Oncologia, una ricerca continua

Rossella Canadè, N. 3 marzo 2002

Molto si sa del cancro e delle sue infinite declinazioni; è noto che alcuni stili di vita possono diminuire significativamente il rischio di sviluppare un tumore, mentre certi ambienti di lavoro e certe cattive abitudini possono incrementare questo rischio; al di fuori delle ipotesi però un tumore può crescere ugualmente e non si sa perché: questa è ancora la realtà.
Recentemente, il professor Andrea Decensi, dell'Istituto Europeo di Oncologia (IEO), ha fatto il punto sulle ultimissime strategie nella lotta contro i tumori nel corso di un incontro svoltosi a Milano. In molti casi oggi si guarisce, in molti altri è e sarà sempre più possibile convivere con il tumore.
L'attenzione dei ricercatori è principalmente focalizzata sui “big killers” del millennio trascorso, cioè su quei tipi di tumore che, per gravità e diffusione, rientrano ancora tra le principali cause di morte. I carcinomi della mammella, del polmone, della prostata e del colon-retto ora cominciano a fare un po’ meno paura: le cure farmacologiche e chirurgiche sono più efficaci e, talvolta, un pò meno traumatiche rispetto al passato, ma non basta. La diagnostica strumentale consente di vedere il tumore una volta che ha raggiunto dimensioni sufficienti, ma dietro l'esito di un esame c'è la nascita e la crescita lenta e silenziosa del cancro, la cancerogenesi. Si tratta di un processo che dura molti anni durnate il quale una cellula impazzisce, comincia a moltiplicarsi, nessuno dei sistemi di controllo dell'organismo riesce a fermarla; il paziente è già malato ma non può saperlo perché non avverte alcun sintomo. Debellare i tumori significa scoprire le chiavi che fanno scattare la cancerogenesi, oppure riuscire a interromperla in maniera definitiva, quando ancora il tumore non è visibile.
“I dati sono due – spiega il professor Stefano Cascino, primario di oncologia all’ospedale di Parma e docente universitario – la mortalità sta diminuendo, mentre aumenta l’incidenza. Questo è dovuto alle diagnosi, sempre più precoci, e all’efficacia delle terapie post-chirurgiche. Negli Stati Uniti tra il 1992 e il 1993 la mortalità è diminuita dell’1% annuo, e questa onda sta arrivando anche in Europa”. Le diagnosi precoci hanno una fondamentale importanza nei tumori della mammella e della cervice uterina, che sono considerati tra i big killers. “Il problema è come estendere i controlli e a quali fasce di età. Ora viene considerata a rischio la fascia tra i 50 e i 60 anni, ad esempio. Il nodo – sottolinea Cascino – è capire quali sono davvero le persone a rischio, è qui che deve andare la ricerca”. Perché ogni tipo di tumore ha una diversa filosofia di prevenzione. “In questo, e sto ancora parlando dei tumori alla mammella, che sono l’esempio più importante, ci aiuta la genetica. L’ereditarietà incide per il 10-15%: ci sono due geni, il Brca1 e Brca2, che oggi siamo in grado di trovare. La familiarità incide per il 20%, ma qui non conosciamo ancora i geni”. Il cancro è una malattia genetica, questa la certezza, spiega Cascino. “La causa prima è dentro le nostre cellule. O quei geni ci sono di base, o vengono danneggiati nel corso della vita”. Come nel caso del tumore al polmone, altro big killer. “Qui siamo certi che dipenda dal fumo. È il più semplice per la prevenzione, ma dovrebbero smettere di fumare tutti. Il tumore al colon è ancora un problema però sappiamo che la ricerca di sangue occulto nelle feci è un ottimo screening, che può ridurre la mortalità. Ottima la colonscopia, ma è un esame non applicabile su larga scala. Il tumore della cervice uterina non è più un problema e oggi grazie al pap test è quasi scomparso. Il tumore alla prostata, per l’uomo, è quello con il più alto indice di mortalità”.
La farmacoprevenzione è un'area dell'oncologia in rapido sviluppo che si propone la prevenzione dell'insorgenza del cancro mediante agenti naturali o sintetici. Questo approccio farmacologico si basa sull'identificazione di individui sani che però hanno un’alta probabilità di sviluppare il cancro (soggetti a rischio), e nei quali un agente preventivo potrebbe effettivamente inibire l'insorgenza della malattia. Modelli di valutazione, che attraverso lo studio di diversi fattori di rischio sono in grado di definire in termine quantitativo e qualitativo il rischio individuale di cancro, hanno contribuito enormemente a evidenziare nella popolazione i soggetti a rischio. Ad esempio, la valutazione del rischio di cancro al seno si basa su fattori genetici, riproduttivi e clinici. Il modello più usato di valutazione di rischio di cancro al seno, conosciuto come modello di Gail, studia sei fattori di rischio: età alla prima visita, età alla prima mestruazione, età al primo parto, numero di parenti di primo grado (madre, sorella, o figlia) con cancro al seno, numero di precedenti biopsie al seno, precedente diagnosi di iperplasia atipica, o carcinoma lobulare in situ.
Nozioni correnti suggeriscono che, una volta definita la popolazione a rischio, l’adozione di strategie preventive può ridurre effettivamente il rischio dei tumori più diffusi come il carcinoma mammario, il colorettale, il polmonare, quello della prostata, dell'ovaio, e della vescica. “Ad esempio il Cox 2 per il colon riduce il rischio” dice Cascino. Senza dimenticare che i farmaci preventivi, pur non avendo gli effetti devastanti dei chemioterapici, andrebbero assunti per molti anni; in quest’ottica diventa quindi fondamentale poter stabilire un preciso rapporto tra rischio (di tumore e di effetti collaterali) e beneficio per il singolo paziente. “Sta cambiando la filosofia: dai controlli a tappeto stiamo passando all’obiettivo di migliorare l’identificazione della biologia del tumore”.
Le ricerche più promettenti mirano oggi allora a identificare i punti deboli del processo cancerogeno quali molecole, enzimi, messaggeri che è possibile colpire per compromettere la progressione del tumore. Senza dimenticare i marcatori come le molecole preziose, ancora tutte da scoprire, che segnalano con grande anticipo la nascita del carcinoma (uno per tutti, il PSA per la prostata) consentendo di intervenire subito. Il marcatore svolge il ruolo del sintomo: dà l’allarme rivelando che la cancerogenesi è già in corso, quando ancora il tumore non si è manifestato, e quando il “sintomo” regredisce significa che la terapia utilizzata ha avuto l’effetto sperato. “I marker però non possono essere usati per lo screening”, spiega Cascino.
Questo il futuro prossimo, ma accade anche che il passato venga in aiuto, quando si scopre che farmaci in uso da anni, per altre patologie, inibiscono la crescita di certi tumori. Si percorre così il cammino inverso, dall’effetto alla causa, e il meccanismo d’azione del farmaco ci rivela i meccanismi della carcinogenesi.

• Tumore della mammella
  • Fattori di rischio
    età
    precedente carcinoma mammario
    neoplasia lobulare in situ (LCIS)
    storia familiare
    mutazione genetica (BRCA1, BRCA2)
    menarca (prima mestruazione) prima dei 12 anni
    prima gravidanza tardiva (dopo i 30-35 anni)
    numero di biopsie al seno
    iperplasia atipica rivelata dalla biopsia
    elevato indice di massa corporea (BMI, cioè sovrappeso e obesità)
    uso di contraccettivi orali
    terapia ormonale sostitutiva (post menopausa)
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    gli anticoncezionali, le terapie sostitutive e il BMI incrementano il rischio di carcinoma in quanto interferiscono con il metabolismo degli estrogeni; intuibile per i farmaci, forse meno per il peso ma basta sapere che il tessuto adiposo (il grasso) produce estrogeni e il mistero è risolto. Quindi le donne in sovrappeso, dopo la menopausa, avranno una quantità maggiore di estrogeni circolanti rispetto alle loro coetanee.
  • Marker biologici
    lesioni precancerose (LCIS, AH)
    atipia citologica
    IGF 1 (Insulin-like Growth Factor 1) circolante
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    l’atipia citologica si riscontra con il lavaggio dei dotti galattofori: introducendo e poi aspirando acqua nei dotti si prelevano anche alcune cellule. L'esame citologico delle cellule prelevate consente poi di verificare se sono normali o atipiche; in quest’ultimo caso è probabile che l'anomalia sia un indice d'inizio della cancerogenesi. Si tratta di un esame nuovo, ancora in fase di studio, che sta dando buoni risultati; è meno invasivo e doloroso della biopsia e dell'ago aspirato. L’IGF 1 è un fattore di crescita simile all'insulina: quando i suoi livelli sono molto elevati, nelle donne prima di 50 anni, il rischio di tumore è quadruplicato. Questi marker, e altri che si stanno cercando, sono molto utili nelle donne giovani, quando la mammografia non dà esiti soddisfacenti a causa dell'elevata densità del tessuto mammario.
• Carcinoma del colon-retto
  • Fattori di rischio
    genetici: all'origine della poliposi adenomatosa familiare
    età
    obesità
    fumo, abuso di alcool
    dieta eccessivamente ricca di grassi di origine animale e proteine, povera di fibre e micronutrienti
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    i polipi sono piccole escrescenze benigne, circoscritte, che nel tempo vanno incontro a ulteriore proliferazione e degenerazione maligna. Fortunatamente questi adenomi sono rilevabili tramite esplorazione rettale, sigmoidoscopia, esame del sangue occulto nelle feci, e rimovibili chirurgicamente. Dopo l'intervento non sono necessarie altre terapie ma il paziente dovrà effettuare controlli periodici perché i polipi potrebbero riformarsi.
  • Marker biologici
    polipo adenomatoso
• Tumore della prostata
  • Fattori di rischio
    età avanzata
    familiarità
    fumo
  • Marker biologici
    antigene prostatico specifico (PSA)
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    l’antigene prostatico specifico (PSA), misurabile nel sangue dei pazienti, è un ottimo campanello d’allarme della cancerogenesi: la sua concentrazione normale è inferiore o uguale a 3 ng/ml, quando si superano questi valori è molto probabile che ci sia una ipertrofia della prostata. Per stabilire con certezza se la neoplasia è benigna o maligna bisogna però ricorrere a esami più approfonditi, come l'ecografia rettale e la biopsia.
• Tumore del polmone
  • Fattori di rischio
    allo studio la mutazione del gene Fhit: sembra che i soggetti portatori di questa modificazione genetica abbiano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma polmonare
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    ancora in fase di verifica anche la Tac spirale: una variante della tomografia assiale computerizzata che, però, espone a basse dosi di radiazioni, viene eseguita con apparecchiature leggere e in tempi ridotti. Per ora questo metodo sembra mostrare un'ottima sensibilità diagnostica: se i dati saranno confermati potrebbe presto diventare una metodica di screening precoce, come la mammografia per il tumore al seno.
  • Marker biologici
    non esistono ancora marker biologici capaci di rilevare la cancerogenesi in atto; unico mezzo di diagnosi è la radiografia del torace

Indirizzi utili
Fondazione Maugeri (Pavia)
Tel centralino 0382/5921
prof. Catona 0382/592298
segreteria 0382/592292
Prof. stefano Cascino
reparto di oncologia
Dipartimento Medicina 2
Ospedale di Parma
Via Gramsci 14
Tel 0521/991316 Fax 0521/991545

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