Polmoni a rischio

Monica Melotti, N. 10 ottobre 2001

Un ambiente di lavoro malsano o il contatto con sostanze dannose possono provocare nei lavoratori, anche a distanza di anni, l’insorgere di gravi patologie. Tra queste, una che merita particolare attenzione è il mesotelioma maligno della pleura, un tumore aggressivo che colpisce il polmone e concede solo un anno di vita.
Questa patologia deriva dall’esposizione prolungata all’amianto, non necessariamente professionale. Ne sono infatti colpite anche le popolazioni che vivono in zone adiacenti ai luoghi di produzione e lavorazione dell’amianto, le mogli e i familiari dei lavoratori di questo agente cancerogeno. Ora in Italia l’amianto è stato vietato (legge 257/92), ma i danni che ha prodotto sono ancora presenti, anche perché la comparsa del tumore ha una latenza molto lunga, tra i 20-45 anni.
Negli Stati Uniti si registrano ogni anno circa 3000 nuovi casi, con un incremento di circa il 50% rispetto a 10 anni fa. Una situazione analoga si verifica nel nostro paese, dove si osserva un rapido aumento dei decessi (dai 500 casi degli anni Ottanta ai circa 1000 degli anni Novanta). Un tumore relativamente raro, ma purtroppo in aumento, visto che c’è ancora un impiego massiccio d’amianto. Degli effetti di questo importante cancerogeno e del mesotelioma da esso causato ne abbiamo parlato con il Professor Gioacchino Robustelli della Cuna, Direttore della Divisione di Oncologia Medica alla Fondazione S. Maugeri di Pavia, uno dei massimi esperti nella diagnosi e cura dei tumori professionali e autore di numerose pubblicazioni scientifiche. Il professor Robustelli, inoltre, è membro di diverse società scientifiche, come: la European Society of Medical Oncology, la New York Academy of Science e l’Associazione Italiana di Oncologia Medica.

Professor Robustelli, che tipo di tumore è il mesotelioma maligno della pleura?
È un tumore maligno primitivo della membrana che delimita lo spazio pleurico. Si tratta di un tumore localmente invasivo, aggressivo, e quasi sempre fatale. Deriva dalle cellule mesoteliali di rivestimento, è solitamente multicentrico, invade lo spazio pleurico, genera versamento e, evolvendo, comprime le strutture toraciche adiacenti. Benché potenzialmente in grado di dare metastasi a distanza, solitamente (in più dell’80% dei casi) si diffonde localmente. La stragrande maggioranza dei soggetti colpiti da questo tumore muore, come conseguenza della diffusione di malattia e successiva compressione degli organi vitali contenuti nel torace. La sopravvivenza di un paziente con MMP (mesotelioma maligno della pleura), salvo rari casi, non supera i dodici mesi.

Come si presenta?
Il tumore può colpire la pleura parietale, quella viscerale o entrambe, spesso accompagnandosi a versamento (sieroso, sieroematico, emorragico, talora particolarmente denso e vischioso).
La pleura colpita si presenta ricoperta di nodulazioni, masse e formazioni polipoidi di colore variabile dal bianco rosaceo al rosso vivo carnoso. Le masse, originariamente sparse, tendono progressivamente a confluire fra loro estendendosi a tutta la superficie pleurica sino a formare una spessa colata di tessuto neoplastico che va dall’apice alla base del polmone. Con la sola microscopia tradizionale la diagnosi istologica di MMP è spesso difficile, in questi casi una migliore diagnosi si ottiene con accertamenti istochimici ed immunocitochimici, o con l’ausilio della microscopia elettronica.

Come si annuncia e manifesta questo tumore?
È stato calcolato che il tempo di raddoppiamento di una singola cellula di MMP ( il tempo cioè necessario a che una cellula, dividendosi, dia origine a due cellule , poi a quattro e così via) sia di 275 giorni. Questa informazione fa comprendere come il tempo di latenza fra la trasformazione maligna della prima cellula e la comparsa del tumore in forma clinicamente rilevabile sia molto lungo (stimato come oscillante fra 20 e 45 anni).
Di conseguenza, assenti o difficilmente apprezzabili sono i sintomi premonitori della presenza della neoplasia. All’inizio i soggetti colpiti si presentano in buone condizioni generali, con sintomatologia aspecifica come dolori toracici vaghi, che frequentemente ritardano la diagnosi (circa 4-6 mesi). Molto raramente la presenza di MMP viene annunciata da un aumento della glicemia, oppure da un aumento delle concentrazioni di calcio nel sangue, o da un aumento delle piastrine, oppure ancora da un’embolia polmonare.
Quando il MMP è ormai diffuso il primo sintomo apprezzabile dal paziente è la difficoltà di respirazione (dispnea). La dispnea (60-90% dei casi) dipende, oltre che dalla presenza del tumore, anche dal versamento pleurico che limita l’espansione del polmone. Col progredire della malattia si manifesta anche la comparsa del dolore toracico localizzato e insopportabile (60-70% dei casi). L’ulteriore progressione del tumore può portare a quadri clinici complessi le cui caratteristiche dipendono dalla sede e dal numero di organi interessati.
Così l’invasione del mediastino (spazio compreso fra i due polmoni) comporta la paralisi delle corde vocali, la compressione delle due grosse vene cave che provoca la congestione del volto, l’ingrossamento del collo ed edemi degli arti. Quando la malattia è ormai avanzata compaiono febbre, grave dispnea, dolori difficilmente controllabili, perdita di peso e mancanza di appetito.

Questo tumore professionale ha assunto una grande importanza dato il suo legame con l’amianto. Qual è la sua frequenza?
Fra tutti i tumori solidi il MMP è relativamente raro, con un'incidenza nella popolazione generale stimata in passato di 2,2 casi per milione di abitanti negli stati Uniti e in Europa. Questo tumore ha però assunto una grande importanza nel mondo occidentale in relazione alla sua natura di malattia professionale (in oltre l’80% dei casi il MMP si rileva una pregressa esposizione ad amianto).
Ad esempio, negli ultimi 50 anni negli Stati Uniti oltre otto milioni di persone sono stati esposti ad amianto. Delle oltre 70.000 tonnellate annualmente impiegate allora in quel paese, circa la metà era incorporata in manufatti di cemento (molti dei quali destinati alla costruzione di pozzi e condutture per l’acqua).
L’amianto veniva altresì usato nei materiali di rivestimento degli impianti di condizionamento delle abitazioni, come rivestimento dei blocchi dei freni delle automobili, nei materiali di rivestimento dei motori marini, nei tessuti usati per la confezione di abiti protettivi.
Nonostante i provvedimenti legislativi emanati dai Governi delle nazioni industrializzate che vietano l’uso dell’amianto, l’incidenza del mesotelioma è in rapido aumento in tutto l’Emisfero Occidentale industrializzato. E per il 2030 la stima è di circa 80.000 nuovi casi.

Professor Robustelli, quali sono le cause di questo tumore? E in quali aree del mondo si è diffuso maggiormente?
Benché il mesotelioma venga segnalato dappertutto, la maggiore frequenza è riportata in Sud Africa, Canada, Stati Uniti, Europa.
Questa distribuzione geografica è da collegare alla presenza dell’amianto o asbesto. Con uno di questi due nomi viene indifferentemente definito un gruppo eterogeneo di silicati fibrosi che comprendono due grandi famiglie, serpentine e anfiboli, che posseggono differenti responsabilità nel causare la comparsa di MMP. Alla famiglia delle serpentine appartiene il crisotilo (asbesto bianco) usato in passato in oltre il 90% delle applicazioni industriali in tutti i Paesi industrializzati.
Alla famiglia dagli anfiboli appartengono, invece, la crocidolite ( asbesto blu del Capo, estratto dalle miniere del territorio Kuruman di Città del Capo in Sud Africa), l’amosite (asbesto bruno), l’antofillite e la tremolite. Questi ultimi due, non usati comunemente nell’industria dei manufatti, possono essere presenti in tracce nel crisotilo e nei depositi di talco. In una percentuale di casi oscillante fra l’80% e il 90%, esiste la prova incontestabile di una relazione causa-effetto fra insorgenza di MMP e esposizione ad amianto. Il restante 10-20% di questi tumori non sembra correlabile a questo tipo di esposizione, ma correlato ad altri agenti fisici, chimici o metalli pesanti. A tale proposito, interessante appare il caso dell’erionite (un silicato idrato fibroso non appartenente alla famiglia dell’asbesto) presente in grandi quantità nel materiale da costruzione ricavato dalle cave della Cappadocia (Turchia) ed ampiamente impiegato nell’edilizia.
Un’indagine genetico-epidemiologica condotta recentemente in tre villaggi di quella regione (Karain, Tuzkov e Karlik) ha dimostrato nei primi due una mortalità per MMP del 50%, registrata in specifiche abitazioni nelle quali interi gruppi familiari erano morti a causa del tumore. Per contro, nel villaggio di Karlik, costruito con il materiale proveniente dalle stesse cave, è stato identificato un solo caso di morte per mesotelioma. L’analisi genetica degli alberi genealogici di 556 soggetti ha permesso di dimostrare che in queste famiglie esiste una trasmissione genetica autosomica del MMP, e che l’agente erionite agisce come cofattore per lo sviluppo di questo tumore in soggetti geneticamente predisposti.

Ci sono delle zone a rischio in Italia?
Si sono verificati casi di mesotelioma di origine professionale a Casale Monferrato (industria di manufatti), a Balangero (miniere per l’estrazione di crisotilo), a Monfalcone (cantieri navali).
L’esposizione ad amianto può non essere necessariamente professionale, a rischio sono considerate le popolazioni delle grandi città industriali, coloro che hanno vissuto in zone adiacenti ai luoghi di produzione e lavorazione dell’amianto, le mogli e i familiari dei lavoratori dell’amianto che spazzolano in casa gli indumenti da lavoro dei lavoratori esposti. Il rischio di MMP nei familiari è di circa l’1%, calcolando un nucleo famigliare di 3-4 persone il rischio supera il 4%. Non chiaramente definito è il periodo di esposizione ritenuto sufficiente per causare la comparsa di MMP (variabile secondo le stime da 1 a 50 anni). Sono però considerati fattori di rischio determinanti: il tipo di fibra, il tempo di esposizione, la dose cumulativa di esposizione, le dimensioni della fibra, la sua persistenza nell’albero tracheo-bronchiale.

Come si fa una corretta diagnosi di mesotelioma? È importante conoscere la storia lavorativa della persona? Ci sono delle categorie a rischio?
Una corretta diagnosi parte dalla conoscenza della storia d’attività professionale e della comprovata esposizione a rischio ambientale o professionale. Le categorie a rischio sono gli addetti alla filatura, i minatori, gli operai dell’industria manifatturiera, gli addetti alla costruzione dei freni, di materiale isolante. In questi soggetti l’improvvisa comparsa di un versamento pleurico senza una precisa causa, una sintomatologia dolorosa toracica, una dispnea persistente debbono far sospettare l’esistenza di un MMP. Il sospetto va subito confermato in sede idonea con esami strumentali (toracentesi, pleuroscopia con biopsia, toracotomia) e radiologici (radiografia del torace, TAC). Alla conferma diagnostica mediante referto istologico, dovrà seguire la valutazione di estensione di malattia (stadiazione), fondamentale al fine di decidere la strategia terapeutica più opportuna.

Quali sono le possibilità di cura?
Le armi terapeutiche a disposizione sono quelle applicabili in altri tumori solidi: chirurgia, radioterapia, chemioterapia, immunoterapia, terapia di supporto e del dolore. La scelta del migliore trattamento dipende sostanzialmente da due fattori: lo stadio di malattia alla diagnosi e le condizioni generali del soggetto.
La chirurgia prevede la pleuropneumonectomia, la pleurectomia e decorticazione, la resezione chirurgica palliativa. In specifici sottogruppi di pazienti con malattia in fase iniziale e condizioni generali ottimali, di recente, si sono ottenuti risultati incoraggianti con la cosiddetta terapia trimodale ( pleuropneuomonectomia + radioterapia + chemioterapia). Al momento attuale, tuttavia, è doloroso dover ammettere che la guarigione di questo tumore rimane soltanto un obiettivo da raggiungere. Anche se casi sporadici possono ottenere lunghe sopravvivenze (oltre i 5 anni) a seguito di trattamenti combinati e aggressivi, per la stragrande maggioranza dei soggetti colpiti resta la triste realtà di una sostanziale inefficacia delle possibilità di terapia oggi a disposizione.

Professor Robustelli, l’uso dell’amianto è stato ormai bandito, ma ci troviamo lo stesso a fare i conti con questo tumore fatale, quali sono le prospettive terapeutiche?
Non accetto l’atteggiamento mentale di etichettare come “incurabile” questo tumore fintanto che non saranno state percorse tutte le strade possibili. Essenziale è lo sforzo comune di cooperazione fra ricercatori di base, epidemiologici, genetisti, chirurghi, oncologi medici, radioterapisti e quant’altri coinvolti nel trattamento di questa patologia per ora ancora fatale.
Essendo il MMP una malattia relativamente rara, nonostante la sua frequenza sia in aumento, auspicabile sarebbe accentrare gli sforzi in istituzioni sovraregionali, ove la convergenza di esperti specificamente dedicati possa verificare in tempi brevi nuove possibilità di trattamento, anche su indicazioni provenienti da modelli sperimentali o da nuove scoperte della farmacologia e della genetica.

Indirizzi utili
Per informazioni rivolgersi a:
FONDAZIONE MAUGERI di Pavia
centralino: tel.0382-5921

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