Prendere per il collo il tumore all’utero

Mariagrazia Villa, N. 10 ottobre 2001

La natura ci ha dato il male, ma la scienza ci ha fornito il kit per la sopravvivenza. E sapete qual è la principale risorsa a disposizione? Quella che, grazie alla sua massiccia diffusione dalla fine degli anni Sessanta, ha messo ko tanti tumori cervicali. È una procedura non costosa che si può eseguire anche a pochi chilometri di distanza da casa nostra. Ha il nome di un esame di screening di massa e ciascuna donna può effettuarla in ogni momento, gratuitamente, nella propria città. Parliamo del Pap-test o striscio vaginale.
Per “collo dell’utero” (o cervice uterina) s’intende quella porzione inferiore dell’utero che sporge in vagina: è un piccolo organo muscolare, compatto, attraversato da un canale detto “cervicale”, che s’estende dalla vagina fino all’interno del corpo dell’utero. L’insorgenza di un carcinoma in questa parte dell’apparato genitale femminile può verificarsi a qualsiasi età, ma è più comune tra i 40 e i 55 anni.
Con precisione non si conoscono ancora le cause del cancro della cervice uterina, ma è stato riscontrato che si sviluppa con maggior frequenza in donne di basso ceto socioeconomico (spesso connesso a situazioni di scarsa igiene sessuale), fumatrici, con gravidanze multiple e un’attività sessuale precoce e particolarmente intensa, ossia praticata con numerosi partner.
In questo caso, il rischio è rappresentato dall’eventualità di contrarre agenti virali a trasmissione sessuale, come il Papilloma virus (Hpv).
Una buona prevenzione “primaria” (legata all’adozione di uno stile di vita che elimini i fattori di rischio), è già un buon passo. Ma non è tutto. Sono necessarie quelle misure preventive che gli oncologi definiscono “secondarie” (corrispondenti alla possibilità di compiere esami per una diagnosi precoce). Soprattutto perché questa neoplasia colpisce senza dare alcun sintomo, nelle fasi iniziali, per cui solo arrivando in tempo si può impedire che la massa tumorale cresca indisturbata, all’insaputa dell’organismo che ne è ospite.
Solo quando il cancro è in fase avanzata, la malattia lascia indizi, come saltuarie perdite ematiche dalla vagina (a volte dopo un rapporto sessuale) o secrezioni maleodoranti. Intervenire in questo stadio, però, comporta inferiori probabilità di guarigione e una minor qualità della vita a terapia avvenuta. L’ideale, insomma, è bloccare il nemico prima che agisca.
Per fortuna, il formarsi di un tumore cervicale non è, nella maggior parte dei casi, un evento improvviso, ma è caratterizzato da una lenta evoluzione, cioè da progressive modificazioni della mucosa di rivestimento del collo dell’utero: da normale, si altera via via fino a diventare un cancro. All’inizio, esistono lesioni precancerose di gravità man mano crescente, dette “displasie”, perché le cellule presentano uno sviluppo anomalo. Poi, si può formare un “carcinoma in situ”, definito anche “stadio zero”, in cui il cancro della cervice uterina è limitato allo strato più superficiale delle cellule e non interessa i tessuti in profondità. Infine, il processo canceroso può estendersi, raggiungendo i tessuti profondi, compresi i vasi linfatici e il circolo sanguigno, e si parla di “carcinoma invasivo”.
Proprio perché il tumore insorge su lesioni displastiche che possono costituire una tappa verso il cancro, è fondamentale individuare, trattare e sorvegliare queste displasie.
Per quest’azione preventiva, il ginecologo dispone di tecniche sufficientemente sicure e semplici nell’esecuzione, per accedere all’osservazione degli organi genitali femminili.
La prima regola per una buona prevenzione è sottoporsi a una visita ginecologica almeno una volta l’anno. Non solo consente un primo orientamento sul proprio stato di salute e rappresenta un momento fondamentale nel rapporto medico-paziente, ma è un presidio insostituibile contro il cancro. Il secondo “comandamento” è effettuare periodicamente il Pap-test o test di Papanicolau (dal cognome dell’anatomista greco emigrato negli Usa, che ideò e mise a punto quest’esame nel 1943): può essere eseguito nell’ambulatorio del proprio ginecologo o presso il Consultorio del Comune di residenza, ed è - e rimane - il primo esame usato su larga scala per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell'utero. Il prelievo dura un attimo, ma può salvare la vita.
In questo test, semplice e per nulla doloroso, si prelevano un po’ di cellule della cervice uterina con una piccola spatola di legno (detta “spatola di Ayre”), dopo aver visualizzato il collo dell’utero con uno strumento chiamato “speculum vaginale”.
Poi, s’introduce nel canale cervicale uno spazzolino detto “cytobrush”, per prelevare un po’ di cellule endocervicali. Il materiale raccolto viene quindi strisciato su un vetrino, fissato con uno spray e colorato dal citologo che lo analizza al microscopio. Si passa, così, alla lettura dello striscio, seguendo la classificazione del nuovo sistema messo a punto a Bethesda, il famoso centro medico statunitense, che ha sostituito quella originaria in cinque classi di Papanicolau, responsabile d’usare termini ambigui, che potevano creare equivoci e mettere in ansia la paziente.
Ad esempio, la parola “neoplasia” che compariva nell’acronimo Cin (di “Cervical intraepithelial neoplasia”) era presente già nei casi di displasia lieve, spaventando inutilmente la donna, che in molti casi aveva solo una forte infiammazione, perfettamente curabile.
Ogni quanto tempo eseguire il Pap-test? Anzitutto, ci si dovrebbe sottoporre all’esame, in coincidenza con l’inizio dell’attività sessuale.
Se si è giovani, ma anche adulte, e si hanno rapporti con più uomini, si dovrebbe eseguirlo una volta l’anno, perché si è più esposte al rischio di contrarre il Papilloma virus (soprattutto se si usano metodi contraccettivi diversi dal profilattico, che protegge da eventuali infezioni virali). Se la donna ha un compagno fisso, invece, può effettuarlo ogni due anni e, in post-menopausa, ogni tre.
Circa la frequenza, è importante sottolineare che l’esame, se dev’essere un valido strumento di prevenzione oncologica, va sempre ripetuto a intervalli regolari.
Un esito negativo non va interpretato come una sorta di vaccinazione, che permette di star tranquille per anni. Non solo potrebbero verificarsi dei falsi esiti negativi, come accade per qualsiasi altro esame, ma anche casi in cui la donna, con un Pap-test regolare, scopre l’anno dopo d’avere un tumore invasivo.
A questo proposito, un gruppo di ricercatori del King’s College e dell’Imperial Cancer Research Fund di Londra, che ha condotto uno studio sulla comprensione dei risultati dello striscio, ha mostrato sulle pagine del “British Medical Journal” come, per evitare fraintendimenti, si debba specificare accanto all’indicazione di esito negativo che non si tratta d’assenza di rischio, ma di una minore probabilità di sviluppare il cancro nei cinque anni a venire.
Le semplici regole da seguire, prima di sottoporsi allo striscio vaginale, sono invece queste: non devono essere in corso le mestruazioni e trattamenti locali con candelette, ovuli o lavande; nelle 24 ore precedenti non bisogna aver avuto rapporti sessuali. Se dai risultati del Pap-test si sospetta una patologia del collo dell’utero, esiste un mezzo d’approfondimento diagnostico indispensabile (non è detto che uno striscio positivo sia sufficiente a diagnosticare un tumore della cervice, anche se risulta attendibile nel 97% dei casi): la colposcopia.
L’esame colposcopico non fa parte dei programmi di screening di massa: viene eseguito successivamente al Pap-test, nei casi in cui sia ritenuto necessario. Inventato dal ginecologo tedesco Hinselmann nel 1925, è effettuato da un esperto, di solito un ginecologo colposcopista, e consiste nell’osservazione del collo dell'utero, colorato con delle sostanze specifiche, attraverso un particolare apparecchio, il colposcopio, dotato di un meccanismo d’ingrandimento da 4 a 40 volte.
L’esame, per nulla fastidioso, permette di identificare, localizzare e curare le lesioni riscontrate con il Pap-test. La colposcopia può essere eseguita in qualsiasi momento nell’intervallo tra due mestruazioni e, siccome per queste forme tumorali l’abbinamento alla metodica dello striscio migliora la precisione degli accertamenti fino a sfiorare il 100%, tutte le donne la dovrebbero effettuare, per una reale prevenzione, almeno una volta l’anno.
Di origine più recente e di paternità francese (Hamou, 1979) è l’isteroscopia (o Mhc, acronimo di “micro-colpo-hysteroscopie”), un esame eseguito con una sonda sottilissima, rigida o flessibile, del diametro inferiore a quello di una matita (da 5 a 3 mm), che può, anche ambulatoriamente, essere introdotta nell’utero per guardare là dove Pap-test e colposcopia non arrivano. È un’indagine che si sta dimostrando utile, non solo per la diagnosi precoce dei tumori del corpo dell'utero, ma anche per definire meglio quelli cervicali.
Nel caso in cui striscio, esame colposcopico o Mhc abbiano messo in luce lesioni da studiare ulteriormente, è indispensabile sottoporsi a una biopsia mirata (eseguibile anche in ambulatorio).
Si preleva un piccolo frammento di tessuto (talvolta l’operazione può provocare modesto dolore) che viene, in seguito, analizzato al microscopio in la-boratorio. È solo sulla scorta di questi dati, che si può formulare una diagnosi certa di malattia tumorale. Oggi, dunque, grazie all’associazione di tutti questi strumenti diagnostici, il carcinoma cervicale può essere, non solo scoperto tempestivamente e curato con ottime prospettive di guarigione, ma anche prevenuto.

Occhio al Papilloma virus
Se il Pap-test evidenzia la presenza di forme virali come il Papilloma virus (Hpv), il pericolo di sviluppare un carcinoma aumenta.
La sigla Hpv (da “Human Papilloma Virus”) identifica un gruppo di ben 70 virus, diversi tra loro, che possono causare una gran varietà di lesioni più o meno benigne, come papillomi e condilomi, sulla pelle, nella cavità orale, nella laringe, sulla congiuntiva degli occhi, nell’esofago, nella vescica, nell’ano, sui genitali sia maschili che femminili. Sono virus a prevalente trasmissione sessuale, benché il contagio sia possibile anche attraverso mezzi liquidi, asciugamani e altri oggetti d’uso comune.
Tra i 23 tipi di Hpv che colpiscono il tratto basso dell’apparato genitale femminile, alcuni sono stati associati allo sviluppo di lesioni pre-neoplastiche o neoplastiche del collo dell’utero. Analisi svolte mediante tecniche di biologia molecolare hanno evidenziato la presenza di questi virus nelle lesioni tumorali, così come indagini morfologiche sulle neoplasie hanno mostrato come queste siano sovrapposte o affiancate da un’infezione da Papilloma virus. Le varianti “maligne” entrano nelle cellule, ne alterano le funzioni e le inducono a una trasformazione tumorale; quelle “benigne”, invece, si limitano a provocare delle verruche. Il 40-50% delle donne infettate guarisce spontaneamente, mentre il 10-20% incrementa il rischio di sviluppare un tumore del collo dell’utero.
Il Pap-test, però, riesce a identificare i segni dell’infezione da Hpv, ma non a stabilire con esattezza quale delle tante varianti sia presente. Per individuare con precisione la pericolosità del ceppo, è necessario procedere a un esame specifico (il Vira-Pap), che consiste in un prelievo di cellule analogo a quello dello striscio vaginale. Benché di recente alcuni studiosi internazionali si siano espressi, dalle pagine dell’autorevole rivista “Science”, sull’opportunità di un impiego di quest’esame su larga scala, al momento l’indagine è costosa e i vari Paesi vi sottopongono solo i soggetti a rischio, ossia le donne risultate positive all’Hpv con il Pap-test.
Accertare e curare il virus incriminato, dunque, è di fondamentale importanza. Anzi, uno dei motivi per cui il cancro cervicale miete oggi meno vittime che in passato si deve proprio al fatto che lo striscio rileva, non solo le cellule cancerose prima che diventino invasive, ma anche il Papilloma virus, ormai riconosciuto come uno dei principali fattori di rischio per questo tumore.

Come svelare l’arcano del risultato del Pap-test
Che cosa indicano le definizioni citologiche che sintetizzano l’esito del Pap-test? E cosa fare?

• Normale. Nessun trattamento terapeutico da adottare. L’unico provvedimento è il rispetto del successivo controllo.
• Normale con alterazioni reattive. Sono alterazioni cellulari, comuni in una donna sessualmente attiva, per le quali si sospetta un’atrofia o un’infiammazione. In quest’ultimo caso, se compaiono altri sintomi, il ginecologo può prescrivere farmaci antinfiammatori.
• Sil di basso grado. Sil, acronimo da “Squamous intraepithelial lesion”. È una lesione squamosa, limitata al tessuto epiteliale (le cellule della parte esterna del collo dell’utero), che fa pensare a una displasia lieve o a un’infezione da Hpv. L’esito non indica che si è di fronte a un tumore, ma è opportuno sottoporsi a colposcopia e Vira-Pap.
• Sil di alto grado. Una lesione simile alla precedente, ma indica una displasia media o grave (un carcinoma in situ), con infezione o meno da Papilloma virus. Il tumore è presente, ma non può formare metastasi. Si esegue un Vira-Pap e si procede con l’escissione ambulatoriale della lesione.
• Carcinoma squamoso. È un cancro di tipo invasivo: si tratta di capire quanto sia avanzato. Di solito, s’interviene asportando anche utero e linfonodi. Nei casi più gravi, s’associa una chemio o radioterapia.
• Adenocarcinoma. È un tumore che interessa le cellule del canale cervicale. Se il carcinoma è in situ, si può effettuare una conizzazione, asportando il canale e un cono di collo dell’utero. Se è di tipo invasivo, si associa una chemio o radioterapia.
• Ascus. È l’acronimo di “Atypical squamous cells of undeterminated significance” (cellule squamose atipiche d’incerto significato). Sono cellule che mostrano anomalie rispetto a quelle normali e inducono il ginecologo a prescrivere antinfiammatori locali e a far ripetere il Pap-test. Se non è sufficiente, s’esegue una colposcopia e una biopsia mirata.
• Ascus Agus. È l’acronimo di “Atypical glandular cells of undeterminated significance” (cellule ghiandolari atipiche d’incerto significato). Le alterazioni riguardano le cellule del canale cervicale. Anche in questo caso, si consigliano ulteriori accertamenti.

Indirizzi utili
Per informazioni :

• FONDAZIONE MAUGERI di Pavia, Chirurgia mininvasiva
  Prof. antonio Catona
  tel.0382-592298
  segreteria 0382-592292
• Divisione di oncologia medica dell’Università di Modena
  via del pozzo, 71
  tel. 059-422230
• Ospedale Maggiore di parma divisione di oncologia
  via gramsci, 14
  centralino tel. 0521-259571
  segreteria primario tel. 0521-991316
  day hospital tel. 0521-991366

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