Nei a fior di pelle

Rossella Canadè, N. 2 febbraio 2002

Se ne parla soprattutto d’estate, ma è invece l’inverno il periodo più opportuno per sottoporsi ai controlli, quando lo stimolo irritante del sole è lontano. I nei o nevi sono piccoli tumori benigni della pelle originati dai melanociti, cellule responsabili della pigmentazione della cute. Si manifestano nel corso della vita (più raramente fin dalla nascita) e crescono lentamente fino a superare anche i due centimetri di diametro. Le cause della loro insorgenza sono legate a fattori genetici, cui si aggiungono l’esposizione al sole e altri fattori fenotipici. I nei non sono pericolosi, nella stragrande maggioranza dei casi, ma è bene tenerli controllati. “Di per sè – spiega il dottor Ideo Caleffi, responsabile del Centro di Dermatologia dell’Università di Parma – il neo non è pericoloso, ma a volte può degenerare nel melanoma, un tumore maligno cutaneo. Se è vero che pochi nei degenerano in melanoma, è anche vero che la maggior parte dei melanomi hanno origine da un neo. Anche se in alcuni casi iniziano da zero, da un punto della pelle dove non c’era nulla”. Alcuni nei hanno caratteristiche sospette, che fanno da segnale di allarme, o perlomeno di attenzione. In primo luogo l’asimmetria, il colore e le dimensioni. Quindi è consigliabile tenerlo sotto controllo in quanto non è infrequente confonderlo con la sua “controparte maligna” che, nel tempo, tende ad espandersi modificando notevolmente il proprio aspetto. Allo stato attuale delle conoscenze l'eccessiva esposizione alla luce solare risulta essere il fattore ambientale più importante nell'insorgenza del melanoma. Anche l'alto numero di nei, fattore importante di rischio geneticamente determinato, è comunque influenzato dall'eccessiva esposizione solare.
“In primo luogo – sottolinea Caleffi – il melanoma è legato a fattori genetici, c’è quindi una predisposizione individuale. I soggetti con pelle chiara e con capelli rossi sono più predisposti. L'azione carcinogenetica delle radiazioni solari è ben documentata soprattutto per i tumori epiteliali nelle popolazioni geneticamente predisposte. Queste popolazioni sono composte in gran parte da persone “melano-compromesse” che presentano capelli rossi, occhi azzurri, efelidi, carnagione chiara e hanno scarsa capacità ad abbronzarsi e suscettibilità alle scottature. Nelle persone di razza nera, il melanoma è rarissimo, perché la pigmentazione fa da barriera agli insulti dei raggi solari, che sono lo stimolo irritativo maggiore. Nei Paesi nordici, è un dato di fatto, sono più frequenti. Poi ci sono fattori fenotipici, cioè il modo e il tipo di vita. I pescatori e i contadini sono più predisposti al melanoma nelle zone più esposte al sole, come il viso, le braccia e le gambe”.
Un altro fattore incisivo, spiega il dermatologo, è per le donne la gravidanza. “Durante il periodo della gravidanza certi nei si possono trasformare, perché c’è un grosso cambiamento ormonale. L’importante è farsi controllare”. Infine, i traumatismi diretti: “In un uomo, ad esempio, un neo su una guancia dove è spesso sottoposto allo sfregamento della lametta da barba, può facilmente degenerare. Sull’incidenza del fumo e dell’inquinamento, invece – precisa Caleffi – non ci sono prove, né in un senso, né nell’altro”.
Il melanoma
Questo tipo di tumore, altamente metastatizzante, ha un’altissima incidenza di mortalità; tuttavia, se individuato nelle prime fasi di sviluppo, può essere completamente guarito. Per questo, il controllo dei nei assume un’importanza fondamentale nella prevenzione del melanoma, così come le nuove tecnologie che ne consentono la diagnosi precoce. La tecnica più semplice di prevenzione del melanoma è l’ispezione della cute, efficace ma di non semplice esecuzione: infatti, per eseguirla correttamente è necessario conoscere con esattezza gli indici di pericolosità dei nei e ricordarne con precisione, di volta in volta, forma, dimensioni e contorni. Il ricorso ad uno specialista diventa quindi indispensabile. “Per un efficace esame morfologico – continua Caleffi – bisogna ricorrere alle tecniche di osservazione di ultima generazione, come la mappatura e la dermoscopia in epiluminescenza, che si effettua grazie alla disponibilità di un sofisticato apparecchio, il dermoscopio elettronico computerizzato. L’uso di questo apparecchio è un’acquisizione molto recente in dermatologia e ha segnato una svolta nella diagnosi precoce del melanoma. Il dermoscopio elettronico computerizzato acquisisce di volta in volta le immagini dei nei e le archivia in formato digitale nella memoria di un computer, individuando così, con assoluta precisione, l’esatta entità degli eventuali cambiamenti. La dermoscopia in epiluminescenza, che consiste nell’osservazione dei nei mediante una lente ricoperta da un film oleoso e posta a contatto con il neo stesso, permette di vedere gli strati profondi dell’epidermide, valutando così gli indici di pericolosità del neo: il reticolo del pigmento, la presenza di globuli pigmentali e di pseudopodi come crescita radiale del neo, le zone di regressione ecc. Memorizzando questi parametri, il computer assegna loro un punteggio che consente di cogliere il rischio effettivo di melanoma e di decidere quindi se asportare o meno il neo. In primo luogo, però, è fondamentale l’esperienza del clinico”. Le percentuali di sopravvivenza in caso di melanoma vengono classificate secondo 5 livelli: al primo livello, melanoma molto superficiale, si ha una percentuale di sopravvivenza del 100%; al secondo, una volta asportato, si procede allo studio dei linfonodi (linfonodo sentinella); al terzo si pratica un’asportazione generosa, si studiano e a volte si asportano i linfonodi; al quarto è ipotizzabile una lesione dei linfonodi e bisogna procedere a un follow up; al quinto livello, la prognosi è spesso di morte, la guarigione è difficile. “Ma oggi – sottolinea Caleffi – le prognosi sono molto migliorate. Il melanoma è fra i tumori cutanei più diffusi, ed è in aumento, ma le persone si fanno controllare di più. Questo significa che lo si riesce a riconoscere più precocemente. La diagnosi precoce aiuta e anche la chirurgia è migliorata. Nei centri di dermatologia in 24 ore oggi si può fare tutto, dalla prima diagnosi all’asportazione”.

Campagna di educazione sanitaria
Prevenzione primaria. Il rischio di melanoma è particolarmente alto se l'eccessiva esposizione avviene in età giovanile: una corretta prevenzione primaria deve essere impostata fin dalla nascita. I messaggi devono essere improntati al buon senso e devono essere indirizzati a sostituire il concetto di esposizione solare fine a sé stessa e dell'abbronzatura a tutti i costi, con il piacere di stare all'aria aperta e il principio di evitare i danni del sole. Più incisivo e mirato deve essere il messaggio indirizzato a persone predisposte alle quali, pur non dovendo generare eccessiva ansia, deve indicare i reali rischi connessi con l'esposizione solare: dalle scottature all'invecchiamento cutaneo e all'insorgenza di tumori della pelle. Possono essere consigliate creme solari ad alta protezione che per essere efficaci devono essere applicate più volte nella giornata, essere resistenti all'acqua e alla traspirazione e contenere filtri per raggi UVA e UVB. Le creme con soli filtri UVB riducendo le scottature favoriscono infatti le esposizioni prolungate che aumentano il rischio di tumori. Data l'incertezza sulla reale efficacia nel prevenire i tumori delle creme con filtri solari è necessario insistere sulla fotoprotezione da attuare con indumenti, cappelli con visiera, camicie, magliette, occhiali ed evitando di stare al sole nelle ore centrali della giornata. Al fine di ridurre il rischio più importante dei tumori cutanei e cioè le scottature in età infantile, i messaggi devono essere rivolti ai genitori, medici scolastici, insegnanti delle scuole elementari, operatori dell'area sportiva. Deve essere coinvolto in particolare il medico di medicina generale che, conoscendo i propri assistiti, è in grado di selezionare le persone a rischio.
Prevenzione secondaria. Nel melanoma il controllo dei risultati delle attività di prevenzione primaria è difficile: essi infatti sono documentabili solo a distanza di almeno 10-15 anni e nelle nostre popolazioni le campagne di educazione rivolte alla fotoprotezione sono state intraprese solo negli ultimi anni (l'esposizione alla luce solare è ritenuta il fattore esogeno più importante anche se non l'unico nella genesi del melanoma). Il documentato miglioramento della prognosi, la continua riduzione dell'incremento della mortalità da melanoma sono fenomeni da riferire solo all'attività di prevenzione secondaria. In effetti è stato possibile dimostrare i risultati favorevoli di tali attività valutando (quasi in tempo reale) le variazioni in percentuale dei casi di melanoma a prognosi sfavorevole misurando lo spessore delle neoplasie, a tutt'oggi il parametro prognostico più accurato. Anche la riduzione della mortalità può essere evidenziata in un lasso di tempo limitato (4-5 anni). Lo screening di massa rappresenta il miglior intervento di prevenzione secondaria dei tumori. Lo screening di massa del melanoma non è attualmente proponibile per gli alti costi riferibili alla necessità da parte di specialisti dermatologi, esperti nell’esaminare l'intero ambito cutaneo di tutte le persone al di sopra dei 16-18 anni. Più proponibile è uno screening selettivo diretto a persone a rischio con familiarità per melanoma, cute pallida che non si abbronza e si scotta al sole, alto numero di nevi comuni o presenza di più nevi atipici, e in particolare ai portatori di lesioni pigmentate che si modificano o presentano aspetti di asimmetria, bordi dentati, colorito molto scuro o policromia, dimensioni superiori a 6 mm. È evidente che lo screening selettivo deve essere preceduto da una opportuna campagna sanitaria indirizzata a sensibilizzare la popolazione sugli aspetti sopra descritti che portino a sospettare le lesioni pigmentarie potenzialmente pericolose.

Abecedario del melanoma
A come Asimmetria della lesione: tutti i nevi comuni sono rotondi e simmetrici, mentre la maggior parte dei melanomi sono asimmetrici.
B come Bordi irregolari, a “carta geografica”: i margini del melanoma sono irregolari, frastagliati, mentre i comuni nevi sono uniformi.
C come Colore: marron scuro, nero o policromo, il colore del melanoma può variare dal nero al marrone al biancastro e con tonalità anche rossastre. I nevi comuni di solito hanno un colore unico ed uniforme.
D come Dimensione: diametro superiore ai 6 mm.
E come Evoluzione in: dimensione (raddoppia in 3-6 mesi); forma (diventa più chiaro o più scuro); superficie (si eleva, assume aspetto rugoso con aumento della quadrettatura cutanea).

Fattori di rischio per i tumori della pelle
Endogeni: pigmentazione. La relazione tra rischio di melanoma cutaneo e alcune caratteristiche fenotipiche delle popolazioni e degli individui è nota da tempo. Una recente analisi globale dei dati ottenuti da 10 studi caso-controllo sull'argomento, per un totale di oltre 3.000 casi di melanoma e quasi 4.000 controlli sani, offre la più precisa quantificazione dei rischi relativi per le principali caratteristiche di pigmentazione. In confronto a individui con capelli neri o castano scuro, quelli con capelli castano chiaro, biondi, o rossi presentano rischi relativi del 50-100% più elevati, una carnagione chiara è associata a un rischio circa doppio. I rischi relativi non variano sostanzialmente in relazione al tipo istologico del melanoma (diffusione superficiale, nodulare, o lentigo maligna). La presenza di numerose macchie solari comporta invece aumenti di circa due volte del rischio di melanoma superficiale e nodulare e di cinque volte per la lentigo maligna. Tale aumento di rischio sembra largamente indipendente da pigmentazione e numero di nei. L'associazione diretta tra densità di macchie solari e melanoma tende ad essere più forte nei giovani che negli anziani.
Nei: a parte l'età e la razza, il numero di nei è il più importante fattore di rischio conosciuto per l'insorgenza del melanoma cutaneo. Numerosi studi epidemiologici hanno evidenziato un rapido aumento del rischio di melanoma cutaneo con il crescere del numero di nei. In un recente studio condotto su oltre 700 pazienti con melanoma e 1.000 individui sani (13) il rischio di melanoma cutaneo è apparso fortemente legato al numero sia di nei piccoli (<5 mm) che di nei superiori a 5 mm ma non displastici, e non a quello di nei congeniti. La presenza di un neo clinicamente atipico comporta un rischio relativo di oltre il doppio, mentre 10 o più di essi sembrano conferire un rischio 12 volte più elevato, dopo aggiustamento per caratteristiche fenotipiche e presenza di macchie solari e nei non displastici.
Esogeni: esposizione al sole. L'esposizione al sole è considerata la principale causa del melanoma cutaneo. Ne sono prova la distribuzione del melanoma a livello mondiale, gli andamenti globali e per sede anatomica nel tempo nonché la recente dimostrazione, in melanomi, di lesioni del DNA specificamente indotte da radiazioni ultraviolette. Tuttavia, la relazione tra sole e melanoma è assai complessa. Gli studi epidemiologici sull'argomento soffrono, inoltre, della difficoltà di valutare il tipo e la quantità di esposizione al sole nell'arco dell'intera vita e di distinguere l'effetto del sole di per sé da quello della reazione di ciascun individuo al sole (es. fototipo e tendenza a sviluppare nevi). Anche per la relazione tra esposizione al sole e melanoma è stata recentemente condotta un'analisi globale dei risultati ottenuti in 29 studi caso-controllo, per un totale di quasi 7.000 casi di melanoma. Globalmente è stata evidenziata un'associazione positiva con l'esposizione intermittente al sole (con un aumento del 70% per la categoria massima di esposizione ricreazionale) e un'associazione negativa con l'esposizione al sole di tipo occupazionale. I rischi relativi derivanti da un'anamnesi positiva per ustioni solari sono significativi sia per quelle verificatesi nell'infanzia, che nell'adolescenza o a qualsiasi età. Dunque, la maggioranza dei dati finora raccolti indica che il melanoma è specificatamente correlato con un'esposizione al sole intermittente, di cui le ustioni solari rappresentano plausibilmente un buon indicatore. Diversi dati suggeriscono che il sole è importante per l'induzione e, forse, per la trasformazione dei nevi.
Fotoprotezione: è dimostrato che l'esposizione alla radiazione UV solare può provocare danni alla pelle (fotoinvecchiamento e tumori cutanei) e agli occhi (fotocheratocongiuntiviti, cataratta ecc.). Per contro, essa produce almeno un beneficio: la produzione endogena di vitamina D3. La radiazione UV presente al suolo è composta per circa il 95% di UV-A e per il 5% circa di UV-B. L'intensità della radiazione UV varia con la stagione, la latitudine, l'altitudine e l'ora del giorno. Alle nostre latitudini, il 60% circa delle radiazioni UV è presente nelle quattro ore centrali rispetto a mezzogiorno (o 13 con l'ora legale). Esistono due componenti della radiazione UV, una diretta e l'altra diffusa, responsabile ad esempio dell'abbronzatura sotto l'ombrellone. Foschia e nubi diminuiscono la radiazione infrarossa visibile, ma non la radiazione UV, che è “fredda”.
Delle tre regioni spettrali della radiazione UV (A, B, e C), la radiazione UV-A è 100-1.000 volte meno efficace di quella UV-B ad indurre effetti a breve termine (es. eritema). Viceversa, quella UV-A risulta, per la sua maggior penetrazione, più attiva di quella UV-B nell'indurre il fotoinvecchiamento della pelle. Anche la radiazione UV-A (es. lettini e lampade abbronzanti), con o senza fotosensibilizzanti (es. psoraleni), è associata ad un aumento del rischio di melanoma. L'esposizione, o dose radiante, accumulata da un individuo nella vita dipende in larga misura dalla durata dell'esposizione al sole, dal periodo prescelto per esporsi, e dall'uso di indumenti coprenti e creme solari. L'influenza delle creme solari con filtri anti-UV-B e anti UV-A sulla probabilità di sviluppare un melanoma non è ancora ben definita. Mentre soprattutto le creme ad alto fattore di protezione diminuiscono il rischio di cheratosi solari, sette studi caso-controllo sull'argomento, per un totale di più di 2.500 casi e quasi 4.000 controlli, suggeriscono globalmente un'assenza di relazione tra uso di creme solari e rischio di melanoma. Esistono, però, grandi variazioni da studio a studio. Uno studio prospettico europeo su 631 bambini tra 6 e 7 anni d'età suggerisce che indossare indumenti coprenti è efficace a diminuire lo sviluppo di nevi del tronco, mentre l'uso di creme solari di qualunque fattore di protezione è associato ad un maggior numero di nevi. Poiché un alto numero di nevi è un forte predittore del rischio di melanoma, se ne deduce che i filtri solari possono esercitare un effetto sfavorevole sull'insorgenza di tale neoplasia, facilitando l'esposizione intermittente al sole in persone di pelle chiara senza il rischio di ustioni solari. In conclusione, nonostante resti molto difficile distinguere l'importanza dell'uso di filtri solari da quello di altri fattori predisponenti al melanoma (es. fototipo, esposizioni solari intense, ecc.), non esiste, in questo momento, alcuna certezza che le creme solari possano costituire precauzioni di efficacia confrontabile con quella delle precauzioni tradizionali (cioè, evitare il sole nelle ore centrali della giornata e indossare cappelli ed indumenti protettivi). Pertanto, l'uso delle creme antisolari deve far parte di una strategia complessiva che tenga conto dell'uso di indumenti adeguati e dell'importanza di evitare esposizioni nelle ore centrali della giornata, soprattutto per le categorie a rischio. Infine, l'assottigliamento dello strato di ozono stratosferico ha suscitato di recente notevole attenzione per le possibili conseguenze di questo fenomeno sul rischio di tumori cutanei. Nonostante il problema sia rilevante per il suo impatto sul clima e su vari ecosistemi, la modesta riduzione dello strato di ozono, registrata in limitati periodi dell'anno alle nostre latitudini, è trascurabile nei confronti del rischio di melanoma. L'eccessiva sottolineatura degli effetti sanitari associati alle variazioni dell'ozono rispetto al melanoma costituisce, attualmente, un potenziale elemento di confusione e, perciò, poco utile dal punto di vista preventivo (es. nei centri urbani concentrazioni di ozono nell'aria superiori ai limiti stabiliti causano allarme).

Indirizzi utili
Istituto di dermatologia medico scientifica
Ospedale Maggiore
via Gramsci 11 Parma
tel. 0521/290353 290354 Fax: 0521/982992

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