Un ambulatorio per il fegato

Maela Officio, N. 2 febbraio 2002

Il fegato, essendo al centro del metabolismo ed essendo deputato a “disintossicare” l'organismo, è uno degli organi più frequentemente danneggiati del corpo. L’infiammazione e la necrosi (morte) delle cellule può essere causata da infezioni (soprattutto virali), da cause tossiche (compresi farmaci e alcol) e da reazioni autoimmunitarie. Uno dei punti portanti del programma di cura, condotto presso l’ambulatorio di Epatologia della Fondazione Maugeri di Pavia dal responsabile dott. Guido Poggi, che fa parte della Divisione di Medicina Generale diretta dal prof. Pietro Fratino, riguarda gli epatocarcinomi (tumore maligno del fegato) e le lesioni secondarie isolate del fegato, trattabili e non diffuse. Tale programma consiste nel contrastare l'evoluzione delle malattie epatiche e nel ridurne le complicanze, in particolare nei casi di cirrosi e neoplasia. Quest’ultima compare nella grande maggioranza dei soggetti con cirrosi epatica da virus B e C dell'epatite, e può essere considerata la più importante sia per la prevalenza (circa 20-30% dei malati di cirrosi), che per la mortalità (in Italia circa 5 mila all'anno).
Le infezioni virali relative al fegato provocano la cirrosi nella fase di evoluzione finale delle lesioni epatiche, dopo un periodo asintomatico di circa 20-30 anni. A questo punto può verificarsi in modo altrettanto insidioso l'insorgenza della neoplasia, essendo la relazione tra cirrosi virale ed epatocarcinoma ormai sicuramente stabilita, anche dal punto di vista sperimentale. È necessario quindi un controllo attento dei soggetti con cirrosi virale, nei quali è opportuno condurre esami clinici, ecografici e di laboratorio ogni 4-6 mesi, dato che solo una diagnosi precoce può consentire di attuare con successo una terapia efficace.
L’ambulatorio di Epatologia dell’ospedale pavese è nato con l’intento di gestire il paziente epatopatico in tutte le fasi della sua malattia: dalla diagnosi iniziale alla stadiazione, alla terapia farmacologica, alla diagnosi precoce delle complicanze della cirrosi e al loro trattamento. Anche in epatologia, infatti, si possono applicare soluzioni diagnostiche precoci e, sotto certi aspetti, di prevenzione: lesioni nodulari, partite croniche aggressive, cirrosi epatiche che evolvono verso l’epatocarcinoma. L’iter diagnostico e terapeutico del paziente è facilitato qui dalla disponibilità di posti di degenza presso il Day Hospital e il reparto di Medicina Generale al quale l’ambulatorio è annesso. Molto spesso, però, la mancanza di strutture idonee, dove possano operare i vari specialisti dalla cui cooperazione dipende in gran parte il buon esito dell'iter terapeutico, va ad aggravare la già delicata situazione del paziente. Viene così ribadita la necessità di ospedali multidisciplinari dove avviare una gestione globale dei suoi bisogni, secondo un principio d’integrazione e non di settorializzazione delle strutture. L’attività ambulatoriale, in questo senso, risponde alle esigenze in quanto è interdisciplinare. Sono coinvolte infatti più persone: dai radiologi, agli oncologi, agli inservienti, in modo tale da fare scelte il più possibile mirate e approppriate per quel tipo di patologia. Gli ambulatori, pur avendo un’autonomia evolutiva, sono inseriti nella divisione di medicina in modo tale che il paziente trova tutti i servizi che gli occorrono (ambulatoriali, day hospital, ricovero).
Le tecniche ablative locali
Nel caso di pazienti che non si possono sottoporre a un intervento resettivo o di trapianto, si applicano oggi le terapie ablative locali, ossia le tecniche che consentono di distruggere il tumore in loco. Tra le tecniche mininvasive a disposizione per il trattamento delle lesioni neoplastiche primitive, gli epatocarcinomi in particolare, e secondarie del fegato, la termoablazione con radiofrequenze è quella più utilizzata. Questa procedura viene effettuata in sala operatoria con una breve anestesia generale (della durata mediamente di 30 minuti) e consiste nell’introduzione, sotto guida ecografica, di un ago elettrodo che attraversa la cute e raggiunge il centro della lesione epatica. L’ago utilizzato è definito ago freddo, perchè al suo interno circola una soluzione salina a 4 °C che ha la funzione di raffreddare la punta, e a seconda dei casi può essere singolo, per lesioni di dimensioni inferiori a 3 cm, o a tre punte (ago cluster) per lesioni inferiori a 5 cm. L’ago è inoltre connesso a un generatore di onde elettromagnetiche (onde a radiofrequenza) che vengono convogliate al tessuto malato.
La laparoscopia
Dall’interazione tra le onde elettromagnetiche e il tessuto neoplastico si genera calore (fino a 100 °C) che provoca la completa distruzione del tessuto neoplastico lasciando intatto il restante tessuto epatico sano. Nei casi di lesioni particolarmente grosse o localizzate in sedi difficilmente raggiungibili, la stessa procedura viene effettuata in laparoscopia, cioè servendosi della guida fornita da una piccola sonda introdotta all’interno dell’addome che consente di meglio localizzare la lesione epatica e nel contempo di ridurre l’afflusso di sangue al fegato allo scopo di potenziare l’effetto termolesivo. Tale metodica consente, rispetto per esempio all'alcolizzazione, una necrosi più ampia e tutto può essere eseguito in una sola seduta. L’attività interventistica è coordinata dall’ambulatorio di Epatologia ed effettuata con la collaborazione delle Divisioni di Radiologia (Dr Gatti) e di Chirurgia Generale (prof. Catona e Dr.ssa Ruggero).
Di fronte alle complicanze
Ma le attività dell’ambulatorio non finiscono qui. Sempre nell’ambito della medicina, ci si occupa delle asciti refrattarie, ossia dell’accumulo di liquido nell’addome. Esse sono definite refrattarie proprio perché non rispondono al trattamento: sono infatti una complicanza della cirrosi o di altre patologie, sono di difficile gestione e possono diventare intrattabili dal punto di vista farmacologico, tanto da essere mortali per le ulteriori complicanze che comportano. La novità che riguarda l’ambulatorio consiste nel trattamento con un’altra tecnica, la tecnica invasiva, un progetto che si sta implementando con l’aiuto del dott. Poggi.
La tecnica invasiva
Il concetto è vecchio, ma la tecnologia è nuova. Il trattamento consiste nel posizionare un lungo catetere, dotato di apposito sistema valvolare, che viene completamente tunnellizzato sottocute, con un'estremità posta nell'addome da dove viene aspirato il liquido ascitico e l'altra estremità posta in una vena del torace (vena succlavia) o del collo (vena giugulare) dove il liquido ascitico rientra nel circolo venoso.
Questa procedura consente la continua aspirazione del liquido ascitico dall'addome che viene restituito alla circolazione sanguigna con risparmio di proteine e netta riduzione del rischio infettivo rispetto alle ripetute paracentesi. La procedura viene effettuata in anestesia locale e richiede circa 4-5 minuti; può essere effettuata anche in regime di Day Hospital.

La clinica Maugeri a Pavia
Sorta nel 1965 come “Clinica del lavoro” per volere del prof. Salvatore Maugeri, al cui nome è ora intitolato l’Istituto pavese di ricovero e cura, in oltre 35 anni di attività ha conosciuto un enorme sviluppo, affermandosi come uno dei centri di eccellenza in Italia, soprattutto in campo oncologico e cardiologico.
E proprio in campo oncologico la Maugeri è impegnata, fra le altre cose, in un vasto programma di prevenzione del tumore della mammella.

Le malattie epatiche
Le patologie più diffuse a danno del fegato sono l’epatite, la cirrosi e il tumore (epatocarcinoma).
Epatite. I virus che causano l'epatite sono di varia natura e danno origine a forme virali diverse. A seconda della tipologia si avrà l’epatite A, B, C, D, E, delle quali la più diffusa è il tipo B. I principali fattori di rischio sono comuni in genere a tutte le forme di epatite e dipendono da molte variabili, quali l'età del soggetto, il sesso, il ceto socio-economico (che determinano una maggiore attenzione alle norme igienico-sanitarie) e l'area geografica di provenienza. Essi dipendono anche dall’uso di siringhe infette nell’assunzione di droghe per via endovenosa (eroina ecc.), da rapporti sessuali occasionali con partners diversi, da interventi chirurgici e altre pratiche come i buchi alle orecchie, i tatuaggi, i piercing, l’elettrocoagulazione effettuati con strumenti contaminati e, infine, dalle trasfusioni di sangue o di emoderivati.
Cirrosi epatica. L'inizio della cirrosi passa solitamente inosservato perché presenta pochi sintomi immediati. La cirrosi è il risultato di danni continui e di lunga durata al fegato, caratterizzata dalla distruzione di una parte delle cellule, con conseguente sviluppo di un tessuto fibroso simile a quello delle cicatrici, e dalla comparsa di noduli irregolari. Le cause più comuni della cirrosi epatica sono il consumo eccessivo di alcool o una epatite virale cronica (epatite B o C), mentre alcune forme sono dovute a malattie genetiche.
I dati relativi alla cirrosi epatica indicano che la mortalità sta poco a poco diminuendo, del 5% l'anno per gli uomini e del 3% per le donne. Tuttavia, nella fascia d'età tra 25 e 45 anni, rimane la prima causa di morte per patologia cronica degenerativa, dopo l'infarto e prima dell'ictus cerebrale. Non abbiamo ancora a disposizione una cura che possa determinare la guarigione della cirrosi epatica; esistono però numerose possibilità di trattamento delle complicanze derivanti dalla malattia. Tra queste complicanze ci sono la formazione di ascite, ossia la formazione di liquido nell’addome, e il tumore maligno del fegato.
Epatocarcinoma. Si tratta del tumore maligno del fegato. In deciso aumento è la proporzione dei tumori accertati come primitivi sul totale dei tumori epatici, raggiungendo il 65%. E' importante sottolineare come, in Italia, circa l'80-90% dei casi di epatocarcinoma siano associati alla presenza di cirrosi epatica, che rappresenta dunque uno dei principali fattori di rischio per il suo sviluppo. Inoltre, è stato rilevato come i pazienti cirrotici con epatite C presentino un rischio maggiore di contrarre un tumore epatico, rispetto a quelli cirrotici con epatite B.

Indirizzi utili
Fondazione Maugeri
Ambulatorio di epatologia
0382/592938
divisione di medicina generale
0382/592709

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