La scintigrafia in oncologia

Cristina Mazzantini, N. 10 ottobre 2001

È noto, sia ai medici-oncologi che agli stessi pazienti, che occorre adottare un approccio terapeutico complesso e il più possibile completo per sconfiggere il cancro. È necessario, infatti, utilizzare contemporaneamente tutte le armi a disposizione della medicina moderna: dalla chirurgia alla radioterapia, fino alla chemioterapia. Quest’ultima, pur indispensabile per risolvere o migliorare diverse forme tumorali avanzate, non può essere somministrata a un’elevata percentuale di malati. Ci sono i “no-responder” ovvero migliaia di soggetti resistenti ai chemioterapici.
Finora non si è stati in grado di distinguere questi malati dagli altri. Perciò i pazienti, curati con farmaci antitumorali, incorrevano in gravi effetti collaterali senza peraltro trarne alcun beneficio. Oggi, invece, non è più così grazie alla messa a punto di un test non invasivo che, avvalendosi della scintigrafia, riconosce i soggetti chemioresistenti.
A dare l’annuncio della nuova tecnica è stato il professor Marco Salvatore, Ordinario di Diagnostica per Immagini all’Università “Federico II” di Napoli, presiedendo i lavori del Congresso Annuale dell'Associazione Europea di Medicina Nucleare, tenutosi a Napoli dal 25 al 29 agosto.
“Ben presto sarà disponibile un’arma in più per combattere i tumori”, ha precisato il professor Salvatore, anche presidente dell’Associazione Italiana di Medicina Nucleare. “Si potrà contare su un nuovo metodo per individuare il trattamento chemioterapico adatto ai singoli pazienti. Si tratta di un semplice esame sperimentato negli Stati Uniti e in Europa, Italia compresa, su un migliaio di soggetti con il cancro alla mammella, ma applicabile anche ad altre neoplasie, come quelle del polmone o delle malattie linfoproliferative”.
Per saperne di più abbiamo intervistato il professor Lucio Mango, direttore del Servizio di Medicina Nucleare dell’Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini di Roma, moderatore a Napoli di una sessione dedicata proprio al ruolo della “scintigrafia” nella diagnosi del tumore.
Il professor Mango però, prima di rispondere alle nostre domande, ha voluto ricordare che nonostante i progressi compiuti dalla medicina in campo oncologico, i risultati della chemioterapia non sono sempre ottimali, a causa della resistenza delle cellule neoplastiche agli attuali farmaci antitumorali. “È noto da tempo che circa il 30-40% dei pazienti non risponde alle terapie farmacologiche”, ha precisato il nostro esperto.

Professor Mango, parliamo di un numero di malati elevato. Non le sembra il caso di spiegare la ragione per cui, ancor oggi, ci sono molti soggetti con neoplasie non rispondenti alla chemioterapia?
“Da poco tempo alcuni medici, anche italiani, sono riusciti a capire quale sia la causa (almeno nell’80% dei casi) della resistenza ai chemioterapici. Secondo gli esperti, alla base della chemioresistenza c’è una proteina, la P-glicoproteina, prodotta dalle cellule tumorali e individuata di recente”.

Grazie alla scoperta i ricercatori, tra cui l'équipe del professor Salvatore, hanno messo a punto un metodo semplice e non invasivo capace di selezionare i pazienti chemioresistenti. Di che si tratta?
“È sufficiente sottoporre i malati che necessitano di terapie farmacologiche a una scintigrafia (un esame di base della medicina nucleare).
Al paziente somministriamo per via endovenosa una dose minima di un radiofarmaco (MIBI marcato con tecnezio ‘99), che si comporta alla stessa maniera del chemioterapico. Il radiofarmaco si va infatti a collocare all’interno delle cellule neoplastiche, rendendole così visibili all’esterno. Soprattutto grazie alla “gamma camera” (strumento di diagnostica per immagini utilizzato per la scintigrafia), il tumore comparirà sullo schermo nella sua interezza”.

Fin qui nulla da eccepire. Eppure sorge un dubbio: com’è possibile distinguere un soggetto chemioresistente da chi non lo è?
“Abitualmente, in un paziente idoneo alla chemioterapia, il tracciante radioattivo si trattiene immutato nelle cellule neoplastiche. L’immagine del cancro rimane completamente visibile anche quando la scintigrafia è ripetuta più volte (a 10 minuti, a due ore e quattro ore). Nel caso, invece, di una persona chemioresistente a causa della P-glicoproteina, appena dopo 10 minuti l’immagine del tumore non è più nitida e tende a scomparire con il passare del tempo”.

Come mai, con il passare del tempo, la visione del tumore in un soggetto chemioresistente a cui è stato iniettato il radiofarmaco tende a ridursi fino a scomparire?
“In questo caso specifico il radiofarmaco attraversa le cellule neoplastiche senza però fermarsi, perché è cacciato via dalla P-glicoproteina”, aggiunge sempre il nostro esperto. “Per quanto riguarda il chemiofarmaco, non solo sappiamo che non resta nelle cellule neoplastiche (a svolgere quindi un’azione terapeutica) ma, quel che è peggio, è che si va a depositare nelle cellule sane provocando solo effetti collaterali anche gravi”.

Qualora l’indagine scintigrafica dimostri la farmacoresistenza in un individuo, quale strategia adottare?
“Non potendo sottoporre il paziente ai regimi standard di chemioterapia, è necessario realizzare degli appositi schemi personalizzati di cura. Ricordiamo che attualmente sono allo studio dei farmaci inibitori della P-glicoproteina, da somministrare assieme ai chemioterapici”. Dispiace, dopo le buone notizie del Congresso di Napoli, ricordare qual è la situazione italiana per quanto concerne la medicina nucleare, con i suoi 240 centri in strutture pubbliche o private. Che sono troppo pochi per un Paese altamente industrializzato. Ma a preoccupare gli specialisti in medicina nucleare non è solamente la scarsità dei Centri, quanto piuttosto la carenza degli strumenti per la diagnostica per immagini, peraltro obsoleti. Infatti, in Italia le “gamma camera” sono circa 600, di cui il 40% con più di 10 anni di vita. Veramente troppi, dal momento che la loro età media è di 5 anni. Secondo lo standard americano, nel nostro Paese ce ne dovrebbero essere circa 1800/2000.

Scintigrafia ossea
Tra le diverse applicazioni della medicina nucleare in campo oncologico appare evidente il ruolo di metodiche, validate per l’iter diagnostico, che prevedono l’utilizzo di nuovi radiofarmaci. Esse dimostrano potenzialità enormi nell’individuazione delle più disparate neoplasie, tra cui la scintigrafia ossea. Questa è una delle metodiche di imaging più utilizzate.
Essa sfrutta la caratteristica di alcuni radiofarmaci di concentrarsi nell’osso in modo proporzionale alla vascolarizzazione e all’attività metabolica. Per tale ragione, essa consente di riconoscere qualsiasi lesione che provochi un’alterazione del turnover metabolico. Inoltre, permette l'esplorazione contemporanea di tutti i distretti scheletrici in breve tempo e con bassa irradiazione.
I tumori che metastatizzano più frequentemente sull’osso sono: mammella, polmone, prostata, rene, tiroide, neuroblastoma, linfoma. La scintigrafia ossea è molto più sensibile della radiografia per individuare le metastasi (RX negativo nel 30-50% dei pazienti con scintigrafia positiva) e si stima attorno al 5% il numero dei falsi negativi, generalmente affetti da mieloma multiplo, cancro della tiroide, alcuni tumori anaplastici o da lesioni metastatiche litiche, senza una reazione perifocale reattiva.

Altre applicazioni nella diagnostica
Altra possibilità applicativa della diagnostica medico-nucleare è nei tumori neuroendocrini, che sia cambiata radicalmente con la possibilità di nuovi radiofarmaci in grado di legarsi selettivamente a determinanti recettori presenti sulle membrane cellulari. In particolare, nei tumori neuroendocrini è dovuta alla loro ricchezza in recettori per la somatostatina.
I peptidi regolatori rappresentano, infatti, un’importante classe di sostanze naturali in grado di agire “in vivo” su vari bersagli. Esempi di questi peptidi sono: la somatostatina, la colecistochinina (CCK), il vasoactive intestinal polypeptide (VIP), la gastrina, il gastrin-releasing peptide (GRP). Essi sono in grado di diffondersi nei vari tessuti dove modulano le funzioni di organi e processi metabolici fondamentali. Fra i bersagli più importanti vi sono il sistema nervoso centrale e periferico, i reni, il sistema endocrino e il tratto gastroenterico. I loro effetti sono mediati da recettori di membrana specifici, di cui sono stati identificati numerosi sottotipi.
L'imaging scintigrafico con radiofarmaci recettoriali è una nuova tecnica che si basa sul legame specifico di “analoghi” radioattivi dei peptidi regolatori con i rispettivi recettori presenti sui vari tessuti.
Questi divengono così “fotone-emittenti”, quindi visualizzabili “in vivo”. La somatostatina, ad esempio, è un peptide presente in numerosi organi e apparati del corpo umano, quali il sistema nervoso centrale, l’asse ipotalamo-ipofisi, la tiroide, la midollare dei surreni, il pancreas esocrino ed endocrino, il tratto gastrointestinale e il sistema immunitario dove esplica un effetto inibitorio su numerose funzioni fisiologiche. I suoi effetti sono mediati da specifici recettori localizzati sulla membrana plasmatica delle cellule bersaglio.

Indirizzi utili
Per informazioni :

• Università Federico II di Napoli
  Prof. marco salvatore
  tel. 081-2296784
• Azienda ospedaliera s. Camillo Forlanini di roma
  servizio di medicina nucleare
  Prof. lucio mango
  tel 06-58702630/1

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