cancro, con riguardo per tutte le parti anatomiche il cui mantenimento è necessario a consentire un adeguato recupero funzionale, il colon viene unito alla parte restante del retto. È però necessario ricostruire l’ampolla rettale, quella sorta di serbatoio per le feci di fondamentale importanza per la buona funzionalità dell’intestino: l’ampolla viene ottenuta ripiegando su se stesso un pezzo di colon, così da formare un “sacchetto” da collegare al retto.
Per questo delicato intervento sono necessarie tra le cinque e le sei ore e nei due mesi immediatamente successivi, il paziente deve portare un “sacchetto” esterno provvisorio: l’accorgimento dell’ano artificiale serve a permettere la perfetta chiusura di tutti i collegamenti, prima della ripresa della normale attività intestinale.
Durante l’operazione chirurgica si presta grande attenzione, non solo al mantenimento della via fisiologica per le deiezioni, ma anche al rispetto dei nervi che corrono nei pressi del retto, essenziali per garantire una buona attività sessuale: se ne individua il decorso attraverso un apparecchio basato su impulsi elettrici. Un tempo questi nervi, che oggi sappiamo non essere implicati nella patologia tumorale, venivano tolti e quasi il 100% delle operazioni comportavano impotenza. Oggi si riesce a rispettare la potenza sessuale nell’80% dei casi.
Il nuovo intervento è stato reso possibile dall’affinamento di tecniche sempre più sofisticate, ma soprattutto da una migliore conoscenza delle vie di diffusione del tumore colo-rettale. In passato, per esempio, si riteneva indispensabile avere 5 centimetri di tessuto sano al di sotto della lesione cancerosa e, se questo non era possibile, si preferiva asportare tutto. Oggi, si sa che basta un solo centimetro per star sul sicuro. Ma c’è un’altra significativa novità. Il mesoretto, il “cuscino di grasso” che ospita al suo interno linfonodi, vasi e nervi e circonda il retto, costituisce la parte anatomica maggiormente imputata nella comparsa di recidive. Nella “vecchia” operazione chirurgica questo “manicotto”, che può appunto contenere isolotti del tumore, veniva asportato manualmente, con il rischio di determinare un disseminarsi delle cellule cancerose, e spesso non veniva rimosso completamente, lasciando così dei focolai di cancro in sito (l’85% delle recidive locali si aveva nei primi 2 anni dall’intervento). Con la chirurgia conservativa, paradossalmente più radicale di quella demolitiva, il mesoretto e tutti i tessuti incriminati, che prima venivano lasciati, vengono adesso interamente asportati. Non solo. Per scongiurare la ripresa della malattia si applica, anche negli interventi al colon-retto, la tecnica del “linfonodo sentinella”, già utilizzata da qualche anno nel trattamento chirurgico del carcinoma mammario e dei melanomi. La procedura dà la possibilità d’individuare, nel corso dell’operazione, i linfonodi che per primi potrebbero essere colpiti da metastasi e di analizzarli subito. Spesso sono così piccoli che rischiano di sfuggire all’esame istologico: così, tutt’intorno al tumore s’inietta del colorante blu che, diffondendosi, raggiunge e colora il primo linfonodo, quello denominato appunto “sentinella”.
L’intervento, quindi, consentendo una riduzione delle recidive dal 30 all’8%, si rivela molto più curativo. Grazie anche agli avanzamenti nelle terapie che vengono eventualmente aggiunte a completamento dell’atto chirurgico, come radioterapia e chemioterapia, e all’efficacia, recentemente riconosciuta, della chemioprevenzione, ossia l’utilizzo di terapie farmacologiche a basse dosi al fine di ridurre il rischio di sviluppare un tumore colo-rettale (si fa riferimento ai farmaci antinfiammatori non steroidei, i cosiddetti “fans”, tipo aspirina).
Nel trattamento di questa neoplasia, dunque, la medicina sta continuamente progredendo. Vediamo di non lasciarla sola. Contribuiamo anche noi a innalzare gli indici di sopravvivenza: teniamo sempre più d’occhio l’intestino.

I tentacoli maligni dei polipi
Piccole protuberanze che compaiono sulla mucosa del canale alimentare, in particolare nell’ultimo tratto, quello del grosso intestino: colon e retto (sono rare nello stomaco e rarissime nel piccolo intestino, quello tenue).
I polipi spesso non provocano alcun sintomo per anni e, talvolta, decenni, così che la persona nemmeno s’accorge d’averli. Purtroppo, però, non si tratta di presenze innocue: le lesioni possono tramutarsi col tempo in tumori maligni.
Ma perché si formano i polipi intestinali?
Alcuni studi suggeriscono, tra le cause predisponenti, una dieta troppo ricca di calorie e grassi e povera di fibre e microelementi essenziali, quali certe vitamine e sali minerali. Ma più di una ricerca ha anche messo in luce come queste formazioni siano più frequenti nei soggetti ereditariamente predisposti.
La cosiddetta “poliposi adenomatosa familiare” (paf), sindrome dovuta a un’alterazione genica e per fortuna piuttosto rara, è proprio caratterizzata dall’insorgenza di polipi adenomatosi del colon a partire dalla prima pubertà, con il rischio di sviluppare un cancro entro i 40 anni in oltre il 90% dei casi.
Se uno dei genitori è affetto dalla paf, esistono il 50% delle probabilità che il figlio, indipendentemente dal sesso, la erediti. Ma è oggi possibile individuare, con un semplice esame del Dna, i portatori della malattia all’interno dei nuclei familiari colpiti da poliposi adenomatosa, prima di qualsiasi evidenza clinica.
Quando i polipi vengono identificati (nella maggior parte dei casi sono scoperti per caso, nel corso di radiografie o endoscopie del colon eseguite per altri motivi), dovrebbero essere immediatamente rimossi e inviati al laboratorio per l’esame istologico.

Dove rivolgersi
Per la cura dei tumori colo-rettali, ci si può rivolgere in Italia a tutti quegli ospedali dotati di reparti specializzati nel trattamento di tali forme oncologiche, oppure a uno degli otto Istituti di ricerca sul cancro riconosciuti dal Ministero della Sanità come Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico:

Istituto nazionale tumori
Via Venezian, 1 – 20133 Milano
Tel. 02 23901
Istituto Europeo d’Oncologia
Via Ripamonti, 435 - 20141 Milano
Tel. 02 574891
Centro di riferimento oncologico
Via Pedemontana occidentale, 12 – 33081 Aviano (PN)
Tel. 0434 659111
Istituto per la ricerca e la cura del cancro
Strada Provinciale, 142 – 10060 Candiolo (TO)
Tel. 011 9933111
Istituto nazionale per la ricerca sul cancro
Largo Rosanna Benzi, 10 – 16132 Genova
Tel. 010 56001
Istituto Regina Elena
Viale Regina Elena, 291 – 00161 Roma
Tel. 06 49851
Istituto nazionale tumori Fondazione “G. Pascale”
Cappella Cangiani – 80131 Napoli
Tel. 081 5903111
Istituto oncologico di Bari
Via Amendola, 209 – 70126 Bari
Tel. 080 5555111

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