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Quando il tumore ti guasta il sonno

Mariagrazia Villa, N. 11/12 Novembre/dicembre 2001

Vivere giorno per giorno. Chi soffre di cancro lo può proprio dire: non solo perché si confronta sempre col presente, ma anche perché spesso gli manca una parentesi di ristoro tra un mattino e l’altro. Stando alle ultime rilevazioni, il 25% della popolazione mondiale – soprattutto donne – accusa disturbi del sonno, che aumentano con l’età. E si stima che ben oltre la metà delle persone malate di tumore, dal 60 al 65%, dorma male o salti addirittura la notte. Il dolore fisico, l’ospedalizzazione, i farmaci e le varie terapie, oltre all’impatto psicologico della malattia, disturbano la qualità e quantità del sonno.
Passare la notte in bianco, o non riposarsi a sufficienza, influisce sull’umore e le performance che ciascuno di noi ha nel corso della giornata. Per chi ha una neoplasia, poi, è ancora più importante dormire bene: è dimostrato che un adeguato riposo aumenta la tolleranza dell’organismo alla sofferenza fisica e psichica.
Il sonno consta di due fasi: la prima, denominata REM (Rapid Eye Movement), è quella in cui il cervello rimane attivo e avvengono i sogni; la seconda, chiamata NREM (Non-REM), è la fase del riposo ed è caratterizzata da quattro stadi di sonno via via più profondo. Durante la notte si verificano più cicli di fasi NREM seguite da fasi REM. Ogni ciclo dura circa 90 minuti e si ripete dalle 4 alle 6 volte nell’arco di un sonno di 7-8 ore. Il ciclo sonno-veglia è dettato da un orologio biologico interno o “ritmo circadiano”, che può essere modificato da qualsiasi interferenza negli schemi individuali del sonno. I principali problemi rientrano in quattro categorie: disturbi nel prendere e mantenere il sonno (insonnia); disordini nel ciclo sonno-veglia; disfunzioni legate ai vari stadi del sonno o a parziali risvegli (parasonnia); eccessiva sonnolenza. I pazienti con un cancro sono a forte rischio di sviluppare insonnia e disordini del ciclo sonno-veglia. Anzi, l’insonnia, che è il più comune disturbo nella popolazione generale, è spesso una conseguenza di problemi fisici e psicologici connessi alla diagnosi di un tumore e/o alle terapie oncologiche. Gli effetti collaterali dei trattamenti terapeutici sono in grado d’alterare il ciclo sonno-veglia. In particolare: dolore, ansietà, sudori notturni e vampate di calore, disturbi gastrointestinali e dell’apparato urinario (come nausea, incontinenza, ritenzione, diarrea, stitichezza) e problemi respiratori.
I farmaci frequentemente usati nella cura del tumore possono causare insonnia: ad esempio, un uso sostenuto di stimolanti del sistema nervoso centrale, di sedativi e ipnotici o d’agenti chemioterapici per il cancro. Ma anche un’astinenza di sedativi del sistema nervoso centrale può far perdere il sonno.
I più comuni ipnotici sono in grado d’interferire con la fase REM, determinando un aumento d’irritabilità, apatia e una diminuita vigilanza mentale. Ma, anche qui, una drastica interruzione nella somministrazione d’ipnotici può portare a sintomi, quali nervosismo, paura e, soprattutto, un incremento della fase REM, ossia una maggior intensità di sogni, compresi gli incubi, che danno frequenti risvegli.
I pazienti neoplastici ospedalizzati subiscono molte interruzioni del sonno, che alterano il ciclo sonno-veglia, dovute ai programmi terapeutici, alla routine dell’ospedale e del personale infermieristico, oltre ad altri elementi, come il dolore fisico e psicologico, il rumore, la temperatura e il comfort nella stanza.
Le conseguenze di un riposo disturbato incidono sull’esito delle misure terapeutiche adottate. Il paziente con problemi di sonno può avvertire irritabilità, ansia o depressione, e difficoltà a concentrarsi, effetti che svolgono un ruolo negativo anche sulla “compliance” ai protocolli di cura.
Nella gestione dei disturbi del sonno, il primo passo è un’attenta analisi della situazione, attraverso la documentazione dei fattori predisponenti (come l’età e la storia familiare del paziente), le caratteristiche del sonno e i sintomi, lo stato emotivo, il livello d’attività svolta, la dieta, i farmaci… Questi dati si ricavano sia dal resoconto soggettivo della persona che dall’osservazione delle manifestazioni comportamentali e fisiologiche del paziente durante il sonno.
Per i malati di tumore, i rischi di non riuscire ad abbandonarsi tra le braccia di Morfeo, il mitico dio figlio del Sonno e della Notte, sono tanti. Anzitutto, le sindromi paraneoplastiche e i sintomi della metastatizzazione, come alterazioni gastrointestinali o urinarie, tosse, dispnea, febbre o “fatigue”. Cui si aggiungono gli effetti dei vari trattamenti terapeutici: dagli interventi chirurgici (ad esempio, dolore fisico, frequenti controlli, narcotici) alla chemioterapia (come i corticosteroidi esogeni).
I medicinali comunemente usati nel trattamento del cancro, ad esempio narcotici, sedativi/ipnotici, steroidi, alcuni antidepressivi, neurolettici per la riduzione di nausea e vomito, ma anche stimolanti come caffeina/nicotina o integratori alimentari tipo vitamine, impediscono di dormire bene. Così come fattori ambientali di varia natura e agenti stressanti, oltre ad ansia e depressione, stati d’animo che di solito compaiono dopo la diagnosi di cancro, durante la terapia e l’ospedalizzazione.
Sui disordini del sonno in un paziente neoplastico influiscono anche le alterazioni dell’abituale routine del sonno, come l’ora in cui ci si corica e ci si alza, i “riti” prima d’addormentarsi, il tempo che s’impiega prima di dormire e la durata e qualità del sonno.
La chiave per gestire questi disturbi dovrebbe partire dal trattamento dei sintomi legati sia al cancro che alle terapie oncologiche e dall’identificazione e cura dei fattori ambientali e psicologici connessi alla malattia. Il management prevede approcci personalizzati, farmacologici e non.
La gestione non farmacologica include, anzitutto, una modifica dell’ambiente in cui il malato vive: minimizzare le fonti di rumore, abbassare o spegnere le luci, regolare la temperatura nella stanza, organizzare le cure prestate al paziente in modo da ridurre le interruzioni del sonno.
Ma molti altri accorgimenti fanno chiudere gli occhi: mantenere la pelle del malato sempre asciutta e pulita; massaggiargli le parti del corpo che possono dargli sollievo (tipo schiena, cuoio capelluto, mani, piedi); tenere la biancheria del letto, così come poltrone e cuscini, puliti, asciutti e senza pieghe; coprire la persona in modo che non abbia né freddo né caldo; far indossare pigiami di materiale naturale, ampi e morbidi; ridurre al minimo le presenze al capezzale del ricoverato. Poi, regolare l’assunzione di liquidi per evitare frequenti risvegli; favorire l’evacuazione (vescica e intestino) prima del riposo; mantenere un corretto funzionamento intestinale; usare il catetere per l’incontinenza notturna. Fornire uno snack proteico (ad esempio, un bicchiere di latte, rimedio conosciuto fin dall’antichità) due ore prima d’andare a dormire; non assumere bevande con caffeina o altri stimolanti, come integratori alimentari; scoraggiare qualsiasi attività fisica nelle due ore prima di coricarsi; rispettare l’ora d’andare a letto e quella del risveglio.
E gli interventi psicologici? Mirano a migliorare il modo in cui il paziente può affrontare lo stress della malattia, attraverso l’educazione, il supporto e la rassicurazione. Utili si rivelano le tecniche di rilassamento e d’autoipnosi, eseguite prima d’andare a letto, e la terapia cognitivo-comportamentale, che diminuisce l’angoscia causata dai disturbi del sonno, “decondizionando” il paziente, così come la verbalizzazione delle preoccupazioni da parte del malato e una migliore comunicazione tra lui, i familiari e i medici.
I trattamenti farmacologici vanno adottati, solo quando le altre misure non hanno funzionato. L’uso di farmaci per un breve periodo possono rivelarsi utili, ma un’assunzione prolungata può danneggiare il sonno e alterare le funzioni fisiologiche. L’uso prolungato, inoltre, può determinare tolleranza, dipendenza psicologica e fisica, intossicazione.
Le benzodiazepine sono ampiamente usate nel trattamento dei disturbi del sonno perché, se usate per brevi periodi, sono meno distruttive della fase REM rispetto ad altri ipnotici. Ma studi sull’utilizzo di questi farmaci nei pazienti affetti da cancro sono ancora in corso. I farmaci più impiegati per garantire il riposo ai pazienti neoplastici sono gli antistaminici, perché le loro proprietà riducono nausea e vomito, tanto quanto l’insonnia, ma vanno usati con precauzione perché possono causare delirio o eccessivo effetto sedativo, soprattutto negli anziani.
Sconsigliati per i pazienti con cancro, ma anche per tutti coloro che soffrono di disturbi del sonno, sono i “vecchi” barbiturici, che hanno numerosi effetti collaterali, e la maggior parte degli ipnotici che, efficaci all’inizio, si dimostrano poi una delle principali cause d’insonnia. La melatonina, ormone prodotto dalla ghiandola pineale durante le ore di buio, sembra non solo influenzare positivamente il modo in cui le cellule tumorali rispondono alla chemioterapia e radioterapia, ma anche giocare un ruolo importante nel regolare il ciclo sonno-veglia, funzionando nel trattamento di certi disordini del sonno cronici (si è ipotizzato che abbia un effetto ipnotico, agendo sui meccanismi di termoregolazione dell’organismo).
Il suo utilizzo per trattare l’insonnia nei pazienti neoplastici, però, è ancora allo studio. Speciali considerazioni vanno, poi, riservate ai pazienti con dolore, nei quali la riduzione della sofferenza fisica è il primo passo verso il sonno. Se i malati sono anziani (con più di 65 anni), bisogna considerare i fattori dovuti all’età, come la tendenza a un sonno più leggero e breve, con frequenti risvegli, o la depressione, spesso connessa alla perdita di un ruolo attivo all’interno della società.
Vi sono anche casi particolari, in cui emergono disturbi del sonno diversi da quelli finora visti.
Nei bambini con leucemia linfocitaria acuta, ad esempio, i trattamenti radioterapici e chemioterapici determinano nel 30-50% dei casi la cosiddetta “somnolence syndrome”, caratterizzata da lieve sonnolenza o da modesta letargia, con eventuale febbriciattola, che dura dalle 4 alle 6 settimane dopo le terapie.
Al momento, non esistono misure in grado di prevenire questo disturbo, dalla patofisiologia ancora sconosciuta, ma l’esserne a conoscenza può ridurre l’ansia sia nei bambini che nei loro familiari.

Qui ti fanno dormire. Parola di AIMS
L’Associazione Italiana Medicina del Sonno (AIMS), società scientifica multidisciplinare fondata nel 1990, con l’obiettivo di promuovere la ricerca e la formazione clinica per la diagnosi e il trattamento dei disturbi del sonno (per informazioni, contattare l’attuale presidente, il Prof. Fabio Cirignotta, allo 051 6362589 - fax 051 6362640, o visitare il sito Aims: www.sonnomed.it), ha definito i requisiti minimi dei Centri italiani del sonno in materia di personale, attrezzature e attività. Ecco chi ha passato l’esame:

Bergamo. Centro di Medicina del Sonno
Unità Operativa di Neurofisiopatologia - Azienda Ospedaliera - Ospedali Riuniti di Bergamo
Largo Barozzi 1 - 24100 Bergamo
Tel. 035 269058 - Fax 035 266879
Direttore: dott. Emilio Ubiali
Responsabile: dott. Massimo Viscardi
Milano. Centro per i Disturbi del Sonno
Istituto Scientifico H. San Raffaele
Via Prinetti 29 - 20127 Milano
Tel. 02 26433383 - 26433358 - Fax 02 26433394
Direttore: dott. Luigi Ferini-Strambi
Pavia. Centro Multidisciplinare di Medicina del Sonno
Servizio di Neurofisiopatologia - IRCCS Neurologico "C. Mondino"
Via Palestro 3 - 27100 Pavia
Tel. 0382 380250 - 380335 - Fax 0382 380286
Responsabile: dott. Raffaele Manni
Arco (TN). Centro di Studio dei Disturbi Cardio-respiratori nel Sonno
APSS Trento - Distretto Alto Garda e Ledro - Unità Operativa di Pneumologia
Via C. Battisti 6 -38062 Arco (TN)
Tel. 0464 582412 - Fax 0464 582417
Responsabile: dott. Alessandro Salvaterra
Feltre (BL). Laboratorio Cardiorespiratorio del Sonno
Struttura Complessa di Pneumotisiologia - Ospedale S. Maria del Prato
Via Bagnols sür Céze - 32032 Feltre (BL)
Tel. 0439 883381 - Fax 0439 883509
Primario: dott. Franco M. Zambotto
Udine. Centro Interaziendale di Medicina
del Sonno
Direttore Scientifico: prof. Paolo Bergonzi
Responsabile Clinico: dott. Gian Luigi Gigli
Sedi:
Clinica Neurologica - Università degli Studi di Udine
Tel. 0432 989263 - Fax 0432 989336
Medico di riferimento: dott. Roberto Marinig
Dipartimento di Neuroscienze - Azienda Ospedaliera Santa Maria della Misericordia
P.le S. Maria della Misericordia, 15 - 33100 Udine
Tel. 0432 552720 - Fax 0432 552719
Medici di riferimento: dott. Pier Luigi Dolso, dott.ssa Stefania Brotini
Cuneo. Centro Multidisciplinare
di Medicina del Sonno
Dipartimento di Neuroriabilitazione
Azienda Ospedaliera S. Croce
Via M. Coppino 26 - 12100 Cuneo
Tel. 0171 441391 - Fax 0171 441365
Direttore: dott. Enzo Grasso
Responsabile: dott. Concetto La Piana
Veruno. Centro di Medicina del Sonno
ad Indirizzo Cardiorespiratorio
Fondazione "Salvatore Maugeri", I.R.C.C.S.
Divisione di Pneumologia
Centro Medico di Riabilitazione
28010 Veruno (NO)
Tel. 0322 884711 - Fax 0322 830294
Responsabile: dott. Alberto Braghiroli
Genova. Centro di Medicina del Sonno
Servizio di Neurofisiopatologia
Dipartimento di Scienze Motorie
Università di Genova - Ospedale S. Martino
Piazza R. Benzi 10 - 12126 Genova
Tel 010 3537460 - 3537465 - Fax 010 3537699
Responsabile: prof. Franco Ferrillo
Bologna. Unità di Medicina del Sonno
Unità Operativa di Neurologia - Policlinico S. Orsola Malpighi - Università di Bologna
Via Albertoni 15 - 40138 Bologna
Tel. 051 6362642 - Fax 051 6362640
Direttore Scientifico: prof. Fabio Cirignotta
Responsabile Clinico: dott.ssa Susanna Mondini
Bologna. Centro per lo Studio e la Cura dei Disturbi del Sonno
Istituto di Clinica Neurologica
Via Ugo Foscolo 7 - 40123 Bologna
Tel. 051 585158 - 6442206 - Fax 051 6442165
Responsabile Scientifico: prof. Giorgio Coccagna
Parma. Centro di Medicina del Sonno
Istituto di Neurologia - Università di Parma
Via del Quartiere 4 - 43100 Parma
Tel. 0521 287913 - Fax 0521 287913
Responsabile: prof. Mario G. Terzano
Pisa. Centro di Medicina del Sonno
Clinica Neurologica - Dipartimento di Neuroscienze -Ospedale S. Chiara
Via Roma 67 - 56126 Pisa
Tel. 050 992088 - 992565 - Fax 050 554808
Direttore: prof. Luigi Murri
Pisa. Laboratorio Studio e Trattamento del Sonno e del Sogno
Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie - Clinica Psichiatrica
Via Roma 67 - 56100 Pisa
Tel. 050 992658 - Fax 050 21581
Responsabile: prof. Mario Guazzelli
Perugia. Centro per lo Studio e la Cura dei Disturbi del Sonno
Dipartimento di Neuroscienze - Università degli Studi di Perugia
Via E. Dal Pozzo - 06126 Perugia
Tel. 075 5783568 - Fax 075 5783583
Direttore Scientifico: prof. Virgilio Gallai
Roma. Unità di Medicina del Sonno
Servizio di Neurofisiopatologia - Complesso integrato Columbus - Istituto di Neurologia - Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
Via Moscati 31 - 00168 Roma
Tel. 06 3503724 - Fax 06 3054641
Responsabile: dott. Gioacchino F. Mennuni
Roma. Centro per lo Studio dei Disturbi Sonno in Età Evolutiva
Dipartimento Scienze Neurologiche e
Psichiatriche Età Evolutiva
Università “La Sapienza”
Via dei Sabelli 108 - 00185 Roma
Tel. 06 4940410 - 44712267 - Fax 06 4957857
Responsabile: prof. Salvatore Ottaviano
Bari. Centro per lo Studio dei Disturbi del Sonno
Clinica Neurologica I - Università di Bari - Policlinico
Piazza G. Cesare 11 - 70100 Bari
Tel. 080 5592331 - Fax 080 5478532
Direttore: prof. Francomichele Puca
Catania. Centro di Medicina del Sonno
Dipartimento di Neuroscienze - Azienda Policlinico - Università di Catania
Via S. Sofia 78 - 95125 Catania
Tel. 095 256655 - 256610 - 256616 - Fax 095 330943
Responsabile: prof. Alfio Scrofani
Messina. Centro Interdipartimentale di Medicina Sonno
Clinica Neurologica I - Policlinico Universitario di Messina
Contesse - 98124 Messina
Tel. 090 2212953 - 2212957 - Fax 090 2923847
Direttore: prof. Raoul Di Perri
Responsabile: dott. Massimo Raffaele
Palermo. Reparto per lo Studio delle Alterazioni Cardiorespiratorie Durante il Sonno
Istituto di Fisiopatologia Respiratoria del C.N.R.
Via Ugo La Malfa 153 - 90146 Palermo
Tel. 091 6809127 - Fax 091 6809122
Direttore: prof. Giovanni Bonsignore
Responsabile: dott. Oreste Marrone
Troina (EN). Centro per lo Studio del Sonno e dei Suoi Disturbi
IRCCS Oasi Maria SS
Via Conte Ruggero 73 - 94018 Troina (En)
Tel. 0935 936111 - Fax 0935 653327
Responsabile: dott. Raffaele Ferri

Indirizzi utili
Associazione Italiana Medicina del Sonno (AIMS)
Ospedale S. Orsola - Malpighi
Università di Bologna
P.zza Albertoni, 15 Bologna
Prof. Fabio Cirignotta, Tel. 051 6362589 Fax 051 6362640

Sito Aims: www.sonnomed.it

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